rTMS et schizophrénie Place thérapeutique de la TMS dans la schizophrénie

1. rTMS et schizophrénie Place thérapeutique de la TMS dans la schizophrénie Pr Pierre VIDAILHET CHU de Strasbourg, INSERM U666

2. Rappel sur la TMS

3. Rappel sur la TMS • La TMS est basée sur les 2 principes de l’électromagnétisme décrits par Ampère et Faraday • Placée en regard du crâne, le champ magnétique induit un champ électrique secondaire • Plusieurs paramètre sont contrôlables : l’intensité (habituellement calculée en fonction du seuil moteur), la surface stimulée (sonde 0 versus 8), le type de stimulation (single pulse, double-pulse, répétitive), et la fréquence de stimulation

5. Rappel sur la TMS • Effet aigu : désorganisation de l’activité corticale physiologique • Effet rémanent ou « after-effect » : modulation de l’excitabilité corticale • Fréquence basses (< 1 Hz) : effet inhibiteur • Fréquences hautes (> 5 Hz) : effet excitateur • Effet direct et effet à distance : ces derniers ayant été montrés par exemple lors d’études d’imagerie cérébrale

6. Rappel sur la TMS • Cette capacité de la TMS à modifier l’activité cérébrale a suscité l’intérêt des psychiatres qui y voyaient la possibilité d’agir sur des régions ou des réseaux suspectés d’être dysfonctionnels dans certaines pathologies • En psychiatrie : • La dépression • La manie • Les TOC • Le PTSD • Le Gilles de la Tourette • La schizophrénie

7. Traitement des hallucinations par la rTMS

8. Traitement des hallucinations par la rTMS • Les hallucinations sont des symptômes fréquents : présentes chez 50 à 70 % des patients schizophrènes, les plus fréquentes étant auditivo-verbales • Elles sont un facteur de stress et un facteur de risque pour un passage à l’acte • 20 à 30 % sont résistantes aux antipsychotiques

9. B. Lennox et al., The Lancet, 1999

10. Traitement des hallucinations par la rTMS • Il existe une activation des aires auditives associatives lors de la survenue d’hallucinations auditivo-verbales • Les hallucinations auditivo-verbales rentrent en compétition avec le traitement de l’information verbale • L’inhibition du fonctionnement des zones associatives du langage pourrait traiter les hallucinations

11. Traitement des hallucinations par la rTMS • R Hoffman va déterminer la cible à priori sur la base d’une hypothèse : les régions temporo-pariétales gauches sont impliquées dans les hallucinations • La stimulation est guidée anatomiquement : • Au n° de la jonction temporo-pariétale gauche

12. Synthèse des résultats des travaux • Hoffman et collaborateurs : • vont confirmer leur hypothèse chez 3 patients ayant des hallucinations résistantes (1999) • et dans une étude (2000) où 12 patients vont recevoir en double aveugle (groupes croisés) soit une stimulation réelle (1 Hz, 80 % du seuil moteur, durée croissante de 4 à 16 minutes/jour sur 4 jours) soit une stimulation placebo (sonde inclinée à 45 degrés) à mi-chemin entre T3 et T4 • une diminution d’un score composite d’évaluation des hallucinations sous stimulation réelle chez 4 patients sur 8 • Retour au score de base entre 1 jour et 2 mois

13. Synthèse des résultats des travaux • Hoffmann et coll. : chez 50 Ss • confirmation de la diminution de la fréquence des hallucinations • durée moyenne de l’effet (absence d’aggravation sévère des hallucinations ou de chgt de traitement antipsychotique en nature ou en posologie) : 20 semaines

14. Méta-analyse de Aleman et coll., 2007

15. Tolérance : • Très bonne • Y compris sur les fonctions cognitives • Important à considérer vu les capacités de la rTMS de modifier le fonctionnement cognitif, en particulier mnésique chez le Ss sain

16. 2 cas intéressants • 1 patient avec des hallucinations visuelles résistantes après un AVC occipital (Merabet et coll., 2003) • Diminution après une stimulation occipitale single-pulse • rTMS 1 Hz, 10 min, 80 % de l’intensité maximale du stimulateur, à 2 cm au dessus de l’inion (cortex strié) • Disparition des hallucinations pendant 1 semaine (pas après une stimulation placebo ou à 60 %)

17. Brunelin et coll. (2006) • Ont exploré la mémoire de source chez des patients hallucinés avant et après traitement par rTMS • La mémoire de source est perturbée chez les Ss schizophrènes hallucinés (actions faites vs observées ; actions réalisées vs imaginées) • Ici les Ss devaient soit lire un mot, soit imaginer dire ce mot. Lors du test, ils devaient reconnaître si le mot avait été dit, imaginé ou nouveau. • Le score de mémoire de source était amélioré après rTMS réelle mais pas placebo et il y avait une corrélation positive entre l’amélioration du score d’hallucination et l’amélioration des performances de mémoire de source

18. D’autres stratégies d’approches possibles pour déterminerla cible du traitement

19. Une approche guidée par une hypothèse sur la base de données fonctionnelles • Les régions impliquées sont celles du langage • Mais la représentation corticale des aires du langage est variable d’un sujet à l’autre (Xiong J et coll., 2000) • De plus, les aires du langage ne sont peut-être pas aussi bien latéralisées chez les patients schizophrènes

20. Une approche guidée par une hypothèse sur la base de données fonctionnelles • Martinot et coll. à Orsay vont cartographier en IRMf les aires impliquées dans la compréhension du langage (langue maternelle – langue étrangère) • Puis, ils vont appliquer la stimulation directement sur les aires repérées en imagerie fonctionnelle grâce à un système de neuro-navigation • La plupart des études ont positionné la sonde en fonction de : • Repères externes : électrodes EEG • Site moteur de certains muscles • De plus l’orientation % sillons doit être contrôlée

21. Une approche empirique • Horaeek et coll. (2004) rapportent le cas d’une patiente de 25 ans souffrant : • d’une épilepsie temporale associée à un trouble schizophréniforme avec des hallucinations acoustico-verbales résistantes à plusieurs antipsychotiques • et à 10 séances de rTMS en temporo-pariétal gauche • La TEP (18FDG) au repos montre une diminution d’activation dans le gyrus temporal moyen et supérieur droit (aires 21 et 42)

22. TEP (au 18FDG) (x=67; y=-11; z=6) Utilisent le système international 10-20 EG pour localiser leur sonde de rTMS Diminution de l’activité dans la bande beta2 (18-21 Hz) à l’analyse >EEG dans la même localisation Diminution des hallucinations de 65 % après 10 jours de traitement (rTMS à 1 Hz). Effet persistant après 3 mois

29. Le maintien de l’effet : • Dans la dépression des protocoles de maintien de l’efficacité sont proposés, par ex, 1 X / semaine • Pour les hallucinations, la même question se pose : Poulet et coll (2006), sur la base d’un cas clinique rapporté dans Schizophrenia Research proposent plutôt de faire une semaine par mois de traitement intensif • Ils notent aussi qu’une seconde séance de traitement est plus efficace que la première chez cette patiente

30. Autres cibles thérapeutiques potentielles dans la schizophrénie

31. Autres cibles thérapeutiques potentielles dans la schizophrénie • Symptômes négatifs : • Associés à une hypofrontalité et une hypodopaminergie préfrontale tonique • Les résultats semblent plutôt positifs lors de stimulation à haute fréquence en regard du DLPFC (Galvao et coll. 2009) • Dépression (Sachdev et coll. 2005 ; Jandl et coll.2005) • Catatonie (Saba et coll. 2005)