DEZVOLTAREA SISTEMULUI DIGESTIV

1. DEZVOLTAREA SISTEMULUI DIGESTIV

2. Sistemul digestiv face parte din categoria sistemelor destinate schimburilor de materie şi energie cu mediul înconjurător, fiind alcătuit din totalitatea organelor care îndeplinesc importanta funcţie de digestie şi absorbţie a alimentelor. • Componentele sistemului digestiv sunt • segmente ale tubului digestiv • anexe ale acestui tub • Tubul digestiv comunică cu exteriorul la cele două extremităţi ale sale şi, cu o lungime de 10-12 metri, străbate începând de la faţă, gâtul, toracele, abdomenul şi pelvisul.

3. Segmentele tubului digestiv sunt, în succesiune: • cavitatea bucală, • faringele, • esofagul, • stomacul, • ntestinul subţire • intestinul gros (cu subdiviziunile lor). • Glandele anexe ale tubului digestiv sunt: • glandele salivare, • ficatul • pancreasul.

4. În săptămânile trei şi patru intrauterine curbarea cranio-caudală şi dorso-latero-ventrală transformă discul embrionar trilaminar şi plat într-un cilindru alungit, structurat dintr-o serie de trei tubi concentrici. • tubul central, de origine endodermală, este tubul digestiv primitiv sau intestinul primitiv • tubul exterior – ectodermul – acoperă întreaga suprafaţă embrionară • între aceşti doi tubi se află un al treilea tub constituit dintr-un strat mezodermal.

5. Tubul digestiv primitiv, endodermal (cu originea în peretele superior al veziculei viteline) este închis în fund de sac la ambele extremităţi. În porţiunea sa mijlocie el păstrează comunicarea cu sacul vitelin. • Porţiunea cranială a tubului digestiv primitiv, obturată de membrana bucofaringiană este cunoscută sub denumirea de intestin anterior. Porţiunea caudală închisă de membrana cloacală este intestinul posterior. • Între cele două porţiuni, intestinul mijlociu prezintă ductul vitelin prin care este păstrată continuitatea cu sacul vitelin.

6. Intestinul primitiv cu subdiviziunile sale

7. Tubul digestiv primitiv este vascularizat de ramurile ventrale, impare, ale aortei descendente. • Pe seama arterelor viteline se organizează trei artere care asigură vascularizaţia tubului digestiv în evoluţie. Aceste trei artere sunt: • trunchiul celiac (pentru esofagul abdominal, stomac şi jumătatea superioară a duodenului ce şi pentru derivatele acestuia) • trunchiul mezentericsuperior care aprovizionează intestinul mijlociu • trunchiul mezenteric inferior pentru intestinul posterior.

8. Derivatele tubului digestiv primitiv

9. Subdiviziunile intestinului primitiv şi sursele lor arteriale

10. La sfârşitul săptămânii a patra, tubul digestiv primitiv de la nivelul esofagului abdominal şi până la nivelul cloacei, atârnă suspendat fiind printr-un mezenter dorsal. • În săptămâna a cincea porţiunea caudală a septului transvers se subţiază pentru a forma mezenterul ventral prin care stomacul şi ficatul în evoluţie sunt ataşate la peretele ventral al corpului embrionar.

11. Relaţia tubului digestiv primitiv cu septul transvers

12. DEZVOLTAREA INTESTINULUI ANTERIOR • Dezvoltarea esofagului presupune mai ales fenomenul de alungire în raport cu creşterea corpului embrionar şi apariţia diverticulului respirator.

13. Dezvoltarea stomacului • Stomacul devine aparent la începutul săptămânii a patra intrauterine • în săptămâna a cincea peretele dorsal al stomacului creşte mai rapid (comparativ cu cel ventral) schiţând astfel curbura mare a stomacului. Pe seama peretelui anterior gastric, astfel format, apare curbura mică a stomacului. • creşterea diferenţiată, continuă, a porţiunii superioare a curburii mari, conduce la formarea fundului şi incizurii cardice la finele săptămânii a şaptea • în săptămânile a şaptea şi a opta, stomacul suferă o rotaţie de 900 în jurul unui ax craniocaudal • Rotaţia stomacului şi aplicarea pancreasului pe peretele dorsal al trunchiului determină apariţia unui compartiment denumit mica cavitate peritoneală – viitoarea bursă omentală.

14. Formarea bursei omentale (ziua 36  ziua 42)

15. Porţiunea cavităţii peritoneale mici strict situată înapoia stomacului este acum denumită reces superior, iar cavitatea din interiorul omentului mare – reces inferior al cavităţii peritoneale mici. • Recesul inferior se obliterează în timpul vieţii fetale când foiţele anterioară şi posterioară ale omentului mare fuzionează.

16. Dezvoltarea ficatului • Aproximativ din ziua 22 o îngroşare mică endodermală, placa hepatică apare pe faţa ventrală a duodenului. • Diverticulul hepatic dă naştere cordoanelor celulare hepatice care vor forma hepatocitele, canaliculelor biliare şi ductelor hepatice. • Stroma ficatului se dezvoltă pe seama mezodermului splanchnopleural din vecinătatea regiunii cardice a stomacului

17. Dezvoltarea ficatului (endoderm şi sept transvers) (după Larsen, 1997)

18. La 30 de zile de gestaţie grautatea ficatului este egală cu a corpului embrionar. La nou-născut ficatul ocupă mai mult decât jumătate din cavitatea abdominală, iar raportul dintre greutatea lui şi a corpului devine 1/20 • În ziua 26, imediat caudal faţă de diverticulul hepatic apare o îngroşare endodermală distinctă: diverticulul cistic • Vezica biliară şi ductul cistic se dezvoltă pe seama unor populaţii de celule endodermale distincte histologic. • În săptămâna a şasea ficatul în creştere ajunge în contact cu membranele superioară şi inferioară ale septului transvers şi începe să le separe. • Contactul direct între ficat şi diafragmă la nivelul ariei nuda permite formarea unor anastomoze între vasele portale hepatice şi venele sistemice ale diafragmei • Regiunea omentului mic situată între ficat şi stomac este denumită ligamentul hepatogastric.

19. Dezvoltarea pancreasului • în ziua 26 un alt mugure endodermal începe să crească în mezenterul dorsal, opus diverticului hepatic– mugurele pancratic dorsal

20. Dezvoltarea pancreasului

21. În ziua 32 ductul principal al mugurelui pancreatic ventral se conectează la capătul proximal al ductului biliar comun. • Pe parcursul săptămânii a cincea deschiderea orificiului ductului biliar comun şi a mugurelui pancreatic ventral ocoleşte prin posterior duodenul şi se orientează spre mezenterul dorsal. La începutul săptămânii a şasea mugurii pancreatici dorsal şi ventral sunt situaţi adiacent în planul mezenterului dorsal. • După fuziunea lor, la sfârşitul săptămânii a şasea, ei vor forma pancreasul definitiv. • Fuziunea mugurilor pancreatici dorsal şi ventral determină interconexiunea ductelor. • Ductul mugurelui dorsal până la duoden de obicei involuează aşa că ductul mugurelui pancreatic ventral devine ductul pancreatic principal. Acesta din urmă întâlneşte ductul biliar şi varsă secreţiile lor în duoden la nivelul papilei duodenale mari (ampula lui Vater).

22. DEZVOLTAREA INTESTINULUI MIJLOCIU • În săptămâna a cincea viitorul ileon începe să se alungească rapid. • Ileonul creşte şi se alungeşte mult mai rapid în comparaţie cu cavitatea abdominală şi de aceea intestinul mijlociu se lansează într-o curbă în “ac de păr” dorsoventrală denumită ansă intestinală primitivă.

23. Evoluţia intestinului mijlociu (ansa intestinală primitivă)

24. Braţul cranial al acestei anse dă naştere jejun-ileonului în timp ce braţul caudal va deveni colonul ascendent şi transvers. • La începutul săptămânii a şasea alungirea continuă a intestinului mijlociu combinată cu presiunea datorată creşterii organelor abdominale – în special a ficatului – determină hernierea ansei intestinale primitive în ombilic. Concomitent cu hernierea ansa intestinală primitivă suferă şi o rotaţie de 900 (în sens invers acelor de ceasornic) în jurul axului reprezentat de artera mezenterică superioară. • În urma acestei rotaţii braţul cranial devine caudal şi în dreapta embrionului iar braţul caudal se deplasează cranial şi în stânga embrionului. Această rotaţie este completă la începutulsăptămânii a opta. Între timp intestinul mijlociu continuă să se diferenţieze. Jejunul şi ileonul alungite sunt antrenate într-o serie de anse jejun-ileale iar cecul emite o expansiune vermiformă – apendicele. • Mecanismul responsabil de rapida retracţie a intestinului mijlociu în cavitatea abdominală pe parcursul săptămânii a zecea este necunoscut dar se pare că ar fi implicată creşterea dimensională a cavităţii abdominale în comparaţie cu celelalte organe abdominale.

25. Dezvoltarea intestinului gros • Când ansa intestinală primitivă reintră în abdomen ea se roteşte adiţional cu încă 1800 în direcţie inversă acelor de ceasornic aşa încât colonul retractat a efectuat un circuit de 2700 în relaţie cu peretele posterior al cavităţii abdominale. Toate ansele intestinale reintră complet în cavitatea abdominală până în săptămâna a unsprezecea. • După ce intestinul gros revine în cavitatea abdominală, mezenterul dorsal al colonului ascendent şi descendent se faldurează şi se scurtează aducând aceste organe în contact cu peretele dorsal al corpului unde aderă şi astfel, devin secundar retroperitoneale. • Cecul este suspendat la peretele dorsal al corpului printr-un mezou scurt imediat după ce el se reîntoarce în cavitatea abdominală. Colonul transvers nu devine aderent la peretele posterior al trunchiului dar el este un organ intraperitoneal suspendat la acest perete printr-un mezou scurt. • Colonul sigmoid – porţiunea cea mai inferioară a colonului - rămâne suspendată printr-un mezou.

26. DEZVOLTAREA INTESTINULUI POSTERIOR • Pe lângă treimea stângă a colonului transvers, colon descendent şi sigmoid, intestinul posterior dă naştere şi rectului - parţial. • Porţiunea tubului digestiv primitiv (şi a intestinului posterior) situată în raport cu membrana cloacală formează o porţiune mai dilatată denumită cloacă. • Marginea distală a acestui sept fuzionează cu membrana cloacală divizând-o într-o porţiune anterioară: membrana urogenitală şi alta posterioară – membrana anală. • Din zona de fuziune între septul urorectal şi membrana cloacală se va dezvolta perineul.

27. Plica lui Tourneux apare în săptămâna a patra ca un ic semilunar mezodermal crescând inferior între allantoidă şi extremitatea cranială a cloacei. Acest sept coronal încetează să crească în momentul în care atinge nivelul viitoarei uretre pelvine. • Plicile lui Rathke apar ca o pereche de bare mezodermale situate de ambele părţi ale cavităţii cloacale, aproape de membrana cloacală. Ele cresc spre linia mediană unde fuzionează între ele dar şi cu plica Tourneux pentru a structura septul urorectal.

28. Evoluţia cloacei

29. Cele două treimi superioare ale canalului anorectal se formează pe seama porţiunii distale a intestinului posterior. Treimea inferioară a canalului anal, în contrast, este derivată dintr-o fosetă ectodermală denumită foseta anală sau proctodeum. Formarea rectului

30. În timpul săptămânii a şasea epiteliul endodermal a tubului digestiv proliferează aşa încât lumenul acestuia dispare. • În intervalul următoarelor două săptămâni apar vacuole în ţesutul care obturează lumenul. Prin confluenţa vacuolelor tubul digestiv va fi retunelizat. • În săptămâna a noua stratul epitelial definitiv al mucoasei digestive este diferenţiat pe seama endodermului. • Stenozele sau duplicaţiile tractului digestiv pot rezulta dintr-o incompletă recanalizare.

31. Evoluţia lumenului tubului digestiv (după Larsen, 1997)

32. Viscerele digestive subdiafragmatice la sfârşitul perioadei embrionare

33. ANOMALII ALE DEZVOLTĂRII SISTEMULUI DIGESTIV

34. Anomalii ale intestinului anterior • Atrezia esofagiană şi fistula traheo-esofagiană • Despicătura laringotraheoesofagiană • Stenozele esofagiene • Duplicaţii esofagiene • Hernia hiatală • Achalazia

35. Anomalii ale intestinului mijlociu şi caudal asociate cu defecte ale peretelui abdominal anterior • Omfalocelul • Gastroschizis • Rotaţia şi fixaţia anormală a intestinului mijlociu • Nonrotaţia intestinului mijlociu • Rotaţia inversă a intestinului mijlociu • Rotaţiile mixte ale intestinului mijlociu (malrotaţiile intestinului mijlociu) • Rotaţia şi fixarea anormală • Diverticulul lui Meckel

36. ANOMALIILE URACĂI • MALFORMAŢIILE ANALE • Agenezia anală • Imperforaţia anală şi stenoza anală

37. MORFOLOGIA ECOGRAFICĂ A ABDOMENULUI FETAL • Vezicula ombilicală • 5 mm – 11 săpt. scade dar vizibilă • 14-15 săpt. • Anormal de mică sau mare – prognostic nefast • Vena ombilicală • inserţia cordonului ombilical  ramura stângă a venei porte • 3 mm la 15 săptămâni • 15 mm la termen

38. Ficat • 5% din masa totală a fătului • greu de vizualizat  28 săptămâni • lob stâng mai mare decât lob drept • Vezicula biliară • “picătură” între lobul drept şi stâng •  20 săptămâni vizibilă • Stomacul • imagine anecogenă “în bulb” 13-16 săptămâni •  18 săptămâni – absenţe = malformaţie

39. Intestinul subţire • penstaltică după 26 săptămâni • diametrul norma  6 mm • Colon •  26 săptămâni identificabil • diametrul  23 mm • lichid amniotic • cu meconiu  37 săptămâni • fără meconiu  34 săptămâni