APENDICITIS

1. APENDICITIS ESTEBAN LIMA RIOS

2. INTRODUCCION • Visible desde la 8ª semana de desarrollo embriológico • Divertículo del ciego, longitud de 6-9 cm • Relación de su base con el ciego permanece constante, la punta puede encontrarse retrocecal, pélvica, subcecal, preileal o pericolica derecha

3. Posiciones anatómicas del apéndice vermiforme

4. INTRODUCCION • Tejido linfoide, aparece 2 semanas después del nacimiento • Cantidad TL aumenta durante la pubertad • Después de los 30 años comienza reducción súbita • Secreción de inmunoglobulinas (IgA) • Participa en el proceso de maduración de linfocitos independientes del timo • Es un órgano inmunitario útil aunque no esencial • Irrigación: arteria apendicular

5. INTRODUCCION • Charles McBurney • Contribuyo más en tratamiento de apendicitis • 1889: indicaciones de laparotomía temprana • Punto de McBurney: sitio de hipersensibilidad máxima, en adultos 1.25-5 cm adentro de la apófisis espinosa anterior derecha del iliaco, en una línea trazada desde ese punto hasta el ombligo • 1982: Semm, primer apendicetomía laparoscópica exitosa

6. INCIDENCIA • Trastorno quirúrgico agudo más común del abdomen • 10% población occidental • 2ª - 4ª década de la vida • Edad promedio de 31.3 años • Edad media 22 años • Ligera predominancia en varones • H:M, 1.2-1.3 : 1 • Incidencia ha ido disminuyendo por razones no claras

7. FISIOPATOLOGIA • Obstrucción de la luz del apéndice • 60% fecalito obstructivo • 35% hipertrofia tejido linfoide • 4% por CE • 1% por Tumoración • Obstrucción proximal luz apendicular • Capacidad luminal normal 0.1 ml • Obstrucción en asa cerrada • Secreción normal por mucosa apendicular • Rápida distensión

8. FISIOPATOLOGIA • Estimulación terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes • Dolor vago, sordo y difuso en meso o epigastrio • Nauseas y vómitos reflejos • Estimulación peristaltismo por distensión súbita • Dolor tipo cólico al inicio • Continua: secreción mucosa  distensión  multiplicación bacteriana en apéndice • Incremento presión del órgano, se excede presión venosa

9. FISIOPATOLOGIA • Oclusión capilares y venulas, pero continua flujo arteriolar de entrada • Ingurgitación y congestión vascular • FAE afectado después  Infartos • Proceso inflamatorio incluye rápidamente serosa y peritoneo parietal, lo que suscita el cambio del dolor hacia el cuadrante inferior derecho • Distensión + proliferación bacteriana + alteración del riego + infarto = Perforación • Más común borde antimesenterico

10. PATOLOGIA • Apendicitis aguda edematosa (“catarral”) • Edema de la mucosa • Apendicitis aguda flegmonosa • Abscesos de la pared, lesiones isquémicas de la mucosa • Apendicitis aguda necrótica (gangrenosa) • Trombosis de los vasos del mesoapéndice, hemorragia y presencia de ulceración y necrosis de la mucosa

11. AA EDEMATOSA AA FLEGMONOSA AA NECRÓTICA

12. BACTERIOLOGIA • Similar a la del colon normal • Flora apendicular constante toda la vida • Excepto Porphyromonas gingivalis, solo en adultos • Principalmente: Escherichia coli y Bacteroides fragilis • Apendicitis no perforada, manejo antimicrobiano 24-48 hrs • Apendicitis perforada, manejo antimicrobiano 7-10 d

13. BACTERIOLOGIA

14. DIAGNÓSTICO • Evaluación clínica • DOLOR ABDOMINAL • Epigastrio y mesogastrio inicialmente • 4-6 hrs se localiza en FID • 1/4 desde el inicio con dolor en FID • Acompañantes • Anorexia casi siempre (AUSENCIA = DUDAR) • Nauseas • Vómitos: estimulación neural y presencia de ileo • Alteración del tránsito variable: constipación, diarrea

15. DIAGNÓSTICO • Signos • Fiebre > 38° C • Signos habituales en CID se presentan cuando el apéndice se encuentra en posición anterior • Apéndice retrocecal, hallazgos menos notables e hipersensibilidad más intensa en flancos • Hipersensibilidad máxima en el punto de McBurney o cerca de él • Hipersensibilidad de rebote directo, referido o indirecto

16. DIAGNÓSTICO • McBurney • Blumberg: rebote • Rovsing: dolor en CID cuando se ejerce presión a la palpación en CII (irritación peritoneal) • Psoas: decúbito lateral izquierdo, el examinador extiende con lentitud el muslo derecho, con el estiramiento consecuente del musculo psoas iliaco (foco irritativo cerca del músculo)

17. DIAGNÓSTICO • Obturador: rotación interna pasiva del muslo derecho flexionado con el paciente supino (obturador interno, irritación en pelvis) • San Martino: tacto rectal dilatación del esfínter anal y el dolor abdominal generalizado se localiza en el punto lesional. • Hiperestesia cutánea: área inervada por nervios raquídeos T10, T11 y T12 del lado derecho

18. DIAGNÓSTICO • Cope: presionar sobre zona contralateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si lesión intraabdominal , se exacerba el dolor en la zona afectada; si es un dolor referido (por ejemplo torácico), no se modificará. • Tacto rectal: explora la próstata y vesículas seminales, útero; se buscarán masas rectales, ocupación del fondo de saco de Douglas y exacerbación del dolor a la presión.

19. LABORATORIOS • Biometría hemática • Leucocitosis leve 10 000 – 18 000 mm3 • Raro > 18 000 mm3 en apendicitis son complicación • Predominio moderado PMN • EGO • Descartar vías urinarias como fuente de infección

20. ESTUDIOS DE IMAGEN • Radiografía de abdomen • Descartar otra anormalidad • Patrón anormal de gas (inespecífico) • 1/5 de casos muestra fecalito • Radiografía de tórax • Descartar neumonía basal derecha • Enema de bario • Si se llena el apéndice, se descarta diagnostico • Cuando no se llena no es posible tomar alguna determinación

21. ESTUDIOS DE IMAGEN • Sonografía • Rápida, barata, embarazadas • Asa de intestino no peristáltica que termina en forma ciega y surge del ciego • Se mide el diámetro anteroposterior apendicular • Positivo: diámetro anteroposterior > 6 mm • Engrosamiento pared y liquido periapendicular muy sugestivos • Presencia de apendicolito establece diagnostico

22. ESTUDIOS DE IMAGEN • Apéndice normal • Estructura tubular con terminación ciega fácilmente compresible • 5 mm o menos • US no concluyente si no se observa apéndice y no hay liquido o masa pericecales • Apendicitis aguda descartada, solicitar estudio breve de resto cavidad abdominal para diagnostico alternativo • Sensibilidad 55-96%. Especificidad 85-98%

23. ULTRASONOGRAFIA

24. ESTUDIOS DE IMAGEN • Tomografía Helicoidal Computarizada • Apéndice inflamado > 5 cm y pared engrosada • Fecalitos  no patognomónico de apendicitis • “Grasa sucia” • “Signo punta de flecha”: engrosamiento del ciego, concentra en embudo el medio de contraste hacia el orificio del apéndice inflamado • Sensibilidad 92-97%. Especificidad 85-94%. • Caro, radiación considerable, no embarazo, alergia al contraste

25. TAC

26. TAC • Evaluación clínica esencial, y para algunos suficiente • TAC apendicectomía negativa 8.7% • No TAC apendicectomía negativa 16.7% • TAC preoperatoria, puede retrasar intervención quirúrgica, sin embargo no se asocia con incremento en índices de perforación

27. TAC • Más recomendable en pacientes con presentación atípica del cuadro • Pacientes con signos y síntomas clásicos directo a quirófano • Más útil en mujeres que en hombres ???? • Alvarado bajo y pobres datos USG • No se han definido bien los riesgo de radiación por TAC (adecuada valoración)

28. ESCALA DE ALVARADO • Posibilidad de apendicitis, 24 hrs • Peso relativo de una manifestación clínica especifica • Calificación 9-10 casi con certeza apendicitis • Calificación 7-8 probabilidad alta apendicitis • Calificación 5-6 consistentes con apendicitis, pero no diagnostica de ella • TAC • Calificación 0-4  poco pble apendicitis, observación • TAC ???

29. ESCALA DE ALVARADO

30. ESCALA DE ALVARADO 215 pacientes Hospital Universidad Wales

31. APENDICITIS Y COLONOSCOPIA • Síntomas atípicos • Imágenes no concluyentes • Hallazgos endoscópicos • Orificio abultado • Edema en mucosa • Diagnósticos diferenciales • Tumores ileocecales • Enfermedades inflamatorias intestinales

32. APENDICITIS Y COLONOSCOPIA

33. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Gastrointestinales • Gastroenteritis aguda • Linfadenitis mesentérica • Divertículo de Meckel • Úlcera perforada • Intususcepción • Urológicas • Cólico ureteral • Infecciones vías urinarias

34. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Ginecológicas • Enfermedad pélvica inflamatoria • Embarazo ectópico roto • Quiste ovárico torcido • Folículo de de Graaf roto • Endometriosis • Tumoración ovárica

35. TRATAMIENTO • Apendicetomía • Tradicional • Laparoscópica

36. TRATAMIENTO • Apendicectomía abierta • Incisión de McBurney (oblicua) • Incisión Rocky-Davs (transversal) • Debe centrarse en cualquier punto de hipersensibilidad máxima o una masa palpable • Absceso: incisión lateral, drenaje retroperitoneal  evitar contaminación generalizada

37. TRATAMIENTO • Apendicectomía laparoscópica • Generalmente tres puertos • Trocar en el ombligo (10 mm) • Trocar posición suprapubica (10-12 mm) • Trocar CII, epigastrio o CSD (5 mm) • Beneficios • Menos dolor posoperatorio • Menor tiempo de hospitalización • Pronta recuperación

38. TRATAMIENTO

39. ALGORITMO

40. COMPLICACIONES • Perforaciones y peritonitis • Abscesos intraabdominales y pélvicos • Plastrón apendicular • Fistulas intestinales

41. COMPLIACACIONES • Ruptura apendicular • Tasa total apendicitis perforada 25.8 % • Índices más altos: < 5 años (45%) y > 65 años (51%) • Retrasos de presentación clínica • Punto distal respecto a obstrucción luminal a lo largo de borde antimesentérico del apéndice • Flemon = asas enredadas de intestino adheridas al apéndice inflamado • Pacientes que presentan una masa, síntomas prolongados, al menos 5-7 días

42. COMPLICACIONES • Ruptura apendicular • Sospechar • Fiebre > 39° C • Leucocitosis > 18 000/mm3 • Hipersensibilidad de rebote localizada • Si proceso aislamiento no es eficaz para limitar ruptura  Peritonitis generalizada

43. COMPLICACIONES

44. COMPLICACIONES • Abscesos intraabdominales • Flemones y abscesos peq  Tx antimicrobiano IV • Abscesos bien localizados  Drenaje percutáneo • Abscesos complejos  Drenaje quirúrgico • Sitios de predilección • Saco de Douglas • Espacio subhepatico

45. COMPLICACIONES • 1400 px, (2002-07), 14 niños Poapenedicectomia • Dolor abdominal, obstrucción intestinal, diarrea, fiebre, leucocitosis, incremento PCR • 7 drenaje quirúrgico • 100% eficacia, 14 días estancia hospitalaria • 7 triple terapia antimicrobiana • 86% eficacia 10 días estancia hospitalaria • Tx no invasivo, menor costo y tiempo EIH

46. COMPLICACIONES • USG confirmar diagnostico • Suspender terapia antimicrobiana si en 48 hrs no comienza remisión de sintomatología • Triple esquema antimicrobiano • Cefotaxima 100 mg/kg/d • Gentamicina 3-5 mg/kg/d • Metronidazol 20-30 mg/kg/d

47. PERITONITIS • Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritación química, invasión bacteriana, necrosis local o contusión directa.

48. PERITONITIS • Por su extensión • Localizadas o focalizadas : se localizan en un determinado espacio a consecuencia de inflamación de una víscera abdominal. • Generalizadas o difusas: se extiende por toda la cavidad peritoneal

49. PERITONITIS • Por su agente causal • Sépticas: causa bacteriana, cuando estas superan los mecanismos de defensa peritoneal. Más comunes, bacilos aeróbicos gram negativos ( E. coli ) anaerobios ( B. Fragilis ) y de origen ginecológico ( Clostridium y Gonococo). • Asépticas: causa no bacteriana, por introducción a cavidad peritoneal de químicos con fines terapéuticos o liberación de sangre, bilis, quimo, jugo gástrico o pancreático.

50. PERITONITIS • Por el inicio de acción del agente causal o su origen • Primarias : cuando no existe una lesión iniciadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Por lo general son monobacterianas. • Secundarias : pueden complicar cualquier patología abdominal traumática, infecciosa, ulcerosa, obstructiva