Akutna trovanja lekovima s analitikom -praktična nastava-

1. Akutna trovanja lekovima s analitikom -praktična nastava- Aleksandra Buha školska 2012/13

2. Antibiotici

3. ANTIBIOTICI • hemijski različita grupa lekova sličnih farmakoloških osobina • široka upotreba za lečenje različitih bakterijskih infekcija • ozbiljna trovanja su jako retka

4. AMINOGLIKOZIDI antibiotici izuzetno složene hemijske strukture često se upotrebljavaju kao antibiotici prve linije u terapiji ozbiljnih Gram-negativnih i izvesnih stafilokoknih i enterokoknih infekcija ototoksični i nefrotoksični potencijal ovih antibiotika uslovljava njihovo precizno doziranje i monitoring terapije

5. Gentamicin 1963. gentamicin izolovan iz Micromonosporaprekretnica u tretmanuinfekcija prouzrokovanih gramnegativnim bacilima baktericidni antibiotik širokog spektra delovanja (deluje na većinu aerobnih bakterija a naročito je efikasan kod infekcija izazvanih Gram negativnimbakterijama)

6. INDIKACIJE: septikemija, teške, komplikovane irecidivirajućeinfekcije; sam, a mnogo češće u kombinaciji sa antibakterijskim lekovimarazličitog mehanizma delovanja kod oboljenja ili stanja pri kojima je otpornostorganizma smanjena. Lekizboraza započinjanje lečenja infekcija čiji uzročnik nije poznat, kao i mešanihinfekcija.

7. Gentamicin se brzo resorbuje i dostiže maksimalne koncentracije u krvi posle 30 do 60 minuta. Vreme delovanja mu je 6 do 12 sati. Oko 90% unete doze gentamicina izluči se nepromenjeno glomerularnom filtracijom kroz bubreg.

8. Prikaz slučaja Prethodno zdrava 14-mesečna devojčica dobila je visoku temperaturu Oko 1 sat nakon povišenja telesne temperature javio se generalizovani konvulzivni napad Devojčica je prebačena u obližnju bolnicu i smeštena na odeljenje intezivne nege Po prijemu devojčica je bila umorna, ali svesna

9. Telesna težina 9,3 kg Krvni pritisak 104/68 Puls 120 bpm Telesna temperatura 39,3°C Laboratorijski nalazi: prisustvo neutropenije Lekar je prepisao gentamicin 500mg i.v. (56mg/kg)

10. Doze za gentamicin-novorođenčad: 5 mg/kg/dan (podeljeno u 2 dnevne doze)56 mg/kg>5 mg/kg Ubrzo nakon što je infuzija gentamicina završena lekar je shvatio da je napravio grešku u doziranju i kontaktirao je najbliži Centar za kontrolu trovanja Medicinsko trovanje gentamicinom

11. Terapijske koncentracije gentamicina u krvi: 4-10 mg/l Toksične koncentracije u krvi>12mg/l

12. 2 sata nakon završetka infuzije gentamicina primenjen je hemodijalizni kateter u desnu femoralnu venu; tokom hemodijalize pacijent je sediran primenom midazolama (0,9mg) Laboratorijski nalazi pre početka dijalize: BUN 12 mg/dl (5-18 mg/dl) Kreatinin 1,3 mg/dl(0.6-1.2 mg/dl) Nivo gentamicina 89 mg/l (>12 mg/l) Laboratorijski nalazi nakon 4 h hemodijalize: Nivo gentamicina 3,4 mg/l Hemodijaliza zaustavljena Nivo gentamicina 4 h nakon završetka dijalize: 2,3 mg/l

13. Ototoksičnost: destrukcija (najčešće ireverzibilna) senzornih ćelija vestibularnog (vertigo, ataksija i poremećaj ravnoteže) i kohlearnog aparata (poremećaj sluha, gluvoća); 5-6 puta duže zadržavanje u perilimfi i endolimfi unutrašnjeg uha nego u plazmi; Nefrotoksičnost: gentamicin manje nefrotoksičan aminoglikozidni antibiotik; korelira sa renalnom koncentracijom javlja se usled akumulacije aminoglikozida u ćelijama proksimalnih tubula što izaziva njihovu degeneraciju; Pojava začaranog kruga;

14. Tri meseca nakon trovanja: BUN ostao u referentnim granicama Nivo kreatinina vraćen na normalu Analiza urina: specifična težina urina 1,005 pH 6,5 Odsustvo hematurije i proteinurije Audimetrija: normalan bilateralan sluh na svim frekvencijama

15. Analitika gentamicina • Materijal: krv, urin, želudačni sadržaj • Kvalitativna analiza: • bojene reakcije: Neslerov reagens (100°C): crna boja Ninhidrinski test uz zagrevanje 4 minuta: ljubičasta boja • test trake (imunoesej tehnike)

16. Kvantitativna analiza • Radioimunoesej (RIA) • Mikrobiološki esej • Enzimski imunoesej (EIA) • Fluoroimunoesej • Nefelometrija Prednosti Veoma osetljive metode koje zahtevaju veoma malu količinu uzorka Mane Problem radioaktivnog otpada; potreba za školovanim kadrom

17. HPLC • Omogućava dobru separaciju gentamicina iz biološkog uzorka • Brza, tačna, osetljiva i specifična metoda kvantifikacije • HPLC/elektrohemijski detektor • HPLC/kapilarna elektroforeza • HPLC/MS • HPLC/fluorescentni detektor

18. Deproteinizacija HPLC 0,2 ml plazme uzorka+fosfatni pufer+acetonitril vorteks, centrifuga Uklanjanje acetonitrila Supernatant se prebacuje u epruvetu koja sadrži 2 ml metilen-hlorida Derivatizacija gentamicina vorteks, centrifuga Vodeni sloj prebaciti u drugu epruvetu i tretira sa 2,5 mg denzil-hlorida Inkubacija u mraku 5 min, u vodenom kupatilu na 75°C i zatim hlađenje u ledenoj vodi

19. 5 μl organske faze injektovati u hromatograf Kolona reverznih faza C18 Mobilna faza acetonitril/voda 95/5 Brzina protoka 1 ml/min Retenciono vreme 5,1-5,9 minuta Fluorescentni detektor

20. Antineoplastici

21. Analog folne kiseline Antineoplastik i imunomodulator Tretman raznih neoplazmi, reumatoidnog artritisa i psorijaze Metotreksat

22. Prikaz slučaja • 59-ogodišnja žena koja pati od teškog oblika psorijaze žali se na bolne oralne ulceracije, teškoće u gutanju, kutane lezije i probleme sa bubrezima • Po prijemu pacijent je lošeg opšteg stanja vidljiv je makulopapilarni osip, bule i vezikule na ustima, rukama i nogama.

23. Telesna temperatura: 38°C Puls: 65 bpm KP: 146/65 mm Hg TM: 98,27 kg Rezultati laboratorijski testovi: Pancitopenija Eozinofilija Hemoglobin: 7,9 g/dl (12-15 g/dl) Glukoza: 287 mg/dl (70-99 mg/dl) BUN: 104 mg/dl (5-18 mg/dl) Kreatinin serumski: 2,8 mg/dl (0.6-1.2 mg/dl) Nivo metotreksata nije izmeren po prijemu

24. Istorija bolesti • Diabetes melitus II • hipertenzija • koronarna bolest • psorijaza Lekovi koje je pacijentkinja koristila: furosemid, spirionolakton, amlodipin, karvediol, metotreksat ne postoje dokumentovane klinički značajne interakcije između upotrebljenih lekova

25. sa izuzetkom karvediola terapija svim lekovima je prekinuta suportivna terapija leukovorin (Ca2+ so folne kiseline) 15 mg i.v. na 6 h i.v. cefazolin (obustavljeno kada su se krvne i urinokulture pokazale negativnim na prisustvo bakterija)

26. Na osnovu podataka dobijenih od pacijenta i podataka iz apoteke otkriveno je da je pacijent upotrebljavao metotreksat u dozi od 7,5 mg dnevno umesto 7,5 mg 1Xnedeljno kao što joj je prepisano Preporučena početna nedeljna doza je 7,5 mg. Ova doza se može postepeno povećavati dok se ne postigne optimalan terapijski učinak, ali ne za više od 2,5 do 5 mg nedeljno. Maksimalna nedeljna doza je 30mg i može se davati jednokratno ili podeljena u više doza Pacijentkinja je unela nedeljnu dozu 7,5 mgx7 tj. 52,5 mg>30 mg

27. Zaključak: Pacijent je greškom uzimao nedeljnu dozu kao dnevnu tokom 7 dana usled čega su se razvili mnogobrojni toksični efekti metotreksata. Slučajno trovanje metotreksatom usled nepravilnog doziranja metotreksata

28. Kod pacijentkinje su se javili sledeći toksični efekti metotreksata: pancitopenija, oralne ulceracije, kutane lezije, stomatitis, mukozne erozije u antrumu i duodenumu, akutna renalna insuficijencija Javile su se i bolne erozije psorijaznih plakova

29. Kožne i mukozne lezije, kao i bolovi značajno su se smanjili 5. dan po hospitalizaciji; krvna slika je normalizovana; Nakon 6 dana provedenih u bolnici pacijent je pušten na kućno lečenje uz terapiju 15 mg leukovorina per os svaki dan narednih 7 dana

30. Glavni nedostatak u tretiranju ovog slučaja Ne postoje podaci o nivoima metotreksata u krvi. Podatke imamo tek 72 h od poslednje doze kada je već data prva doza leukovorina. Toksične koncentracije metotreksata > 4,5 μg/ml; nakon 48 h > 0,45μg/ml

31. Per os terapija metotreksatom je široko korišćena terapija psorijaze sa potencijalnim rizikom od razvijanja toksičnih efekata Česti toksični efekti su: makulopapilarni osip, mukozitis, nauzeja, alopecija; Ozbiljni toksični efekti: hepatotoksičnost, nefrotoksičnost; Greške u doziranju jako su česte i doprinose pojavi ozbiljnih toksičnih efekata FDA podaci: 1997.-2001. prijavljeno je 106 slučajeva trovanja u kojima je metotreksat uzročnik ( od toga 56% trovanja javilo se kao posledica grešaka u doziranju-nedeljna doza uzeta je kao dnevna)

32. Mere koje treba preduzeti kako bi se smanjio broj slučajeva slučajnog trovanja metotreksatom usled nepravilnog doziranja • Precizno naznačena indikacija na receptu • Precizno određivanje doza od strane lekara (uz konsultaciju sa farmaceutom) • Pravilno objasniti način upotrebe pacijentu uz jasne pisane instrukcije kojim danima u nedelji pacijent treba da sprovodi terapiju

33. Analitika metotreksata • Žuti do narandžasti kristalni prašak • Praktično nerastvorljiv u vodi, etanolu, hloroformu i etru; jako rastvoran u razblaženom rastvoru alkalija i karbonata • KVALITATIVNA ANALIZA: Mandelinov test: crvena boja Merkuri nitrat: crna boja Neslerov reagens: narandžasta boja

34. Kvantitativna analiza • Fluorescentni polarizacioni imunoesej • Radioimunoesej • Kapilarna elektroforeza • HPLC uz UV ili fluorescentnu detekciju • LC/MS

35. LC/MS kvantitativna analiza • 100 μl uzorka seruma • precipitacija proteina acetonitrilom • filtracija • direktno injektovanje u LC/MS sistem • mobilna faza: voda/acetonitril (75:25) • razdvajanje izvršeno uz pomoć C8 kolone • protok mobilne faze: 0,15 ml/min • interni standard: alfuzosin • linearna zavisnost postoji u oblasti 0,01-25 μg/ml