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NODULO TIROIDEO

NODULO TIROIDEO. AACE/AME Guidelines - Endocr Pract . 2006;12:63-102 Latinamerican Thyroid Sociaty recommendations for the managment of thyroid nodules - Arq Bras Endocrinol metab 2009;53/9

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NODULO TIROIDEO

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  1. NODULO TIROIDEO • AACE/AME Guidelines- EndocrPract. 2006;12:63-102 • LatinamericanThyroidSociatyrecommendationsforthemanagment of thyroidnodules - ArqBrasEndocrinolmetab 2009;53/9 • AACE, AME and EuropeanThyroidAssociations medical guidelinesforclinicalpracticeforthe diagnosis and management of thyroidnodules - J. Endocrinol.Invest 2010;33:287-291

  2. INTRODUCCIÓN • Prevalencia : por palpación del 10% aproximadamente y por US del 20-76% en población gral. Además 20-48% de ptes con un nódulo palpable presentan otros por US. • Son mas frecuentes en: edad avanzada, mujeres, zonas deficitarias de iodo y en personas que hayan sido expuestas a irradiación. • Incidencia estimada: 0,1% por año en zonas iodo-suficientes. • Importancia clínica: hiperfuncionalidad, síntomas de compresión local, exclusión de malignidad con un riesgo de 5-10% en zonas iodo-suficientes. • Los nódulos descubiertos incidentalmente tienen el mismo riesgo de malignidad

  3. EVALUACIÓN CLINICA Y DIAGNÓSTICO • HISTORIA • Tener en cuenta: edad, historia familiar de enf o ca tiroideo (en familiares de 1er grado); irradiación previa de cabeza y cuello; crecimiento de una masa en cuello; disfonía, disfagia o disnea; síntomas de hipo o hiperfn; uso de drogas con contenido de iodo. • Aumentan el riesgo de malignidad: irradiación previa de cabeza y cuello, familiar de 1er grado con ca tiroideo o MEN2, <20>70 años, sexo masc. • El crecimiento nodular rápido, voz ronca, ganglios linfáticos palpables, parálisis de las cuerdas vocales, fijación del nódulo a los tej periféricos son sugestivos de malignidad.

  4. La mayoría de los nódulos son asintomáticos, y la ausencia de síntomas no descarta el cáncer. EXAMEN FÍSICO Realizar una palpación cuidadosa de la glándula tiroides y de los ganglios linfáticos. Siempre tener en cuenta: consistencia, localización, tamaño de los nódulos y dolor a la palpación El riesgo de ca es similar tanto en los nódulos solitarios como en el BMN.

  5. LABORATORIO La TSH de 3ra generación (quimioluminescencia) se realiza como evaluación inicial Si ésta esta fuera de los ragos N, agregar T4l y AcTPO. Los TRAb deben solicitarse si la TSH está por debajo del rango N. La Tg no es una herramienta sensible para la etiología de los nódulos tiroideos por lo que no se aconseja su medición La Calcitonina se solicita cuando hay historia familiar de ca medular de tiorides, MEN2 o feocromocitoma.

  6. ECOGRAFÍA TIROIDEA Es un método muy sensible y exacta, pero aún así presenta limitaciones para diferenciar entre nódulos benignos y malignos Puede medir los diámetros del nódulo con gran precisión, dar características del mismo y evaluar cambios parenquimatosos difusos NO es invasiva, relativamente económica y puede identificar nódulos no palpables y aquellos que no son detectados por la centello u otros est por imágenes

  7. Los transductores adecuados para la detección y medición de nódulos son los de 7 y 12 MHz, incluso pueden detectar ganglios linfáticos en el post operatorio de un ca tiroideo. • Debe realizarse en: pacientes con nódulo solitario palpable, BMN, historia de irradiación externa de cuello e historia familiar de ca tiroideo o MEN2 • Dada su alta sensibilidad pero baja espicificidad NO es resomendada como screening en la población gral con una glándula normal en la palpación y bajo riesgo de cáncer.

  8. El inmforme debe describir: • posición del nódulo dentro de la glándula • las 3 dimensiones (longitudinal, anteroposterior y lateral). Se ha demostrado una fuerte asociación entre tamaño y agresividad, con un aumento de 1,4 puntos el riesgo de muerte relacionada a cáncer en carcinomas mayor a 1cm. • ecoextructura (sólida, quística o mixta) • ecogenicidad (anecoico, isoecoico, hipoecoico o hiprecoico) • característica de los márgenes • halo periférico • presencia de calcificaciones internas (micro o macro) • presencia de gl linfáticos

  9. En BMN describir cada uno de los nódulos observados y no solo el de mayor tamaño. • Tener en cuenta las características asociadas a malignidad: • hipoecogenicidad(sólido) • márgenes irregulares • mas alto que ancho • microcalcificaciones • patrón vascular caótico.

  10. Doppler color: • muchos estudios demostraron que los nódulos neoplásicos (adenomas o carcinomas) presentan flujo intranodular, mientras que los nódulos coloides son avasculares con patrón de flujo periférico. • En contraste, otros estudios mostraron que las características del doppler; incluyendo patrón vascular, índice de resistencia y vel sistólica máxima; no son útiles para diferenciar nódulos benignos de malignos. Por lo tanto, éstas características por si solas no deben tenerse en cuenta para el dx.

  11. CENTELLOGRAFÍA • El rol de la centello en el diagnóstico de nódulo tiroideo es limitado, sobretodo en áreas iodo-suficintes donde la TSH ultrasensible y la eco son suficientes para el dx. • Realizarla ante un nódulo tiroideo solitario o un BMN con TSH suprimida, o bien si se sospecha tejido ectópico. • En áreas iodo-deficientes considerar la centello para excluir autonomía en un nódulo tiroideo o BMN aunque tengan tsh N. • OTRAS IMÁGENES • No se recomiendan: RNM, PET, FDG o TAC de rutina. La TAC sin contraste solo se recomienda en BMN endotorácico, particularmente en ancianos.

  12. PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF) • TODO nódulo mayor a 1cm debería ser evaluado con una PAAF • En nódulos palpables puede realizarse a mano libre, siempre que se haya descartado por ecografía la presencia de otros nódulos. • PAAF guiada por eco se recomienda en nódulos no palpables y en aquellos nódulos mixtos (con cambios quísticos) donde se debe tomar material de la zona sólida y también rescatar líquido para un análisis citológico. De ésta forma evitamos falsos negativos.

  13. Los nódulos <1cm se punzan cuando: hay características ecográficas de malignidad, crecimiento nodular y presencia de gl linfáticos sospechosos, donde éstos también deben ser punzados. • Ptes con historia familiar de ca medular o papilar, MEN2, cx previa por cáncer o historia de irradiación de cabeza y cuello deben ser sometido a una PAAF independientemente del tamaño. • En el BMN con nódulos autónomos diagnosticados por centello, debe considerarse PAAF en aquellos nódulos iso o hipofuncionantes con características sospechosas por ecografía.

  14. CLASIFICACIÓN CITOLÓGICA • La citología puede ser diagnóstica (satisfactoria) o no diagnóstica (no satisfactoria). • Se llama satisfacoria o adecuada cuando contiene, como mínimo, 6 grupos de células epiteliales tiroideas bien preservadas consistentes en al menos 10 células por grupo • Se llama insactifactoria, inadecuada o no diagnóstica cuando tienen un nro inadecuado de células y puede deberse a líquido quístico, sangre o mala técnica en la preparación de la muestra o en la toma de la misma. Representa un 10-15%.

  15. Las muestras satisfactorias se clasifican en: • BENIGNAS (70%): nódulo coloide, hiperplasia con bocio nodular, tiroiditis linfocítica. • INDETERMINADA (10%): neoplasias foliculares, nódulos hiperplásicos o adenomatosos dentro de un bocio multinodular donde un foco microflicular fue punzado al azar. • SOSPECHOSA (10%): sospecha de ca papilar, folicular o de cel de Hürtle. • MALIGNA (5%): ca papilar y sus variantes, ca medular, caanaplásicos y pobremente diferenciados.

  16. SEGUIMIENTO • Si la PAAF dio benigna, no se recomienda repetirla, a menos que las futuras ecografías informen crecimiento nodular (un aumento de volumen >20%), degeneración quística recurrente. • US y TSH cada 12 meses • ArqBrasEndocrinolmetab 2009;53/9 • Si es insactifactoria repetir la PAAF guiada por eco, si persiste no dx, cirugía • Repetir eco y TSH en 6-12 meses • Repetir la PAAF cuando aparezcan cambios ecográficos y/o clínicos sospechosos • Repetir PAAF a los 6-18 meses aunque la 1era biopsia haya sido benigna. • J. Endocrinol.Invest 2010;33:287-291

  17. TRATAMIENTO • TERAPIA SUPRESIVA • No es recomendada en nódulos tiroideos benignos • ArqBrasEndocrinolmetab2009;53/9 • Se recomienda en ptes jóvenes con bocio nodular pequeño y sin evidencia de autonomía y en ptes de zonas iodo-deficientes. • No se recomienda en la prevención de recurrencia luego de la lobectomía. • J. Endocrinol.Invest2010;33:287-291 • Contraindicada en: • Grandes BMN, principalmente si muestran autonomía • Lesiones clínicamente sospechosas o con citología inadecuada • Postmenopausia u hombres mayores de 60 años • Osteoporosis o enf sistémica • Enf cardiovascular

  18. CIRUGÍA Indicada en nódulos con PAAF maligna, sospechosa o indeterminada con caract ecográficas sospechosas En nódulos con síntomas compresivos o molestias estéticas En aquellos ptes en que no puede relizarse un seguimiento Se realiza lobectomia + ismectomia en nódulos solitarios benignos y tiroidectomía total en nódulos malignos o sospechosos. Siempre con biopsia por congelación intraoperatoria. TTO CON RADIOIODO Indicado en bocios hiperfuncionantes Es una terapia alternativa para grandes bocios de ptes en quienes la cirugía es riesgosa Previamente debería realizarse una PAAF

  19. MUCHAS GRACIAS!!

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