Samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i Trondheim

1. Samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i Trondheim Muligheter og begrensninger Kommuneoverlege Helge Garåsen, Trondheim kommune Samhandlingssjef Rolf Windspoll, St. Olavs Hospital Trondheim, 5. juni 2008

2. Før vi begynner… • Samhandling er krevende – ikke tradisjonelt hovedfokus for noen av partene • Vi har mye å lære av andre • Vi har fått til noe..

3. Samhandling? • Sammen tilrettelegger vi for HELHETLIGE tilbud. • Bra for pasientene, kommunen, sykehuset og samfunnet.

4. God samhandling forutsetter • Kommunikasjon • Felles utfordringsbilde • Korrekt og nødvendig informasjon • Det lille barnet med store funksjonshemminger • Den kronisk syke voksne pasienten • Trafikkskadde, kreftpasienter, rus, psykiatri, pu.. • Eldrebølgen • Avtaler som forplikter • Ledere som involverer seg

5. Hva kan være vanskelig? • Har hovedfokus på egen profesjons behov • Har kun fokus på egen enhet og eget budsjett • Fragmenterte tjenester • Kjennskap til avtaler/prosedyrer • Felles retningslinjer og avtaler følges ikke opp • Kompetanse

6. Et utvalg av våre virksomheter Røros Tiller Orkdal Brøset Øya Fosen

7. St. Olavs Hospital - Noen nøkkeltall Driftskostnader: 5,9 mrd. kr Ansatte: 8000 Studenter medisin: 720 Studenter helsefag: 1230 Innlagte pasienter, somatikk: 59 000 Innlagte pasienter, psyk: 2000 Polikl. konsultasj.: 368 000 Senger: 1111 Lokalsykehus for: 270 000 innbyggere Regionale funksjoner for: 650 000 innbyggere

8. Helse og velferd i Trondheim kommune;5000 ansatte og 6300 brukere Bruttobudsjett 2,4 mrd kr

9. Organisering for samarbeid i Trondheim kommune Interne, kommunale tjenester Eksterne tjenester • HV-kontor/ OSK; • Mottak • Vurdering • Koordinering • Vedtak om tjenester Forpliktende samarbeidsavtaler Somatikk, psykiatri, politi, fengsel, frivillige lag og organisasjoner, den norske kirke, Nav-organisasjonen, ……

10. Samhandlingsarenaen Pasienteni sentrum Annet kom. helsepersonell ?? Spesialisthelsetjenesten Sykehjem Forvaltningen Bolig/hjemmesykepleie Fastlege/legevakt

11. Utfordringer for eldre pasienter ved kortere liggetid på sykehus Kort liggetid i sykehus øker risikoen for at planleggingen av oppfølging etter hjemkomst blir utilstrekkelig. • ”Haltende” informasjonsoverføring mellom sykehus og kommune • Kort observasjonstid i sykehus – funksjonsnivået ofte dårlig kartlagt • Fare for utilstrekkelige vedtak om kommunale tjenester og lite målrettet etterbehandling i kommunene • Manglende systematikk ved mottak i kommunene (Obs rekruttene!)

12. Nye oppgaver for kommunene • Endret oppgavefordeling mellom sykehus og kommuner tvinger seg frem • Økende forventning fra sykehuset om at kommunene kompenserer for kortere liggetid • Er helsetjenesten i kommunene organisert slik at man kan møte dette? • Er det riktig / tilstrekkelig kompetanse i kommunene til å møte dette? • Har kommunene økonomiske ressurser for å møte dette? Kilde: SSB 2006

13. Pleietyngde i kommunal bolig Brukere i kommunal bolig. Antall timer hjemmebasert hjelp pr uke etter type tjeneste og etter alder. Timer. Helsetilsynets undersøkelse 2003.

14. Utfordringer; Økende ”privatisering” av omsorgen; 1:1-tjenester som ”gull-standard” - forventningsgapet øker! Motivasjon hos ledere og ansatte – kun fokus på avvik fra fylkeslege, fylkesmann, presse, sentrale myndigheter, brukere, pårørende og lokale politikere Aktuelle strategier; Nasjonale føringer mht BPA, omsorgslønn, respiratorbehandling i hjemmet, Ikke bare lokale politiske vedtak om serviceerklæringer – hvordan kan staten bidra til å skape realistiske forventninger? Mer fokus på det som fungerer; hva er bra nok? Hvordan stimulere til stolthet over egen jobb og egne resultat? Hvordan sikre at våre medarbeidere har god samvittighet når de går hjem? Tjenesteutvikling uten uthenging? Mindre dyrking av ”varsleren” og elendighetsbeskrivelsen, - mer tro på konkrete mål, strategier og tiltak. Myndiggjøring av ansatte og brukere! 2 sentrale utfordringer

15. Premisser Holdninger til eldre/alderdom Tidsånden Skremmebildet Forventningene Trygghet Rettighetsperspektivet Lovverket Kvalitet Organisering Behandlings-kjeden Duett eller duell Faglighet Kunnskaper Ferdigheter Økonomi Hvordan blir det?

16. Hvor vil du bo hvis helsen din blir dårligere?

17. ”Inntil vinteren 1999/2000 har det siden 1993 i snitt ligget mellom 15 - 20 utskrivningsklare fra Trondheim på RiT. Fra vinteren 2000 har antallet utskrivningsklare imidlertid ligget vesentlig høyere - i perioder har vi hatt 50 –70 utskrivningsklare pasienter liggende på RiT i påvente av et omsorgstilbud i Trondheim kommune. Dette er selvfølgelig en uakseptabel situasjon for pasienter, RiT og omsorgstjenesten i Trondheim.” Anbefalinger fra felles faggruppe nedsatt for å finne alternativer til sykehusbehandling(høsten 2001) • Intermediærenhet i sykehjem (2003) • Fallpoliklinikk,/hukommelsespoliklinikk (2002) • Praksiskonsulentordning • Kartlegging av årsaker til innleggelse/utskrivning (2002) • Døgnbemanning ved allmennlegevakten (2001) • Kommunal sykehjemskoordinator med arbeidssted på RiT (2002) • Innsatsteam i kommunen (2002)

18. Vi er stolte av…. Formelle avtaler • På ulike ledernivå (topp og bunn) • Avtalen – første gang 1994 – ny revisjon nå. Organiseringen • Flere kliniske samarbeidsutvalg: • Overlege geriatri + kommunelege + stab. • Praktiske retningslinjer for samarbeid, særlig mellom sykehus og pleie- og omsorgstjenesten • Kommunen har kontor på St. Olav • Bl.a. for å vurdere utskrivingsklare

19. Funksjonsnivå – vel så viktig som å fokusere på den medisinske tilstanden • Fysisk • Gangfunksjon • Selvstendig til toalettet • Stell og påkledning • Selvstendig ved måltid • Naturlige funksjoner (mat/drikke inntak, avføring/vannlating) • Syn/hørsel • Psykisk/sosialt • Trygghet ! • Kognitivt • Hukommelse • Orienteringsevne

20. Vi er stolte av (mer) …. Reelt samarbeid: • Felles deltakelse i prosjekter. • Sykehuset er med i kommunens prosjekt om undervisningssykehjem og Øya helsehus. • Kommunen deltar i utvikling av sykehusvirksomheten (geriatri med mer) • Intermediærenhet ved Søbstad sykehjem • Lindrende behandling ved Havstein sykehjem

21. Vi er stolte av (enda mer) …. • Vakthavende bakvakt tilgjengelig på telefon • Ø-hjelp-poliklinikk • Konferanseplikt ved innleggelse fra sykehjem • Konferansemulighet ved alle innleggelser • Fosen DMS

22. Fosen distriktsmedisinske senter • Samarbeid for bedre helsetjenester… St. Olavs Hospital Fosen DMS 8 Fosen- kommuner

23. Fosen DMS - området • Åtte kommuner med • 26.000 innbyggere som sokner til • to helseforetak og • fire sykehus • ”Eiere”: Fosen- kommunene og St. Olavs Hospital • Helse Midt-Norges pilotprosjekt 2005-2007

24. Fosen Distriktsmedisinske Senter • Kirurgi: 4 dgr. pr. mnd • Gynekologi:2 dgr. pr. mnd. • ØNH: 2 dgr. pr. mnd. • Audiograf: 100% stilling • Hudlege: 1 dag pr. mnd. • Lysterapi: daglig • Gastroenterolog: 1 dag pr. mnd. • Øyelege: 1 dag pr. uke • 2 sykepleiere tilknyttet spesialistpoliklinikk • Dialyse (midlertidig stengt) • Digital røntgentjeneste • Norsk Helsenett (sikker informasjonstj.) • Avdeling for observasjon og etterbehandling • Ørland spesialistpol.kl.: • Avd. for O/E: • Fosen Legevaktsenter • Rissa: Kreftpoliklinikk nedlagt – jobbes med reorganisering (okt.07) • Fosen Team/BUP: Psykiatrisk behandling for barn, ungdom og voksne med kontor tilknyttet flere Fosenkommuner • Telemedisin • Læringsnettverk • Folkehelse Fosen Overvekstprosjekt

25. Identifiserte samhandlingskjeder/-prosesser i helsetjenesten Servise og støttetjenestene Den akuttmedisinske kjeden Den medisinske samhandlingskjeden Omsorgs- og rehabiliteringskjeden Den veiledede samhandlingen Spesialist- helsetjenesten Kommune- helsetjenesten

26. Vi er stolte av (enda mer) …. • Innsatsteam (ambulant rehabilitering i overgangsfaser) • Slagbehandlingskjeden • Behandlingskjede for demente • PART/KART • Vi prøver å snakke sammen på ledernivå • Vi kjefter ikke på hverandre i mediene • Vi tilstreber avtaler for gråsonene • At det forskes på samhandling i Trondheim..

27. Helsefaglige tiltak – med dokumentert effekt Felles kjennetegn: Pasientgrupper • Slagpasienter • Kronisk lungesyke • Hjertepasienter • Hofteopererte • Geriatriske pasienter • Tidlig mobilisering, tidlig utskriving • Med vante oppgaver i vante omgivelser • Kompetanseoverføring fra spesialisthelsetjenesten • Deltar i overføring til kommunen • Aktiv i oppfølgingen • Pasient- og pårørendeopplæring

28. Samhandling nytter!! Tiltak; • Slagbehandlingskjeden i Trondheim (Indredavik) • Akutt syke eldre med mange sykdommer (Saltveit) • Intermediæravdeling(Garåsen) • Dokumentert effekt; • Redusert dødelighet • Færre reinnleggelser • Redusert behov for hjelp i hjemmet • Oddsen er 3,6 større for å klare seg selv hvis sluttbehandling på Søbstad i stedet for på sykehuset

29. Vi er LITT stolte av …. ..at antallet utskrivingsklare pasienter er redusert… 2006 2007 2008 Somatiske pasienter 16295 10213 Psykisk helsevern ca.13000 ca 9000 Sum ca 29000 ca 19000 ?? …selv om vi har mye igjen ennå…

30. Intermediæravdelingen Søbstad sykehjem - viktige fokusområder • Faste inntakskriterier • Adekvat medisinsk oppfølging • Kartlegging av funksjonsnivå og hjelpebehov • Tett samarbeid mellom sykehus, forvaltningskontor, hjemmesykepleie, fastlege, nettverk/familie, • Evaluering: Randomisert studie

31. Innleggelsesdiagnoser

32. SøbstadstudienResultat 6 måneder etter innleggelse (BMC Public Health 2007;7:68)

33. Overlevelse 12 måneder Overlevelse Søbstad-gruppen: 335.7 dager (95 % CI 312.0-359.4) Overlevelse St.Olavs-gruppen. 292.8 dager (95 % CI 264.1-321.5) p=0,03

34. Effekt på antallet korridorpasienter i St. Olavs Hospital • 12 færre inneliggende pasienter/korridorpasienter i gjennomsnitt pr dag • Årlige driftskostnader til intermediæravdelingen er for sykehuset 16 mill kroner lavere enn om tilsvarende ny kapasitet ble etablert i sykehuset (ekskl. kapitalkostnader).

35. Vi bør få mer ut av…. • Nye modeller for samhandling • Mer forskning på samhandling • Mer forskning på hva som nytter i førstelinjen • Praksiskonsulentordningen • Flere? • Større stillingsandeler? • Flere faggrupper?

36. Utvikling og implementering av behandlingsplaner Definisjon av en pasientgruppe Inklusjons- og eksklusjonskriterier Konsensus- eller forskningsbaserte kunnskaper knyttet til et definert problemområde (diagnose) Faglige retningslinjer • Beskrivelse av sentrale aktiviteter som inngår i faglige retningslinjer: • Arbeidsoppgaver • Aktører, mandat, kompetansekrav Prosessbeskrivelser Sammenbinding av aktiviteter og utforming av arbeidsflyt for lokal gjennomføring av et forløp Beskrivelse av informasjonsinnhold Lokale forløpsplaner (protokoller) Individuelle behandlingsplaner

37. Individuelle planer på nett Ambulante team Stønad, hjelpemidler Elektronisk Individuell plan • Web-løsning med rollespesifikk tilgang • Samtykkehåndtering • Samarbeid: • På tvers av fag og organisasjoner • Brukerdeltagelse • Planprosessen: • Samordning og vedlikehold av planene • Avtalesystem • Internt sikkert meldesystem Sykehus Sosial kontor Pasient Hjemme-tjenester Ambulanse/ transport Fastlege Rehabilitering Apotek

38. Kjernejournalkonseptet

39. Fastlegens legemiddelkort, og ny resept utstedt av legevakten Medisinkort Pasient Kjernejournal CAVE Allergi Individuell plan Kari Normann 261250 37355 Motbakken 12 6653 Trangsundet Pårørende Blodtype Egenjournal Fastlege Indeks Donasjon Heleskort gravide Legemidler i bruk Oppdatert: 26.02.2007 Faste medisiner Tabl Atenolol 25 mg 1 tablett to ganger daglig Mot høyt blodtrykk og angina Tabl Furix 25 mg 1 tablett daglig Vanndrivende Tabl Lipitor 20 mg 1 tablett daglig Mot høyt kolesterol Tabl Albyl-E 75 mg 1 tablett daglig Blodfortynnende Ved behov Tabl Imovane 7,5 mg 1 tablett Ved søvnvansker Fastlege: Fredrik Bufast Ny resept/endring Dato: 24.03.2 Rolle: Legevakt Navn: Stein Pille Faste medisiner TablAtenolol 50 mg 1 tablett to ganger daglig Mot høyt blodtrykk og angina

40. Kommunikasjon om kronisk syke- “Call Centre” • Trenings-og opplæringssent. • Poliklinikk Kontakt • Sykehus • Vurdering • Informasjon • Veiledning • Koordinering • Hjemme-tjenester • Fastlege • Pårørende, frivillige • Andre tjenester

41. Bor alene og greier seg selv. Legges inn på sykehus pga svær hjertesvikt. Utskrives til hjemmet etter få dager, svikten er medikamentelt reversert Reinnlegges etter 4 dager pga fall (hypotensjon!). Har ligget en stund før hun ble funnet. Feber. Nyrebekkenbetennelse Utskrives til hjemmet med antibiotikakur + hj. spl Reinnlegges etter 1 uke med ”blodforgifting”. Hj. spl hadde ikke oppfattet at hun skulle ha medikamenter. Kritisk dårlig. Utskrives til sykehjem. Bor alene og greier seg selv. Legges inn på sykehus pga svær hjertesvikt. Svikten blir medikamentelt reversert i løpet av 4-5 dager Utskrives til forsterket sykehjemsavdelingen i kommunen Grundig vurdering av sykdom og funksjonsnivå av tverrfaglig team Klar målsetning for oppholdet i felles forståelse med Elses ønsker Reiser hjem etter 18 dager og fungerer like godt som før, tilsyn av hjemmesykepleien 1 gang per uke Entydig informasjon på plass hos fastlegen og hjemmesykepleien Else, 80 år, fra HelgelandAlternative sykdomsforløp

42. Øya helsehus og St. Olavs Hospital