NUEVO SISTEMA DE TRIAJE EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE CRUCES

1. NUEVO SISTEMA DE TRIAJE EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE CRUCES Ana Fernández Landaluce Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Marzo 2007

2. TRIAJE: HISTORIA Siglo XVIII: Dominique Jean Larrey. (Cirujano jefe de las tropas de Napoleón) Primero en iniciar algún tipo de selección de los heridos de guerra para la curación (1º en realizar amputaciones mientras se desarrollaba la batalla) Primera Guerra Mundial: se empieza a usar la palabra Triage: clasificación de los heridos en el campo de batalla (medicina militar) Medicina de urgencias moderna: Proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes en función de su urgencia / gravedad, antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa en el servicio de Urgencias

3. TIPOS DE TRIAJE Clasificación de los pacientes para tratamiento en situación de escasez relativa de recursos en relación a la demanda. Situación de relativa riqueza de recursos Estabilidad social • Triaje de urgencias: Identificar al más urgente para tratarlo antes • Triaje de pacientes que tienen que ingresar: Elección de candidatos para UCI, cirugía… • Triaje de accidentes (múltiples heridos): Identificar los más graves para traslado precoz • Triaje militar:En ocasiones acción sanitaria sometida-influenciada por decisión militar estratégica • Triaje en desastre natural o humano (heridos en masa): Prioridades por colores: pacientes más graves (negro) “sacrificados” en beneficio de otras vidas. Falta casi total de recursos Caos social

4. Ajustar tiempo y tipo de respuesta asistencial y recursos al grado de urgencia TRIAJE EN URGENCIAS: CONCEPTOS • Selección o clasificación en función de una cualidad: • “el grado de urgencia” • (no su severidad) • ¿con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente? • No ¿cuán enfermo está este paciente?

5. TRIAJE: FUNCIONES Y OBJETIVOS • Pacientes con mayor riesgo de deterioro atendidos lo antes posible. • Centro de la organización de la asistencia: flujo adecuado de pacientes • ubicación • control de los tiempos • control de salas y espacios • Gestión y calidad: • Permitir una gestión más eficiente de los recursos. • Aumenta la satisfacción de los usuarios • Permite conocimiento de la realidad asistencial del servicio • “No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico”

6. ¿Cómo ha de ser un sistema de triaje? Fiabilidad:Alto nivel de concordancia interobservador Aunque lo usen diferentes personas el resultado debe ser el mismo. Utilidad:Relaciona el grado de urgencia con la gravedad y complejidad real del paciente Es capaz de relacionar el nivel de urgencia con los recursos y el tiempo que ese paciente va a necesitar (Índice de ingreso hospitalario, Índice de ingreso en UCI, Tiempo de estancia media, Tasa de mortalidad, Pruebas complementarias realizadas, Carga de trabajo médico) Validez-Relevancia:Asigna el nivel de prioridad a los pacientes que realmente están en ese nivel. (los clasifica correctamente)

7. ¿Cómo ha de ser el sistema de triaje?Escalas de 5 niveles Los sistemas de triaje en 3 y 4 categorías no han conseguido un grado de evidencia suficiente respecto a las 3 características básicas

8. ¿QUIÉN DEBE HACER TRIAJE? • Personal sanitario con FORMACIÓN en: • pediatría • triaje • Enfermería/ médicos • Personal con: • Habilidades para la comunicación • Tacto, paciencia, comprensión y discreción • Capacidad organizativa • Capacidad para trabajar bajo presión • Capaz de reconocer un paciente enfermo

9. TRIAJE: CARACTERÍSTICAS GENERALES Responsabilidades de la persona que realiza el triaje: Recibir Clasificar Ubicar Informar Reevaluar

10. TRIAJE: ¿dónde se debe hacer el triaje? • Espacio claramente identificado, de dimensiones adecuadas (mínimo 6 m2, óptimo 9 m2). Que asegure: • comodidad • privacidad • seguridad • Está bien dotada de material • Permite la visión de la zona de entrada y sala de espera y está cerca de la sala de críticos

11. PROCESO DE IMPLANTACIÓN Dinámica de grupo dentro del Servicio: • Todo el mundo tiene que creer en el triaje. • Todo el mundo tiene que respetar el criterio del profesional que hace el triaje (enfermería). • Tiene que existir un soporte total del profesional que hace triaje por parte de la jerarquía del Servicio.

12. Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar? • Masificación de las Urgencias Pediátricas • Fundamental buen sistema para clasificar de forma rápida y eficiente

13. Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar? Sistema en 3 niveles de gravedad. Gravedad severa: atención inmediata En situación de parada cardiorrespiratoria o pre-parada («gasping») Niño que acude con soporte ventilatorio Esfuerzo respiratorio severo Niño que se encuentra inconsciente Niño con sangrado activo importante Niño que está convulsionando Niño politraumatizado Gravedad moderada Dificultad respiratoria sin esfuerzo respiratorio severo Pacientes con mal aspecto Alteración del nivel de consciencia Sospecha de intoxicación Lactantes menores de 6 meses con fiebre Pacientes que acuden en ambulancia Paciente que ha convulsionado Niño con dolor moderado-severo Niño con herida/s amplia/s Pacientes inmunocomprometidos Neonatos Gravedad leve Resto de los pacientes que acuden a Urgencias Reconocimiento/estabilización Zona ambulatoria

14. Atendidos por orden de llegada: Lactante 7m con fiebre Niño de 4 años con picadura Lactante 18m con estreñimiento Niño de 13 años con dolor abdominal Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar? Sistema en 3 niveles de gravedad. Reconocimiento/estabilización 16% Zona ambulatoria 84%

15. Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar? Encuestas al personal sanitario Mayo 2006 • En los momentos de gran demanda asistencial tengo sensación de que los pacientes una vez clasificados están controlados adecuadamente:

16. ¿Por qué tenemos que cambiar? Herramienta de gestión-información sobre el servicio ¡¡¡ INFORMATIZACIÓN!!!

17. Ana Fernández Landaluce Urgencias de Pediatría Hospital de Cruces PLAN DE GESTIÓN DEL SISTEMA DE TRIAJE DE LA UNIDAD DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE CRUCES PROCESO DE IMPLANTACIÓN Año 2006 Plan de Gestión Adaptación a nuestra realidad de la escala canadiense

18. Año 2006 Consecución formato electrónico: Ibermática Curso de instructores de Triaje para las responsables de área: Maribel Ares Ana Fernández NUEVO SISTEMA DE TRIAJE DE LA UNIDAD DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE CRUCES Redacción de documento práctico

19. PROCESO DE IMPLANTACIÓN: INFORMACIÓN A LOS USUARIOS Posters informativos Hoja informativa Hoja informativa para padres/acompañantes: Nos dirigimos a usted para informarle de los nuevos cambios realizados en el Servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital de Cruces con la finalidad de ofrecer un mejor servicio a los niños y familiares o acompañantes que acuden a nuestro servicio. Durante los últimos años los países desarrollados han experimentado un aumento muy importante de la afluencia de niños y adolescentes a los Servicios de Urgencias de Pediatría y lógicamente en nuestro entorno ha sucedido lo mismo. Este hecho crea una gran preocupación en los profesionales que trabajan en Urgencias así como esfuerzos para buscar soluciones a los problemas que esta gran afluencia de niños genera. Es con esta intención de mejorar el servicio prestado, la decisión de poner en marcha un nuevo Sistema de Triaje. El objetivo final es conseguir una mejora en la atención a los niños y adolescentes que nos consultan y facilitar que el paciente con mayor gravedad sea atendido por el médico con mayor rapidez. El Triaje es un sistema de valoración clínica que nos permite, cuando el niño llega a Urgencias valorar la gravedad de su enfermedad y priorizar su asistencia médica. De esta forma en cuanto nuestro paciente, su hijo/a, llegue al Servicio de Urgencias del Hospital de Cruces será atendido y valorado por personal de enfermería especializado en Urgencias de Pediatría. Tras esta valoración inicial le indicarán a qué área deberá pasar con su hijo y cuándo será atendido por el médico. Todos los niños ubicados en las distintas áreas que disponemos serán atendidos y/o valorados por pediatras y personal de enfermería, incluso revalorados durante su estancia en Salas de Espera por parte del personal de Enfermería. Si mientras espera para ser atendido por el médico usted aprecia en el niño cualquier cambio le rogamos se lo notifique al personal de Enfermería. Este nuevo sistema ha demostrado su eficacia en distintos Servicios de calidad de Urgencias de Pediatría a nivel internacional. En nuestro Servicio comienza la andadura el 22 de enero del 2007. Cabe esperar que durante los primeros días, mientras nos adecuamos al nuevo sistema, puedan existir defectos y/o demoras no deseados, los cuáles esperamos poder subsanar lo más rápido y de la mejor forma posible. Es por ello que le rogamos que pueda disculpar por los problemas que pueda usted detectar. Le pedimos también que nos ayude a mejorar la atención prestada comunicando por medio del buzón de sugerencias las incidencias que considere oportunas. Agradecidos por su colaboración Servicio de Urgencias de Pediatría Hospital de Cruces.

20. PROCESO DE IMPLANTACIÓN: FORMACIÓN

21. TRIAJE: CARACTERÍSTICAS GENERALES NIVELES DE GRAVEDAD Nivel de gravedadAsistencia médicaRespuesta fractilrecomendada Nivel I Inmediato 98% Nivel II 15 min. 95% Nivel III30 min.90% Nivel IV 60 min. 85% Nivel V 120 min. 80% Basado en CPTAS, 2001 (versión pediátrica de CTAS 1995)

22. TRIAJE: PROCESO Inicio llegada al Servicio de Urgencias Fin visita médica • Clasificación completa 3 pasos • TEP • Motivo de consulta principal • Constantes fisiológicas

23. Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III Ningún lado alterado: niveles IV-V PROCESO DE TRIAJE: 1º paso: TEP Ruidos respiratorios anormales Posición anormal Retracciones Aleteo Nasal Cabeceo Tono Actividad Consolable Mirada Llanto APARIENCIA RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN Palidez Piel moteada Cianosis

24. PROCESO DE TRIAJE: 2º paso: Motivo de consulta • GRUPO DE PROBLEMA PRINCIPAL/CATEGORÍA SINTOMÁTICA • Infección Respiratorio • Neurológico/SNC Cardiovascular/Circulación • Músculo esquelético Dermatología • Digestivo Genitourinario/Ginecológico • ORL Oftalmología • Hematología inmunología Endocrino-metabólico • Intoxicación/Psiquiátrico Alteración comportamiento • Abuso/Maltrato Dolor

25. TRIAJE: TABLA DE CLASIFICACIÓN

26. PANTALLA DE CLASIFICACIÓN INICIAL Nombre y apellidos

27. TRIAJE: PROCESO: 3º paso: Constantes vitales • - FC, el relleno capilar, presencia de cianosis, • - FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje) • Situación neurológica: nivel de conciencia, irritabilidad • Normales Niveles IV-V • Discretamente alteradas (< 1 DS) Nivel III • Por encima o debajo de 1 desviación estándar Nivel II • Por encima o debajo de 2 desviaciones estándar Nivel I Se registran de forma sistemática en niveles I-III y parte de los IV

28. PANTALLA DE CLASIFICACIÓN INICIAL Nombre y apellidos

29. PANTALLA DE CONSTANTES FISIOLÓGICAS

30. TRIAJE: REEVALUACIÓN El triaje es un proceso dinámico Nivel I Continuo Nivel II Cada 15 min. Nivel III Cada 30 min Nivel IV Cada 60 min. Nivel V Cada 120 min.

32. TRIAJE AVANZADO • Iniciar unas serie de acciones terapéuticas antes de la valoración médica • Previamente protocolizadas: • Administrar antitérmico en paciente con fiebre • Administrar suero de rehidratación oral en paciente con diarrea • Administrar analgésico menor en paciente con dolor por patología menor • Aplicar gel anestésico LAT en heridas simples a su llegada a urgencias • Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria severa • Monitorización, O2 y conseguir acceso venoso en paciente grave

33. TRIAJE AVANZADO

34. GESTOR DEL TRIAJE • Persona concreta en cada turno (médico del staff de urgencias) • Decide de forma dinámica el orden de atención de pacientes en momentos de sobresaturación. • Responsable de: • Resolver dudas de la persona de triaje y dar apoyo • Agilizar la asistencia de los pacientes de niveles inferiores (“sala rápida” ) • IV a los 90 min • V a los 150 min • Activar 2º punto de triaje

35. 6 semanas 7717 niños 99% clasificados y ubicados en <10 min 49,6% 43,7% 1,9% 4,8% 0,03% I II III IV V RESULTADOS INICIALES: Huella digital 33 PACIENTES NO VISTOS (0,4%)

36. RESULTADOS INICIALES: Huella digital Distribución semanal IV-V I-III I-III IV-V Laborable Fin de semana

37. RESULTADOS INICIALES: Valoración por pediatra Tº espera media Vistos en Tº recomendado NIVEL I 3 niños 11,05 min NIVEL II 83,9% 11,04 min NIVEL III 92,4% 14,48 min NIVEL IV 86,7% 31,04 min NIVEL V 97,2% 37,34 min

38. RESULTADOS INICIALESPruebas complementarias HEMOGRAMA Y/O OTRAS PRUEBAS II I III IV V

39. RESULTADOS INICIALESDistribución de ingresos TOTAL 5,5%

40. RESULTADOS INICIALESCalidad del proceso: Reevaluación II III IV V

41. PUNTOS PENDIENTES Y/O CONFLICTIVOS • Problemas de infraestructura: • No sitio adecuado para hacer triaje/reevaluaciones (falta privacidad, espacio…) • 2º punto de triaje (concretar): • Zona reconocimiento/ triaje según época y demanda • Mejorar proceso: • reevaluar todos los pacientes • realizar TEP correctamente…. • Plan de formación y reciclaje continuo de enfermería

42. En resumen…cambios esenciales: • Informatización del proceso • Profesionalización del puesto de triaje • Clasificación más exacta de los pacientes • Reevaluaciones: • usuario se sienten mejor atendido • mayor seguridad y control de los niños en sala de espera

43. ESKERRIK ASKOGRACIAS Ah!... Esta chica siempre tan brillante!!! Buuf, pues a mi me parece que está un poco pesadita con el rollo del triaje …. La verdad es que sí, pero con el carácter que tiene cualquiera se lo dice…