LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ Dr.Salih SADIK

1. LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ Dr.Salih SADIK Ege Doğumevi-İZMİR

2. Myomlar en sık rastlanan uterus tümörüdür. • Yaklaşık olarak reproduktif çağdaki kadınların %25 inde rastlanır. • Myometriumdan köken alırlar ve sıklıkla multifokaldirler. • Etyoloji bilinmemekle beraber estrojen ve progesteronunrolu ortaya konmuştur. • Yerlerine,sayılarına,büyüklüklerine ve yaşa göre semtomları değişir.

3. Ensık semptom kanama düzensizliği,fazlalığı, pelvik rahatsızlıktır. • Büyük bölümü asemptomatiktir. • Asemptomatikmyomlaropere edilmemelidir. • ABD de hala histerektomilerin en önemli endikasyonudur. • Semptomatikmyomlar küçük te olsalar operasyon gereksinimi doğabilir. • Fibroidler%5-10 infertiliteyle sonuçlanırlar. • Tüm nedenler ortadan kaldırıldıktan sonra myomlarıninfertiliteyeneden olması %2-3 tür.

4. Myomların tipleri • 1.Submukoz:Kaviteyi bozarlar. Tip 0 :Saplıdırlar,intramural bölümleri yoktur. Tip 1:%50 intramuraldırlar. Tip 2:%50 den çok intramuraldırlar. • 2.İntramural:Duvar içindedirler. • 3.Subseroz:%50 dışarıya taşmışlardır.

6. Hastanın hazırlanması • Anamnez(kanana miktarı,düzeni,süresi, ağrı,basınç hissi,üriner semptomlar,düşükler.) • Labaratuar bulguları • Gerekirse endometrialbiopsi • Görüntüleme yöntemleri • Fertilite önemliyse endometrialkavitenin ve tubaların incelenmesi(TVUSG,HSG,SIS,HS,MR)

7. Myomların tedavisi MEDİKAL TEDAVİ • Anemiyi düzeltmek (NSAID Antifibrinolitikler,Danazol etkileri yoktur.Progestinlermyomu büyütürler) • GnRHagonistler.Kısa dönemde (2-3 ay) anemiyi düzeltir,operasyonun olabilirliğini kolaylaştırır,kitleyi %40 küçültür.Uzun dönemde (6ay) kitle aynı boyuta ulaşır.Hipoosrojenemiye bağlı yan etkileri çoktur. • Antiprogestasyonal ajanlar. Mifepristone,RU486 kitleyi %50 küçültebilir.

8. CERRAHİ TEDAVİ • Myomlar halen histerektomileri %30 undan sorumludur. • Endoskopik (HS veya LS)myomektomiuterusunu veya fertilitesini korumak isteyen kadınlarda ideal bir çözümdür. • Hastaları minimal invaziv cerrahinin konforundan yararlandırıken, konvansiyonel cerrahinin mortalite ve morbiditesinden korur.

9. Laparoskopikmyomektomi öncesi GnRHanaloglarınıneklenmesi konusunda iki görüş vardır. • Verilmesinin anemiyi düzelteceği,myomu küçülteceği ve böylelikle işlemin daha kısa ve kolay olacağı yönündedir. • Diğer görüş ise verilmesinin myomumyometriumdan ayırmayı ve disseksiyonuzorlaştırdığı yönündedir. Bizim tecrubemiz de GnRHanaloglarınımyomundisseksiyonunu zorlaştırdığı ve dokunun hemen parçalanmasına bağlı traksiyonun zor olduğu yönündedir.

10. Laparoskopikmyomektomi,laparatomi ile yapılacak olan myomektomilere cerrahın becerisi ve enstrumanlarına bağlı olarak hepsinde uygulanabilir. Laparoskopikmyomektomi hastaya : • daha az ağrı, • daha az yapışıklık, • daha az insizyon, • daha az hastanede kalış, • daha az ilaç kullanma, • daha hızlı işe dönüş, • daha az işgücü kaybı ve • organlarını koruma imkanı sağlar. Dezavantajı dokunarak myomların saptanamamasıdır.

11. Enstrumentasyon • Uterinmanipulator • Yeterli el aletleri(grasper,tenakulum,dişli forsepsler,myom (screw) tutucu,suturatcılar) • Hemostazı sağlayıcı enerji enstrumanları(unipolar,bipolarkoter, laser,harmonicscalpel) • Morselasyonenstrumanları(bisturi,makas, harmonicscalpel, mekanik veya elektrikli MORSELATOR)

14. Subseroz ve intramuralmyomlar • Cerrah öncelikle myomun yerini iyice inceledikten sonra insizyonun yerine ve büyüklüğüne karar vermelidir. • Multiplmyomlar varsa mümkünse tek insizyondançıkarmalıdır. • Myom tubalara veya diğer hayati organlara yakınsa insizyon ona göre yapılmalıdır. • Üreterherzaman değerlendirilmelidir. • DiluteVasopressin (20 unitevasopresin/100 cc serum fizyolojik) subserozal enjeksiyonu kanama miktarını azaltır.

18. Seroza ve myomunpseudokapsulubipolar,unipolar,lase,harmonikscalpel veya makasla kesilmelidir. • SerozakesisiHorizontalyapılırsa daha az kanama olur. • Optimal plan myom dokusunun görüldüğü yerdir. • Myomatenakulum veya drill ile traksiyon uygulanırken ,kapsule dişli forsepsle konturtraksiyon uygulanır ve disseksiyonkoter,laser veya harmonikscalpella yapılır. • Doku köprüleri oluştukça içindeki damarlar bipolarkoterledessike edilir. • Myomu genellikle besleyen damarlar kökünde bulunur.Buralarda bipolarkoterle veya looplahemostaz yapılmalıdır.

19. Myomektomi tamamlanınca myometriumdakidefekt kapatılması gerekiyorsa tek tek veya kontinu 2/0 absorbablesuturlerle kapatılır. • Bu işlem sırasında düz veya curve iğne kullanılabilir. • Eüerdefekt derinse ve hastanın doğurma olasılığı varsa myometriumu,ilerideki gebeliklerde oluşabilecek rüptürleri önlemek için birden fazla kat sutureetmek gereklidir. • Eğer yeterince iyi tamir edilmediği düşünülüyorsa küçük bir insizyon yapılıp myomektomi yeri suture edilmelidir.(Laparoskopik asiste myomektomi) • Endometrialkaviteye kadar uzanan myomların alınması sırasında kavite açılırsa defekt kat-kat suture edilmelidir.

20. Myomların karın dışına alınması abdominal veya vaginal yoldan (Douglas) yapılabilir. • Büyük myomlar küçültülür.Bu amaçla bisturi,makas,unipolarkoter kullanılabilir. • En konforlu ve hızlı olanı ise elektrikli morselatörlerdir. • Morsellatörlerin etraf dokulara mekanik veya ısıyla zarar verme riski vardır çok dikkatli ve görerek işlem yapılmalıdır. • Posoperatif adezyon oluşumunu engellemek için İnterceed,goratex, İsodextrin.. gibi antiaddezive ajanlar kullanılabilir.

21. Laparoskopikmyomektomi sırasında adezyon posteriorinsizyonda daha çok bulunmuştur. • Repruktivitedelaparotomi ve laproskopikmyomektomi sonrası fark yoktur. • Laparoskopikmyomektomiden sonra oluşan gebeliklerde rupturbildirilmiştir.

22. Adenomyozis halen myomla karışan ve ayırdedilmesi kesin olarak yapılamıyan bir durumdur. • Son dönemlerde adenomyozis dokusu ve kistleri laparoskopik olarak çıkarılmaktadır.

23. Myomektomiye alternatif olarak Myolizis ve Uterin arter Okluzyonuda uygulanmaktadır. • Bu yöntemlerin de sınırlı endikasyon ve yararları vardır.