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URGENCES VASCULAIRES

URGENCES VASCULAIRES. M. Biais Service d’anesthésie-réanimation I UF Uro-Vasculaire Transplantations hépatiques et rénales CHU Bordeaux. URGENCES VASCULAIRES Objectifs. Anévrysmes de l ’aorte abdominal Ischémie intestinale aiguë Ischémies aiguës de membres Diagnostic

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URGENCES VASCULAIRES

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Presentation Transcript

  1. URGENCES VASCULAIRES M. Biais Service d’anesthésie-réanimation I UF Uro-Vasculaire Transplantations hépatiques et rénales CHU Bordeaux

  2. URGENCES VASCULAIRESObjectifs • Anévrysmes de l ’aorte abdominal • Ischémie intestinale aiguë • Ischémies aiguës de membres • Diagnostic • Prise charge initiale • Indication opératoire • Réanimation péri opératoire

  3. Cas Clinique 1 • M. D, 52 ans, présente un malaise brutal à son domicile avec hypoTA. Ce patient est traité depuis 24 heures par AINS pour une cruralgie. • ATCD : tabagisme • Le SAMU est appelé par le médecin traitant. • A l ’arrivée : Fc 120, TA imprenable, marbrures des MI, polypnée, troubles de la conscience (GCS 12) avec agitation Prise en charge initiale ?

  4. A l ’examen, pouls fémoraux perçus initialement puis disparition ; empâtement de l ’hypochondre et du flanc droit. • Malgré le remplissage, persistance du choc. • Hypothèse diagnostique ? • CAT ?

  5. Transport par le SAMU après mise en condition : intubation, ventilation, sédation et remplissage (Voluven 2000 ml + 4 CG) puis adrénaline au PSE. • A l ’arrivée au déchocage lourd, état de choc persistant avec TA imprenable et pouls carotidienfilant ; distension abdominale nette. • CAT ? • Examens complémentaires ? • Dans quels délais ?

  6. Mise en place d ’une voie veineuse centrale, sondage urinaire, poursuite du remplissage vasculaire (PVI et CG) • Echographie abdominale : anévrysme de l ’aorte abdominale • 30 minutes après son arrivée le patient est au bloc opératoire.

  7. A l’arrivée au bloc le patient est en inefficacité circulatoire puis ACR • MCE + adrénaline + remplissage • Incision /clampage aortique • Absence de récupération d ’une activité cardiaque, décès

  8. Cas clinique 2 • Un homme de 68 ans, 97kg, est amené par le SAMU aux urgences pour douleur abdominale aiguë : intense, épigastrique, début brutal il y a 3 h, irradiation dorsale • ATCD : Tabac 50 PA, HTA, IDM antérieur, stent TTT : Tildiem, Cozaar, Kardégic • Patient agité, confus TA= 160/110, Fc = 90, polypnée à 25/min, SpO2 à 94% en AA, oligo-anurique, marbrures des jambes Quel est votre prise en charge immédiate?

  9. Hypothèses diagnostiques? Lequel suspectez-vous en 1er ? Quel examen clinique faites-vous? Quel est le seul examen complémentaire à réaliser dans l’immédiat? Quel sont les facteurs de gravité présents chez ce patient ? Que pensez-vous de la TA?

  10. Après vos premières mesures de réanimation, le patient • est plus calme, moins algique, la TA est à 140/ 90, Fc à • 90, SpO2 à 100% sous O2 12 l. L’échographie au lit du • patient a été peu contributive. Hémocue, 12g/100ml Quelle doit-être votre attitude?

  11. Au retour du TDM, que faites-vous?

  12. Cas clinique 3 • Un homme de 26 ans se présente aux urgences pour des douleurs du flanc droit évoluant depuis quelques jours • Asthénie et pâleur, défense de la fosse lombaire, irradiation en hémiceinture, BHA • TA=110/60 FC=100 EVA à 8 T°= 37°7C • ATCD: Behcet diagnostiqué il y a 1mois dans un contexte d’AEG • Ttt : Spasfon, Préviscan 1/j depuis 1mois Hypothèses diagnostiques ?

  13. Quels examens demandez-vous et dans quel ordre? 3. Quel bilan biologique demandez-vous?

  14. Quel est votre diagnostic? Qui prévenez-vous en urgence? • Comment conditionnez-vous le patient au retour du TDM ? Quelle surveillance débutez-vous? • Biologie : GR, 3,5 ; Hb, 11g/dl; Hte, 29%; TP, 30 % ; TCA 33/30(T). Quel traitement spécifique doit être administré? Quelle commande faire en urgence?

  15. Cas Clinique • Monsieur P., 66 ans, pec par le SAMU, pour malaise à son domicile avec douleurs abdo + hypothermie. • 10H30 aux urgences d’un hôpital périphérique : douleur abdominale discrète du flanc gauche, marbrures abdominales, déshydratation mixte, diurèse conservée, hémodynamique stable. Que faites-vous?

  16. Bilan sanguin : hyperleucocytose, Hb 13 g/dl, acidose MB • Mis en observation aux urgences : réhydratation, réchauffement • 15H30 : malaise avec douleurs abdominales et collapsus (TA 7/5) et marbrures • 16H : en radio, malaise et ACR • MCE (2 minutes) ; intubation et ventilation • Echo abdo : anévrysme et discret épanchement intrapéritonéal Qu’en pensez-vous ? Quelle va être votre objectif dans la réanimation de ce patient?

  17. Mis sous Dobutrex, sédation hypnovel fentanyl, remplissage Voluven 1000ml dont le dernier est en cours au moment de la pec par le SAMU de Bordeaux vers 19 heures • Qu’en pensez-vous? • 19 heures : nouvelle chute de TA 70/30 ; tachycardie 130 ; transfusion de 2 CG avant transfert (hémocue : 7 g/dl)

  18. A l ’arrivée au déchocage à Bordeaux, TA à 10/5, abdomen tendu, FC120, hemocue à 7 g/dl après les 2 CG • Mise en condition : • VVC ,sondage avec diurèse horaire, capteur artériel, culots O- et PVI, arrête de la dobutamine • 20 minutes après le patient est au bloc opératoire pour laporotomie •  anévrysme de l ’aorte abdominale rompu

  19. Anévrysme de l’aorte abdominale fissuré ou rompu  Signes cliniques évoquant un AAA fissuré ou rompu • Douleur abdominale transfixiante intense ou épigastrique avec irradiation dans les lombes et l’hypogastre, non spécifique Battements de l’anévrisme palpables en sus-ombilicale • En fonction de la localisation de la rupture : - Dans le rétropéritoine (80%) :  du volume de l’abdomen, parfois hématome des lombes - Intrapéritonéale (rare) : choc hémorragique foudroyant, contracture - Dans le tube digestif (duodénum) : hémorragie digestive cataclysmique - Fistule aorto-cave (rare) : insuffisance cardiaque à débit conservé • Crise fissuraire : apparition ou modification de douleurs abdominales qui deviennent constantes, permanentes, spontanées, reproduites à la palpation avec ± / Fébricule Tendance à l’anémie Hyperleucocytose modérée Tendance à l’hypotension • Choc hémorragique d’évolution très rapidement progressive + douleur abdo  AAA rompu  réanimation du choc pour laparotomie dans les plus brefs délais (chez un homme de race blanche de plus de 60 ans)

  20. Anévrysme de l’aorte abdominale fissuré ou rompu  • Facteurs favorisant la rupture - HTA - HTAP (BPCO) - Taille de l’anévrisme > 4,5 cm - Toute hyperpression abdominale prolongée • Connaître les diagnostics différentiels Surtout pour les syndromes fissuraires : - Colique néphrétique (gauche) - Pancréatite aiguë - Infarctus mésentérique - Cruralgie, sciatique Dans ce cas, le TDM permet de faire le diagnostic différentiel. En cas de choc hémorragique associé, seule la laparotomie permet le diagnostic différentiel (mieux vaut une laparotomie blanche que de laisser le choc évoluer sans traiter sa cause)

  21. Anévrysme de l’aorte abdominale fissuré ou rompu • Evaluer la gravité immédiate et organiser la prise en charge en fonction de la gravité Signes de chocs hypovolémiques, terrain Dans tous les cas, prise en charge médicalisée et transfert par le SAMU Stratégie des examens complémentaires dépend de l’état hémodynamique • Prendre en charge un choc hémorragique : en préhospitalier et aux urgences 3 objectifs dans la prise en charge du choc hémorragique : 1. compenser la spoliation sanguine 2. assurer une oxygénation tissulaire correcte (O2 au masque voir intubation) 3. maîtriser l’hémorragie (clampage aortique)

  22. Anévrysme de l’aorte abdominale fissuré ou rompu • Intubation, ventilation si choc • Remplissage vasculaire +++, surélever les membres inférieurs, pantalon antichoc • Indication limitée des amines pressives (adré, noradré) • Ne pas chercher à récupérer une TA normale (entretien de l’hémorragie), mais plutôt aux alentours de 80-100 mmHg (pas en dessous chez ces patients souvent hypertendus, afin de limiter les conséquences des bas débits locaux : dette en oxygène) • Diriger rapidement vers une structure adaptée avec un déchocage et une équipe chirurgicale prévenue … • l’objectif est de limiter la durée du collapsus, le pronostic vital en dépendant • Aux urgences : VVC, KT artériel, bilan biologique et en particulier groupe sanguin et RAI, échographie abdominal si ne retarde pas la prise en charge chirurgicale avant le bloc opératoire en urgence

  23. Anévrysme de l’aorte abdominale fissuré ou rompu • Connaître les examens complémentaires permettant le diagnostic ASP : calcifications dessinant les contours de l’aorte, perte du parallélisme des parois Echo : simple et rapide ; permet de visualiser l’anévrysme et d’évaluer sa taille. Ne met pas en évidence l’hématome rétropéritonéal TDM injecté : ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique Permet de visualiser l’anévrisme, sa taille, l’importance de l’hématome C’est une urgence chirurgicale +++. Le pronostic dépend de la rapidité de la prise en charge chirurgicale, de la durée du collapsus et de l’âge.

  24. Anévrysme de l’aorte abdominale fissuré ou rompu Pour conclure • Anévrisme > 7 cm, 75% de risque de rupture • 80% de mortalité en cas de rupture • 100% si collapsus chez un patient de plus de 75 ans

  25. Cas clinique 5 • Monsieur X, 70 ans aux ATCD d’ HTA et d’artérite des membres inférieurs (Fogarty il y a 1 semaine) se présente aux urgences pour douleurs épigastriques brutales ( début il y a 3 heures) • Ttt habituel : COVERSYL, TICLID • A l’interrogatoire, notion de malaise, nausées et vomissements sans arrêt des matières et de gaz Principales hypothèses diagnostiques ? Justifiez

  26. IDM inférieur AAA Ischémie mésentérique Ulcère perforé Pancréatite aiguë

  27. TA = 150/80, FC = 110, SpO2 = 94 %, polypnée superficielle, teint grisâtre, agitation, EVA à 9 • Quels signes cliniques recherchez-vous à l’examen ? • Quel bilan demandez-vous en premier lieu? • Quelles sont vos premières mesures thérapeutiques ?

  28. A l’examen défense région hypogastrique • ECG : pas de signes en faveur IDM • RP : normale • Hémocue : 14 g/dl • GDS : pH 7,23 ; PO2 15 kPa ; PCO2 3,8 kPa ; • Bicar 16 mmol/l • Mesures thérapeutiques symptomatiques • Hypothèse diagnostique ? • Quelle est votre stratégie d’exploration complémentaire ?

  29. Diagnostic ?

  30. CAT immédiate ?

  31. Le patient bénéficie en urgence d’une thrombectomie par sonde de Fogarty. • 1 heure plus tard, collapsus (PAS à 75 mmHg), FC à 120, pâleur +++ CAT, diagnostic et ttt ?

  32. La laparotomie révèle une petite plaie sur une branche de l’artère mésentérique supérieure • Évolution vers l’insuffisance rénale oligoanurie 12 heures plus tard  hémofiltration

  33. Cas clinique 6 • Madame B., 73 ans, est adressée aux urgences pour syndrôme douloureux abdominal de début brutal avec arrêt des matières et des gaz, nausées et vomissements. • ATCD : pontage aorto-coronarien, troubles du rythme non étiquetés, pace maker, constipation +++ • TTT : Trinipatch 10 mg, Bitildiem 90, Amiodarone, Plavix, Molsidomine (ALD), Motilium • Examen clinique : FC 60, TA 11/6, T° 36°C Abdomen météorisé, sensible dans son ensemble, sensible +++ en FID, orifices herniaires libres

  34. Examens complémentaires ? • Dans quel but ?

  35. ECG : • Electro-entraînement permanent • Biologie : • GB, 14 000/mm 3 ; Hb, 13,6 g/dL ; Plaquettes 215 000 • Coag normale • Na+ 142 mEq/l ; K + 3,7 ; RA 23 ; Urée, 8,3 mmol/l ; créat,100 µmol/l, glycémie 1,54 g/l • Bilan hépatique normal, troponine Ic normale, CRP normale • ASP : • Stase stercorale majeure, NHA grêles

  36. Hypothèses diagnostiques ? • Justifier

  37. Diagnostic d’occlusion sur fécalome posé • Prescription d’un lavement par Normacol • 6 heures plus tard : lavement inefficace, augmentation de la douleur • Que faites-vous ?

  38. Nouvel ASP non modifié, nouveau lavement • Dégradation progressive dans les heures suivantes : marbrures +++, agitation, polypnée, TA 100/40 • Biologie : • GB, 7 870/mm 3 ; Hb, 16 g/dl • GDS : pH 7,22 ; pCO2 4 kPa ; pO2 8,7 kPa; bicar 14 mmol/l • Créat 217 µmol/l ; urée 15 mmol/l ; phosphore 3,32, protides 59 g/l • Et maintenant que faites-vous ?

  39. La patiente est emmenée en urgence au bloc opératoire pour laparotomie exploratrice. • La laparotomie met en évidence une ischémie du grêle de 1m30. • La patiente décèdera quelques heures après l’intervention dans un tableau de défaillance multiviscérale.

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