Revascularisation des membres inférieurs

1. Revascularisation des membres inférieurs Dr Emmanuel SALENGRO CHI Villeneuve St Georges

2. COMMENT ABORDER LE PATIENT POLYVASCULAIRE ? ATTEINTE CEREBROVASCULAIRE ATTEINTE CORONAIRE AOMI 1. Viles-Gonzalez JF. Eur Heart J 2004; 25: 1197–1207.

3. MORTALITE TOUTES CAUSES CONFONDUES 5 VIH-SIDA CAUSES PULMONAIRES 7 TRAUMATIQUES 9 CANCER 13 CAUSES INFECTIEUSES 19 MORTALITECV* 29 0 5 10 15 20 25 30 % MORTALITE TOTALE *AIT AVC IDM AOMI RAA 1. The World Health Report 2004. WHO Geneva, 2004. Available at: http://www.who.int/whr/2004/en/. Accessed January 2006.

4. EPIDEMIOLOGIE 200 000 syndromes coronaires aigus (1) 140 000 accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques (2) 800 000 patients présentant une AOMI(3) 5% des plus de 50 ans 30% des patients diabétiques Une incidence de 100.000 nouveaux cas par an 1/3 des patients claudicants consultent 1/3 des patients claudicants mais qui ne consultent pas 1/3 des patients asymptomatiques Le patient atteint d’AOMI est un polyvasculaire qui s’ignore souvent ! • Puel J. Syndromes coronaires aigus. Arch Mal Cœur Vaiss 2005 ; 98,11 : 1049. • ANAES. RCP. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral. Aspects médicaux. Sept 2002. • Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996

5. DEFINITION DE LA MALADIE POLYARTERIELLE Atteinte athéromateuse d’au moins deux territoires artériels différents, cliniquement symptomatiques ou asymptomatiques. 7% APRES 70 ANS PREVALENCE FONCTION AGE

6. 1/4 des patients avec maladie coronaire ont une atteinte polyartérielle ~ 1/4 des 2 417 patients avec maladie coronaire ont aussi des atteintes athérothrombotiques dans d’autres territoires artériels Facteurs de risque uniquement Patients avec maladie coronaire = 52,6% de la population du Registre REACH en France Maladie coronaire (% de la population totale)1 40.3% 4.0% Maladie cérébrovasculaire 1.3% 7.3% 0.9% AOMI P. Sabouret et al, Arch of Card Dis 101 (2008), 79-87

7. 1/3 des patients avec maladie cérébrovasculaire ont une atteinte polyartérielle ~ 1/3 des 795 patients avec maladie cérébrovasculaire ont des atteintes athérothrombotiques dans d’autres territoires artériels (% de la population totale)1 Facteurs de risque uniquement Maladie coronaire Patients avec maladie cérébrovasculaire = 17,3% de la population du Registre REACH en France 4.0% Maladie cérébrovasculaire 1.3% 11.0% 1.0% AOMI P. Sabouret et al, Arch of Card Dis 101 (2008), 79-87

8. 1/2 des patients avec une AOMI ont une atteinte polyartérielle1 ~ 1/2 des 902 patients avec AOMI ont aussi une atteinte athérothrombotique dans d’autres territoires artériels (% de la population totale)1 Facteurs de risque uniquement Maladie coronaire Patients avec AOMI = 19,6% de la population du Registre REACH en France Maladie cérébrovasculaire 1.3% 7.3% 1.0% AOMI 10.1% P. Sabouret et al, Arch of Card Dis 101 (2008), 79-87

9. PRONOSTIC DE L’AOMI

10. AOMI: DEVENIR DU PATIENT TASC

11. 25 % 18,6% 20 % 13,1% 15 % 10 % 5 % (n = 778) (n = 879) Atteintecérébro-vasculaire AOMI 0 % TAUX D’EVENEMENTS CV A 1 AN Suivi à 1 an des patients avec maladie athérothrombotique établie en fonction du territoire atteint Taux de décès vasculaire / IDM / AVC / hospitalisation pour événement athéro-thrombotique à 1 an (%) ; données ajustées* Résultats France : n = 3373 patients 14,1% 13,7% (n = 2373) (n = 3373) Atteintecoronaire Total maladie athérothrom-botique établie *Données ajustées dans le monde pour l'âge et le sexe. Ajustées en France pour âge, sexe, tabagisme, HTA, diabète et hypercholestérolémie. Données françaises. Sabouret P et coll. REACH. Arch Cardiovas Dis 2008;101:79-87.

12. Le taux d’événements CV à 1 an augmente avec le nombre de territoires atteints 25,0 22,3 1 localisation (n = 2772) 20,0 2 ou 3 localisations (n = 601) 15,0 11,7 p < 0,001 10,0 7,2 5,0 4,1 3,8,8 1,8 0,0 Décès CV* Décès CV/IDM/AVC* Décès CV/IDM/AVC/hosp* *Taux ajustés pour l’âge et les facteurs de risque, AIT, angor instable, autres événements artérielles ischémiques incluant l’aggravation d’une maladie artérielle périphérique. Sabouret P et al. REACH Arch Cardiovas Dis 2008;101:79-87.

13. INTERROGATOIRE • Mollet: fémorale superficielle, poplitée, iliaque • Cuisse: iliaque • Fesse: iliaque interne/commune • Pied: jambière

14. INTERROGATOIRE • La distance au bout de laquelle la douleur commence à apparaître (périmètre de gêne). • La distance à laquelle la marche doit être stoppée (périmètre de marche maximum). • Le délai au bout duquel la douleur disparaît.

15. PRESENTATION CLINIQUE

16. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL A – DE LA CLAUDICATION • Causes RHUMATISMALES: COXARTHROSE - GONARTHROSE - CANAL LOMBAIRE ÉTROIT - SCIATALGIE – CRURALGIE • NEUROPATHIE PÉRIPHÉRIQUE • PHLÉBITE B – DES TROUBLES TROPHIQUES • ULCÈRE VEINEUX • MAL PERFORANT PLANTAIRE C – ARTÉRIOPATHIES NON ATHÉROMATEUSES • INFLAMMATOIRES: BUERGER - TAKAYASU - HORTON - COLLAGÉNOSES (P.A.N., L.E.D.) • SÉQUELLES TRAUMATIQUES • HYPOPLASIES SEGMENTAIRES ou DYSPLASIES • COMPRESSIONS EXTRINSÈQUES

17. EXPLORATIONS DIAGNOSTIQUES

18. Pour Contre Artériographie Gold standard Invasive Risque Coût ARM Non invasive Disponibilité Coût Angio CT Non invasive ± Disponible + Injection d’iode Précision ± Écho-Doppler Non invasif Disponible +++ Peu Coûteux Validation individuelle TECHNIQUES D’IMAGERIE

19. DOPPLER ARTERIEL - ACCESSIBILITE - COUT - SIGNES DIRECTS ET INDIRECTS - QUANTIFICATION FIABLE DE STENOSE - CARTOGRAPHIE LESIONNELLE - CARACTERISATION PLAQUE - MESURE DE L’IPS

20. ANGIO-IRM

21. ANGIO-IRM

22. ANGIOSCANNER

23. ANGIOSCANNER

24. CORRECTION DES FDR CV • Arrêt du tabac • PA < 140/80 mm Hg • HbA1c < 7% • LDL < 1g/l • Perte de poids

25. TRAITEMENT     CONSERVATEUR • Réadaptation à la marche • Médicaments: AAP + statine + IEC (ARA2 en seconde intention) • Vaccination anti-tétanique

26. READAPTATION A LA MARCHE

27. PRISE EN CHARGE DE LA CLAUDICATION INTERMITTENTE

28. REVASCULARISATION ILIAQUE

29. REVASCULARISATION FEMORO-POPLITEE

30. REVASCULARISATION FEMORO-POPLITEE

31. REVASCULARISATION SOUS-POPLITEE

32. PRINCIPE DE LA REVASCULARISATION CHIRURGICALE

33. CHIRURGIE: RESULTATS A LONG TERME

34. ENDARTERIECTOMIE

35. PERMEABILITE CHIRURGICALE Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.

36. REVASCULARISATION ENDOVASCULAIRE

37. Mean 1-year data 2-year data 3-year data 4-year data 5-year data PERMEABILITE DES POCEDURES ENDOVASCULAIRES Primary Patency (%, 95% CI) 40 60 80 100 0 20 Iliac PTA Iliac Stent Femoropopliteal PTA Femoropopliteal Stent Infrapopliteal PTA CI=confidence interval; PTA=percutaneous transluminal angiography Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.

38. I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III RECOMMANDATIONS • Traitement endovasculaire en première intention pour les lésions TASC A pour étage iliaque et fémoro-poplité Femoropopliteal Iliac TASC A: (ATP recommandée) TASC B: (Niveau intermédiaire) TASC Working Group. J Vasc Surg. 2000;31(1Suppl):S1-S296.

39. VOIES D’ABORD • Diagnostique: radiale G>D • Thérapeutique: fémorale+++ • En l’absence de non invasif: contro-lat rétrograde • Sténose fem sup/poplitée: fem CL rétrograde ou fem HL antégrade • Sténose iliaque: fem HL rétrograde • Sténose iliaque + fem: fem CL rétrograde

40. ABORD FEMORAL RETROGRADE HOMOLATERAL

41. ABORD FEMORAL RETROGRADE CONTRO-LATERAL ET CROSS-OVER

42. ABORD FEMORAL HOMOLATERAL ANTEGRADE

43. MATERIEL • Désilets longs (90 cm) pour cross-over, 5F pour le sous poplitée, 6F pour le fémoral, 7F pour l’iliaque. • Guides 0,035. • Ballons monorails (sous poplitée). • Stents auto-expansibles (femorale sup) ou ballon-expensibles (iliaque) voire couverts (bif iliaque). • VISIPAQUE > IOMERON

44. CE QUE L’ON PEUT FAIRE…

45. ETAGE ILIAQUE

46. ETAGE ILIAQUE

47. ETAGE FEMORAL

48. ETAGE POPLITEE

49. CE QUE L’ON NE DOIT PAS FAIRE…

50. BIFURCATION ILIAQUE CALCIFIÉE + AORTE DISTALE