Utfordringer knyttet til å etablere trykksår som en sykepleiesensitiv kvalitetsindikator i Norge

1. Utfordringer knyttet til å etablere trykksår som en sykepleiesensitiv kvalitetsindikator i Norge SSNs konferanse om kvalitetsindikatorer og terminologi 24. November 2010, Stockholm Forsker Karen Bjøro, sykepleier, PhD Ortopedisk avdeling, Oslo universitetssykehus og NSF Representant i SSNs Prosjekt innen Sykepleiesensitivt kvalitetsindikatorer og Styremedlem og Redaktør, Tidsskriftet Geriatrisk Sykepleie NSFs Faggruppe for sykepleiere i geriatri og demens og Leder, Trykksårutvalget Norsk Interessefaggruppe for Sårheling (NIFS)

2. Disposisjon Konsensus Kliniske retningslinjer Kvalitetsrevisjon Ledelse Veien videre

3. Konsensus

4. Et område med avgrenset skade på huden og/eller underliggende vev, vanligvis over et benfremspring, som er et resultat av trykk eller trykk i kombinasjon med skjærende krefter. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers, 2009; NorskoversettelsevedTykksårutvalget, Norsk Interessefaggruppe for Sår, (Bjøro et al., 2010) Trykksår

5. Kategori 1- Rødhet som ikke blekner ved trykk Intakt hud med rødhet som ikke blekner ved trykk av et avgrenset område, vanligvis over et benfremspring. Mørk hud blir ikke nødvendigvis synlig blek ved trykk; farge kan skille seg fra det omkringliggende området. Området kan være smertefullt, fast, bløtt, varmere eller kaldere sammenlignet med omkringliggende vev. Kategori I kan være vanskelig å oppdage hos personer med mørk hudfarge. Kan antyde personer med risiko.(EPUAP/NPUAP 2009; Trykksårutvalget, NIFS, Bjøro et al, 2010 Bilde: National Pressure Ulcer Advisory Panel

6. Kategori 2 - Delvis tap av dermis Delvis tap av dermis som ser ut som et overfladisk, åpent sår med rød rosa sårbunn, uten dødt vev. Kan også se ut som en intakt eller åpent/revnet blemme fylt med serum eventuelt blodtilblandet serum. Ser ut som et skinnende eller tørt overfladisk sår uten dødt vev eller blåmerker*. Denne kategorien bør ikke brukes til å beskrive hud med rifter, brannskade som skyldes tape, inkontinens assosiert med dermatitt, maserasjon eller hudavskrapninger. *Blåmerker/hematomer er indikasjon på dype vevsskader. (EPUAP/NPUAP 2009; Trykksårutvalget, NIFS, Bjøro et al, 2010) Bilde: National Pressure Ulcer Advisory Panel

7. Kategori 3 - Tap av hele hudlaget Subkutant fett kan være synlig, men ben, sener eller muskler er ikke blotlagt. Dødt vev kan forekomme, men skjuler ikke dybden av vevstap. Kan inkludere underminering og tunneldannelse. Dybden av et Kategori III trykksår varierer ut fra anatomisk lokalisasjon. Nesen, ørene, bakhodet og malleolene har ikke subkutant (fett) vev, og Kategori III sår kan være overfladiske. Til sammenligning, kan områder med betydelig fettvev utvikle svært dype kategori III trykksår. Ben/ sener er ikke synlig eller direkte følbare. (EPUAP/NPUAP 2009; Trykksårutvalget, NIFS, Bjøro et al, 2010) Bilde: National Pressure Ulcer Advisory Panel

8. Kategori 4 - Tap av alle vevslag Gjennomgående tap av vev med blottlagt ben, sener eller muskulatur. Dødt vev eller puss kan forekomme. Omfatter ofte underminering og tunneldannelse. Dybden av et Kategori trykksår varierer ut fra anatomisk lokalisasjon. Nesen, ørene, bakhodet og malleolene har ikke (adipøs) subkutant (fett) vev og disse sårene kan være overfladiske. Kategori IV trykksår kan omfatte muskel og/ eller støttestrukturer (f.eks. hinner, sener, eller leddkapsel) og medfører sannsynlighet for osteomyelitt eller osteitt. Blottet ben / muskulatur er synlig eller direkte følbar. (EPUAP/NPUAP 2009; Trykksårutvalget, NIFS, Bjøro et al, 2010) Bilde: National Pressure Ulcer Advisory Panel

9. Konsekvenser av trykksår Trykksår er en skade på pasient Medfører smerte og lidelse Forsinker rehabilitering Store merkostnader for samfunnet Trykksår kan forebygges Florence Nightingale “If he has a bedsore, it's generally not the fault of the disease, but of the nursing.” (Notes on Nursing, 1859) Bort fra Shame and blame kultur til systemfokusert kultur

10. Konsekvenser av trykksår • Manglende bruk av eksisterende kunnskap er et svært alvorlig kvalitetsproblem • Mortalitet: 1000/år dør av komplikasjoner av trykksår i Norge* • kr 700 millioner eller 1% av kostnadene i helsetjenesten i Norge går til trykksår forebygging og behandling* Geir Sverre Braut, Sår, 2009 • *Tallet er basert på studier som viser at 60.000 dør av trykksår-komplikasjoner årlig i USA (1 per 5000) • *Tallet er basert på studier som viser at 1% av kostnader i helsetjenesten i Nederland brukes på trykksårbehandling

12. Trykksår-forekomst i Oslo sykehjem Kilde: Helse og velferdsetaten i Oslo kommune, Tertialrapporter 3/2007, og 2/2010

13. Kliniske retningslinjer

14. EBP - En systematisk fremgangsmåte Kritisk refleksjon i fagutøvelsen Evaluer praksis Still et spørsmål Anvend den beste kunnskapen i praksis Søk etter den beste kunnskap Vurder kunnskapen

16. EPUAP og NPUAP Internasjonale Kliniske Retningslinjer

17. vv

18. Kvalitetsrevisjon AuditInternkontroll

19. EPUAP Skjemaet • Generelle opplysninger • Pasientdata • Risikovurdering • Braden skala • Inkontinens fra Norton skala • Hudundersøkelse - TS • Lokalisasjon • Grad • Forebygging • Trykkavlastning i seng og stol • Planlagt stillingsendring

20. Braden Skala (Braden og Bergstrom, 1987) • Antall risikofaktorer: 6 • Totalskår: 6-23 • Anbefalt cutoff: 16-21 (varierer avhengig av pasientutvalg

21. Sosiodemografiske og kliniske data

22. Trykksår Grad 1-4 - PrevalensBD sammenlignet med EPUAP-Pilot-data(tall i %) %

23. Trykksår Grad 2-4 - PrevalensBD sammenlignet med EPUAP-Pilot(tall i %) %

24. Trykkavlastning i seng hos høy risiko pasienterBD sammenlignet med EPUAP-Pilot Høy risiko= Braden skala<17 og/eller har trykksår

25. Planlagt stillingsendring i seng - høyrisiko pasienter % Høy risiko= Braden skala<17 og/eller har trykksår

26. Konklusjon og Anbefaling • Metoden til EPUAP er tidkrevende • Interrater reliabilitet var ikke tilfredsstillende – behov for bedre opplæring • Vurdering av huden/trykksår • Braden skala • Prevalens er høy og forebygging mangelfull – retningslinjene må gjøres kjent • Trykkavlastningsutstyr bør kartlegges • TS registrering bør gjennomføres på hele sykehuset • Begrensning i studien – antall pasienter er liten og resultatene kan ikke generaliseres

27. Ledelse Sosial og helsedepartementet? Sosial og helsedirektoratet? Nasjonalt kunnskapssenter Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Statens helsetilsyn? Kommunenes sentralforbund? Fagorganisasjonene? Helseforetakene? Interesseorganisasjoner? Produktleverandører?

28. Nasjonalt rammeverk for kvalitetsindikatorer • Nasjonalt Pasientsikkerhetskampanje 2011 - «På vakt» • Pasientsikkerhetsenhet i Nasjonalt Kunnskapssenter • Infeksjonsforebygging • Legemiddelhåndtering • Trykksår – på sikt?? • Opptrappingsprosjekter for å bygge kompetanse

29. Hva blir veien videre? • Multisenter prevalensundersøkelser • Sykehjem • Sykehus • Akutt avdelinger – geriatriske og ortopediske avdelinger • Bygge ut gradvis • Insidensundersøkelse – på tvers av behandlingskjeden • Bygge opp et forskningsmiljø på trykksårområdet