Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Effusi Pleura

1. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Effusi Pleura Asep Setiawan, SKp., MKep.

2. EFFUSI PLEURA Adanya akumulasi cairan di dalam rongga pleura. Kondisi ini jarang bersifat primer tetapi sekunder akibat penyakit lain

3. Ca yang meluas khususnya pada paru dan mamae • Infeksi : TBC, Pneumonia, dll • Gagal jantung kongestif • Penyakit hepar • Penyakit ginjal • Meig’s syndrome (Tumor-tumor pelvis non metastase khususnya pada ovarium)

4. Pertimbangan Fisiologis • Rongga pleura merupakan rongga potensial • Memiliki 10-20 cc cairan yang berfungsi sebagai lubricant saat paru mengembang dan mengempis • Memiliki tekanan negatif ( + - 2 mmHg) • Adanya akumulasi cairan dalam rongga pleura akan mengganggu proses ventilasi dimana complience paru akan menurun

5. Pathofisologi Cairan masuk kedalam rongga pleura melalui mekanisme : • Peningkatan tekanan intra kapiler pulmoner • Peningkatan permeabilitas kapiler pulmoner • Penurunan tekanan osmotik koloid ; hypoalbumin • Peningkatan tekanan negatif intrapleural ; atelektasis • Kerusakan ataupun kegagalan drainage limfatik pada rongga pleura ; obstruksi atau carcinoma mediastinal

6. Tergantung penyebab dan mekanisme perpindahan cairan • Eksudat • Transudat

7. Kriteria yang membedakan Eksudat dari Transudat • Kandungan protein lebih dari 3.0 gr/ml • Serum protein cairan pleura lebih dari 0.5 • Serum LDH cairan pleura diatas 0.6 • Berat jenis lebih dari 1.016 • Test rivalta + • Warna lebih tua dan keruh

8. PENGKAJIAN Keluhan utama yang biasa dirasakan adalah sesak nafas dan nyeri dada. Kaji dengan pendekatan : • Provocative – Palliative • Quality – Quantity • Region – Radiaton • Severity • Time Bound

9. Riwayat Kesehatan Dulu Kaji penyakit yang dapat berdampak timbulnya effusi pleura, hubungkan dengan : • Peningkatan tekanan intra kapiler pulmoner • Peningkatan permeabilitas kapiler pulmoner • Penurunan tekanan osmotik koloid ; hypoalbumin • Peningkatan tekanan negatif intrapleural ; atelektasis • Kerusakan ataupun kegagalan drainage limfatik pada rongga pleura ; obstruksi atau carcinoma mediastinal

10. Pemeriksaan Fisik • Ditemukan tanda dan gejala sesuai dengan penyakit primernya • Ditemukan tanda dan gejala yang berhubungan dengan akumulasi cairan didalam rongga pleura

11. Pengkajian : Respirasi • Tachypnea, dangkal, dyspnoe, pernafasan abdominal, retraksi intercosta, penggunaan otot pernafasan tambahan • Dullness pada perkusi diatas akumulasi cairan • Suara paru menurun dan mungkin tidak terdengar sama sekali pada area akumulasi cairan • Pergerakan dada tidak simetris • Bila effusi pleura akibat penyakit infeksi paru, ditemukan tanda dan gejala yang berhubungan dengan penyakit primernya

12. Pengkajian : Sirkulasi • Tachycardi, rate reguler / ireguler • TD normal atau meningkat • Bila Effusi pleura akibat gagal jantung ditemukan tanda gejala gagal jantung

13. Pengkajian : Integumen • Cyanosis • Suhu tubuh normal / meningkat • Diaphoresis • Pada gagal jantung ditemukan akral yang dingin, oedema (gagal jantung, gangguan hepar)

14. DIAGNOSTIK • Chest x-ray ; sedikitnya 200 – 300 cc akumulasi cairan dapat terdekteksi melalui chest x-ray • Pleura pungsi • USG • Lab : Pemeriksaan cairan pleura Pemeriksaan urine ; EP e.c hypoalbumin Test sensitifitas Pemeriksaan lain : LED, ABGs, dll

15. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN • Diagnosa keperawatan disesuaikan dengan hasil pengkajian pada klien • Intervensi keperawatan meliputi : Therapeutik nursing intervention Surveillance nursing intervention Collaborative intervention Supportive – Educative intervention

16. Gangguan Oksigenasi : Ventilasi b.d penurunan pengembangan paru akibat akumulasi cairan di rongga pleura • Posisi semi fowler – fowler miring pada area terkena • Tekhnik nafas dalam • Exercise pada bahu sisi terkena • Monitoring fungsi pernafasan, suara paru, pengembangan • Monitoring X-ray, ABGs • Kollaborative : pleura pungsi, WSD, pengobatan

17. Nyeri s.d respon peradangan, pemasangan WSD • Non invasive pain management : relaksasi, distraksi (visual, auditory, object, tactile), Guided imagery, Gate Control • Menggunakan/memeluk bantal, menahan dada saat batuk, bergerak, bersin, nafas dalam • Posisi • Monitoring nyeri • Kolaborative : analgetik

18. Gangguan Intake Nutrisi ; mual, anoreksia • Porsi kecil tapi sering • Masukan makanan kesukaan klien kedalam program dietnya bila tidak kontra indikasi • Diet disesuaikan dengan penyakit primer yang melatarbelakanginya • Awasi program diet klien • Monitoring status nutrisi klien • Penjelasan tentang pentingnya diet bagi klien

19. Kecemasan • Lingkungan tenang • Pentingnya melaksanakan hal yang menunjang kesehatan ; istirahat, nutrisi • Jawab setiap pertanyaan klien dengan jelas • Jelaskan tanda dan gejala yang memerlukan tindakan segera

20. Diagnosa keperawatan lain disesuaikan dengan penyakit yang melatarbelakangi terjadinya effusi pleura pada klien • Pemasangan WSD Resiko infeksi sekunder Keterbatasan mobilitas fisik

21. WATER SEAL DRAINAGE (WSD) • Mekanisme pernafasan normal berlangsung dengan prinsip tekanan negatif • Kapanpun, penyebab apapun yang menyebabkan rongga dada terbuka menyebabkan hilangnya tekanan negatif yang dapat menyebabkan collaps paru • Substansi patologis yang terkumpul dalam rongga pleura menyebabkan perubahan tekanan negatif intrapleural yang mengudangi pengembangan paru

22. PRINSIP-PRINSIP WSD Sistem drainage harus memiliki kemampuan untuk mengangkat apapun yang terakumulasi dalam rongga pleura Rongga pleura yang normal dan fungsi cardiopulmoner dapat dipertahankan

23. Sistem 1 botol • Ujung tube dari klien tertutup oleh cairan, memungkinkan aliran keluar dan mencegah terjadinya aliran balik • Drainage tergantung gravity, mekanisme respirasi, atau bila diperlukan penambahan vacum

24. Sistem 2 botol • Botol 1 sebagai pengumpul • Efektifitas tergantung gravity, atau kekuatan suction dari vacum yang diberikan

25. Sistem 3 botol • Efektifitas tergantung gravity • Suction dikontrol pada botol III

26. AREA INSERSI • INTERCOSTA 2 – 3 UNTUK MENGANGKAT UDARA • INTERCOSTA 7 KE BAWAH UNTUK MENGANGKAT CAIRAN

27. TUJUAN • Mengangkat cairan, gas dari rongga pleura • Reekspansi paru dan mengembalikan fungsi normal cardiorespirasi setelah pembedahan, trauma, atau kondisi medis (penyakit)

28. PERAWATAN • Tube dari dada klien masuk kedalam botol berada dibawah permukaan air (larutan fisiologis) • Periksa secara periodik, fiksasi bila perlu : Tube dari dada klien berada 2,5 cm dibawah permukaan air Tube yang pendek harus terbuka ke atmosfer

29. Jaga slang/tube untuk tidak membentuk posisi loop dan tidak mengganggu pergerakan klien Posisi loop akan menurunkan tekanan negatif, menimbulkan tekanan balik ke rongga pleura • Tandai tingkat cairan asal pada botol dengan menggunakan plester yag ditempelkan diluar botol. Catat adanya penambahan cairan yang terakumulasi • Jamin posisi klien yang nyaman, jaga slang/tube untuk tidak tertarik akibat pergerakan klien

30. Lakukan “exercise” pada lengan dan bahu pada sisi terkena • Lakukan milking tube setiap jam untuk mencegah timbulnya bekuan yang mengobstruksi drain • Awasi adanya kebocoran udaya pada sistem drainage diindikasikan dengan adanya gelembung udara pada botol

31. Observasi, catat, dan laporkan segera bila timbul pernafasan cepat, dangkal, cyanosis, subcutaneus emphysema, atau gejala adanya perdarahan • Anjurkan dan bantu klien untuk nafas dalam dan batuk efektif Meningkatkan tekanan intra pleural, pengosongan akumulasi zat di rongga pleura, mengeluarkan sekret tracheobronchial, mencegah atelektasis

32. Stabilisasi botol drainage di lantai, cegah jangan sampai pecah. Peringatkan pengunjung/penunggu klien • Jika klien akan dipindahkan atau dibawa ke tempat lain, botol tetap disimpan lebih bawah dari dada. Untuk keamanan lebih baik diklem • Yakinkan adanya fluktuasi/undulasi cairan

33. Fluktuasi/undulasi akan berhenti bila • Paru-paru telah reekspansi • Tube/slang terobstruksi oleh bekuan darah, fibrin, dll • Adanya posisi loop • Suction tidak berfungsi

34. Pada saat tube dicabut instruksikan klien untuk melakukan valsava manuever. Slang diklem dan dicabut dengan cepat • Tube dicabut sera setelah paru reekspansi (biasanya dalam 24 jam). Pada saat pencabutan hindari masuknya udara melalui bekas insersi tube