STRAMA

1. STRAMA Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens Att bota infektioner - även i framtiden

2. En svår balansgång Globala behovet av effektiva antbiotika Individens bästa Rationell antibiotika-användning Butler C et al. JAC 2001; 48:435–440

3. Upptäckt av antibiotika • Enorma medicinska vinster • Minskad sjuklighet och dödlighet i bakteriella infektioner • Förutsättning för modern sjukvård • Avancerad kirurgi • Cytostatikabehandling • Transplantationer • Neonatalvård

4. ”Antibiotikahistorik” Staphylococcus aureus Penicillin Penicillinas Vankomycin Penicillinas-stabila penicilliner Methicillinresistens (MRSA) Linezolid Multiresistens Linezolidresistens Vankomycin-resistens (VRSA) 1940 1950 1960 2000

5. Konsekvenser av antibiotikaresistens • Förutom risk för ökad sjuklighet i bakteriella infektionssjd… • Högre dödlighet • pga fördröjda eller uteblivna behandlingsresultat • Högre kostnader • pga dyrare antibiotikabehandling, längre vårdtider och ökat behov av sjukvårdsresurser • Tappar förutsättning för modern sjukvård

6. Orsaker tillresistensutveckling: Antibiotika Selektion Trängsel Hygienbrist Spridning Bakterie-faktorer

7. Försäljning av antibiotika Sverige 1978-1994: Källa: Apoteket AB

8. Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin, Skåne ? 10 % 2 % 1988 1992

9. Försäljning av antibiotika Sveriges län 1995 Källa: Apoteket AB

10. STRAMA bildas 1995 • Mål: • Minska förekomsten/begränsa spridningen av antibiotikaresistenta bakterier • Arbetssätt initialt: • minska onödig användning av antibiotika • minska användning av bredspektrumantibiotika • särskilt fokus på antibiotika i öppen vård och användning hos barn

11. Försäljning av antibiotika Sverige 1978-2005 STRAMA bildas Källa: Apoteket AB

12. Källa: Apoteket AB, Xplain

13. Källa: Apoteket AB, Xplain

14. När England och Wales förlorade slaget mot MRSA % MRSA i blodisolat

15. MRSA in Europe 2004. Data from EARSS.

18. Staphylococcus aureusmethicillinsensitiva (MSSA) methicillinresistenta (MRSA) MRSA säkert val Vancocin Zyvoxid Efter resistensbestämning; Dalacin Fucidin Aminoglykosider Trimetoprimsulfa Kinoloner MSSA säkert val Ekvacillin Heracillin Zinacef Claforan Cefamox Tienam Meronem Tazocin Vancocin Zyvoxid

19. Förändrat inbindningsställe för antibiotika pc Känslig Resistent pc Förändrat PBP PBP MRSA Penicillin resistenta pneumokocker H influenzae med kromosomal betalaktamresistens

20. Meticillinresistenta S aureus (MRSA) • Resistens mot isoxazolylpenicilliner (sk meticillin-resistens) • Orsakas av att bakterien producerar ett alternativt penicillinbindande protein som är en produkt av mecA-genen • Medför resistens mot samtliga penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer • Ofta multiresistenta

21. Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP) • Resistens mot/nedsatt känslighet för penicilliner • Pneumokocker som förvärvat gener som uttrycker förändrade penicillinbindande proteiner av olika grad • Medför nedsatt känslighet av olika grad för penicilliner och cefalosporiner • Ofta resistenta mot ytterligare ett eller flera antibiotika

22. Kromosomal betalaktamresistens hos H. influenzae • Förvärv av gener som uttrycker förändrade penicillinbindande proteiner av olika grad • Medför främst resistens mot penicilliner och äldre cefalosporiner (cefadroxil, cefuroxim)

23. H influenzae Betalaktamas Följande antibiotika bryts ner: Penicillin Ampicillin/Amoxicillin Hämmas av klavulansyra E coli ESBL (Extended Spectrum BetaLactamase) Följande antibiotika bryts ner: Penicillin Ampicillin/Amoxicillin Cefalosporiner Ofta även multiresistenta Produktion av enzym som bryter ner antibiotika

24. Kinolonresistens • E. coli (m.fl. Gramnegativa tarmbakterier) • Flera olika resistensmekanismer • Mutationer som sker stegvis • Medför korsresistens mot samtliga kinoloner • Förekommer ofta kopplat till resistens mot andra antibiotika

25. Resistensbestämning • MIC = Minimun Inhibitory Concentration • Den lägsta antibiotikakoncentration som synligt hämmar en viss bakteries tillväxt • E-test MIC MIC

26. Resistensbestämning • Disk-diffusion • Hämningszoner som motsvarar MIC-värden • Mer lätthanterligt, billigare • Tolkas till S, I, R

27. SIR = tolkning av resistensbestämningen • S = Känslig • Infektionen kan förväntas svara på behandling med detta antibiotikum vid dosering rekommenderad för denna typ av infektion. Bakterien har inga påvisade resistensmekanismer mot medlet • I = Indeterminant • Behandlingseffekten med detta medel är osäker. Bakterien har förvärvat låggradig resistens mot medlet eller har naturligt lägre känslighet för medlet. • R = Resistent • Klinisk effekt av behandling med detta medel är osannolik. Bakterien har förvärvat betydelsefulla resistensmekanismer eller är naturligt resistent mot medlet.

28. Normal och patogen flora? Parasiterande - tillhör inte normalfloran Shigella, Bacillus athracis, Vibrio Cholerae Normalflora – både kolonisatör och infektiöst agens • ”Commensal” = ömsesidig i rätt lokal och rätt balans E.coli i tarm, Staph aureus i näsa och svalg • Patogen - fel lokal / bryter barriär E.coli i urinvägar, Staph aureus i sår • Virulensfaktorer Pili hos E.coli, kapsel hos pneumokocker, toxiner hos Staph aureus och clostridier…

29. Normalflora • Artspecifik normalflora kolonisation redan första levnadsdygnet • Normalfloran påverkas alltid -1,5 kg! • Tom nisch som ska fyllas ut igen • tillväxt av mer snabbväxande bakterier • aerober >anaerober i tarmen • byte till samma bakterieart • andra virulensfaktorer / antibiotikaresistens

30. Verksamt mot rätt bakteriella agens • Når den vävnad som är infekterad • Ingen onödig resistensutveckling • Ingen onödig påverkan på normala bakteriefloran

31. Adresserbehandlingsrekommendationer – resistensdata - antibiotikaförskrivning • Läkemedelsrådet i Skåne www.skane.se/lakemedelsradet • STRAMA Skåne www.skane.se/smittskydd/strama • STRAMA nationellt www.strama.se