Discapacidad intelectual y urgencias psiquiátricas

1. Discapacidad intelectual y urgencias psiquiátricas Alicia Rodríguez de la Nuez Psiquiatra UIB Hospital Universitario Insular de GC

2. Conceptos básicos • Del concepto de Retraso Mental al de Persona con Discapacidad Intelectual • Componentes de la inteligencia • Superficialidad del concepto de CI • Repercusión en la personalidad • Capacidades adaptativas

3. Conceptos básicos: definiciones • Mental Retardation: Definition, Classificaton and Systems of Supports (AAMR) • 9ª ed.  Cambio de paradigma • 10ª ed.  “Discapacidad caracterizada por limitaciones significativas: • Tanto en el funcionamiento intelectual • Como en la conducta adaptativa expresada en habilidades adaptativas, conceptuales, sociales y prácticas • Se origina antes de los 18 años” • Énfasis en los apoyos • Persona con Discapacidad Intelectual (PCDI)

4. F U N C I O N A M I E N T O I N T E L E C T U A L • Capacidades • intelectuales • Apoyos • Intermitente • Limitado • Extenso • Completo • II. Conducta • adaptativa • Conceptual • Práctica • Social III. Participación, interacción y roles sociales • IV. Salud • Física • Mental • Etiología • V. Contexto social • Ambiente • Cultura • Oportunidades

5. Conceptos básicos: causas de la discapacidad intelectual • Trastornos metabólicos • Trastornos genéticos no metabólicos • Trastornos neurocutáneos • Cromosomopatías • Alteración en los genes • Trastornos adquiridos • Infecciones intraútero • Sustancias tóxicas • Problemas tardíos embarazo • Enfermedades adquiridas infantiles • Traumatismo • Pobreza y malnutrición • Enfermedad mental de la madre • Causas desconocidas

6. Epidemiología. Prevalencia de PCDI • Prevalencia: 1,5 – 4% • Diferencias entre países • 2,4% institucionalizados en España (IMSERSO, 1989)

7. Epidemiología. Problemas salud mental en PCDI • Prevalencia: 10-50% (20-35%) • 3-4 veces más frecte. que población gral. • Morbilidad oculta (efecto eclipse) • Variabilidad intensa de cuadros psiquiátricos • Prevalencia y sintomatología también variable según grado de discapacidad intelectual

8. Epidemiología. Situación atención psiquiátrica PCDI • 24% institucionalizados en hosp. psiquiátricos (Defensor del Pueblo, 1992) • Situación tras la reforma psiquiátrica • Diferencias entre CC.AA. • Atención psiquiátrica actual

9. Factores de PCDI que contribuyen a los trastornos mentales y al comportamiento desafiante • Síndromes genéticos • Alteraciones de la función • cerebral • Enfermedades somáticas • Propensión enf. físicas • Epilepsia grave • Alteraciones sensitivas y • físicas Alto riesgo • Fortalezas y debilidades • cognitivas • Otras alteraciones • neurocognitivas • Refuerzo de conductas • inadaptadas • Alteraciones en el desarrollo • del lenguaje • Baja autoestima • Falta de apoyo emocional • Acontecimientos vitales • adversos • Secuelas psicológicas • (imagen corporal, déficit • movilidad) • Problemas de relación familiares • Cuidadores con dobles menajes • Cuidadores tensos • Maltrato • Ausencia de oportunidades • Experiencias vitales negativas • No participación actividades cotidianas • Ambiente culpabilizador • Descuido necesidades personales • Presión laboral • Dificultades acceso • Discriminación doble Del desarrollo * Salvador Carulla L, Novell Alsina R. 2002

10. Que tienes y que no tienes cuando eres PCDI* * Almudena Martorell

11. Interacción entre diagnósticos • Patología médica desatendida ≠ psicopatología • Aislamiento social Mayor psicopatología Menor atención psiquiátrica

12. Abordaje en urgencias: antes de acudir, recomendaciones para los que consultan • Llevar informes médicos / psicológicos / sociales • Informar del plan de trabajo si existe • Acompañar por cuidadores principales para informar al médico y tranquilizar al paciente

13. Abordaje en urgencias: la consulta de urgencias para una PCDI • Lugar inhóspito: • Despersonalizado • Sin intimidad • Masificado • Abundante en estímulos • Incómodo • Con escasa información sobre lo que sucede • Estancia del paciente frecuentemente involuntaria • Sufrimiento del paciente y del acompañante • Expectativa de inmediatez vs Espera • Tras triage inicial  atención psiquiátrica diferida ¡¡ALTO ESTRÉS!!

14. Abordaje en urgencias: recomendaciones básicas para los profesionales • El objetivo es resolver la crisis y derivar al dispositivo oportuno • El diagnóstico definitivo se hará en internamiento o de forma ambulatoria • Si se necesita prescripción o reajuste farmacológico, acompañar de recomendaciones • Evitar en todo caso sobremedicar y la polifarmacia

15. Abordaje en urgencias: no olvidar cribaje médico • Evaluar antecedentes orgánicos y su estado actual • Preguntar por tratamiento farmacológico habitual (efectos secundarios, abstinencia) • Explorar constantes y estado general • Parámetros analíticos (glucemia, estado de hidratación)

16. Abordaje psiquiátrico. Motivos de consulta más frecuentes en urgencias psiquiátricas para los PCDI • Agitación • Auto- o heteroagresividad • Trastornos de conducta • Ideas autolíticas. Depresión • Gesto autolítico • Síntomas psicóticos • Estereotipias • Ansiedad, inquietud • Otros

17. Abordaje psiquiátrico: consejos prácticos para el ambiente de la entrevista • Buscar la comodidad del usuario • Buscar un sitio tranquilo y sin interrupciones • Pedir ayuda de familiares / cuidadores • Dejar al paciente sus objetos de confianza • Actitud respetuosa y cordial, respetar espacio personal • Sensibilidad a mensajes no verbales que puedan recordarle experiencias traumáticas • Mostrar interés por lo que el paciente lo muestra

18. Abordaje psiquiátrico: consejos prácticos para la comunicación en la entrevista • Evitar preguntas directas (respuestas parcas) • Darle tiempo • Explicar los procedimientos • Usar una comunicación efectiva • Palabras sencillas • Usar gestos y dibujos • Hablar pausado y sin gritar • No apabullar con discursos • Reflexionar en voz alta sobre posibles temores

19. Abordaje psiquiátrico: tipos de PCDI ante la evaluación psiquiátrica A son los que están más integrados, con menos psicopatología Las personas situadas en la horquilla son las más difíciles de evaluar aportan poca información en entrevista, necesitan un “intérprete”. Evaluación conductual los que más difieren de una exploración psíquica convencional A B B C D D

20. Abordaje psiquiátrico: problemas en la evaluación psiquiátrica de las PCDI • Atribuibles al sujeto / informador • Atribuibles al entrevistador • Atribuibles al método de evaluación • Atribuibles al sistema diagnóstico

21. Abordaje psiquiátrico: contenido de la evaluación psiquiátrica urgente • Función cognitiva • Función adaptativa (nivel de dependencia) • Comunicación • Funcionamiento social (contacto visual, expresión facial, sociabilidad) • Circunstancias residenciales • Actividad diaria Evaluar si su medio y cuidadores entienden lo que le está pasando

22. Diagnóstico de patología dual(se hará si se da alguna de estas dos circunstancias) 1. Cambio en las conductas durante al menos una semana con disminución de su nivel de funcionamiento en dos de las siguientes áreas: • Autocuidado • Interés en el trabajo o la escuela • Interés en juegos / ocio • Desenvolvimiento social • Iniciativa • Autonomía (necesidad de mayor supervisión) o 2. Síntomas psicóticos un mínimo de 3 días (difíciles de identificar si CI < 50) • Delirios • Alucinaciones • Catatonía • Otros

23. Diagnóstico: particularidades de algunos trastornos psiquiátricos en PCDI • Tics • Diferenciar de estereotipias • Descartar Gilles de la Tourette • Hiperactividad • Sobre todo en población infantil • Se asocia a daño cerebral constatado • Dificulta aprendizaje e integración • Peor respuesta al metilfenidato

24. Diagnóstico: particularidades de algunos trastornos psiquiátricos en PCDI • Depresión • Más frecuente cuanto mayor es el CI • Polimorfa: inhibición, irritabilidad, agresividad, somatización,… • Valorar en R.M. grave el cambio en apetito, sueño o conducta • Ansiedad • Más frecuente cuanto mayor es el CI • Puede manifestarse como fobias, somatizaciones, miedos, síntomas obsesivo-compulsivos,… • Descartar estrés postraumático (maltratos, abusos) • Trastornos de personalidad • Abuso de sustancias

25. Diagnóstico: particularidades de algunos trastornos psiquiátricos en PCDI • Trastorno bipolar • Antecedentes familiares • Componente estacional, hormonal • Ciclación rápida • Esquizofrenia (4% PCDI) • “Psicosis injertada” • Cuadros son más indiferenciados y enmascarados • Delirios compensatorios y pueriles • Por aquiescencia puede haber una no convicción delirante • Pero no confundir: • Alucinaciones auditivas con pensamientos primitivos • Delirios megaloides con fantasías desiderativas • Pensamiento fragmentado psicótico por el que se produce en momentos de estrés • Ideas de perjuicio con realidades

26. Actuación terapéutica.Agitación / agresividad. Pauta general • Manejo de la situación inmediata • Asegurar la integridad del paciente, cuidadores y evaluadores • Usar la contención: verbal  farmacológica  física • Valoración orgánica • Cambiar / iniciar medicación. Valorar efectos secundarios • Tratar desorden psiquiátrico • Derivación a dispositivo adecuado • Dar pautas de manejo • Psicoterapia de apoyo • Fomentar la integración • Aproximación conductista si procede • Tratamiento farmacológico basal si procede

27. Actuación terapéutica.Agitación / agresividad. Pauta según causa

28. Trastornos de conducta • Tipos: • Agresividad verbal / chillidos • Agresividad física / autolesiones • Conducta sexual inapropiada • Conducta oposicionista / rabietas • Conducta demandante • Hábitos atípicos / excéntricos / repetitivos • Retraimiento o falta de atención • Diagnóstico • La conducta como síntoma. • Alteración no siempre causada por tr. psiquiátrico • Es necesario comprenderla en su contexto

29. Trastornos de conducta • Causas • Trastorno médico subyacente • Forma de expresión del sujeto • Fenotipo comportamental • Trastorno psiquiátrico subyacente • Evaluación • Independiente • Exhaustiva • Estandarizada • Programa de intervención

30. Discapacidad intelectual y urgencias psiquiátricas G R A C I A S Alicia Rodríguez de la Nuez Psiquiatra UIB Hospital Univ. Insular de GC