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Les timbres de nitroglycérine Pas juste pour le cœur! Congrès AQMS 2011

Les timbres de nitroglycérine Pas juste pour le cœur! Congrès AQMS 2011. Dr André Roy, physiatre MD, FRCPC, Msc , Bsc Dipl . méd. Sport (CASEM). Déclaration de conflit d’intérêt. Aucun conflit d’intérêt. OBJECTIFS. À la fin de cette présentation, le participant connaîtra:

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Les timbres de nitroglycérine Pas juste pour le cœur! Congrès AQMS 2011

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Presentation Transcript

  1. Les timbres de nitroglycérine Pas juste pour le cœur!Congrès AQMS 2011 Dr André Roy, physiatre MD, FRCPC, Msc, Bsc Dipl. méd. Sport (CASEM)

  2. Déclaration de conflit d’intérêt • Aucun conflit d’intérêt

  3. OBJECTIFS • À la fin de cette présentation, le participant connaîtra: • Les concepts de base scientifique des timbres de nitroglycérine • Les données supportant l’efficacité des timbres de nitroglycérine dans le traitement des tendinopathies • Recette thérapeutique

  4. Introduction • Evidence on the Effectiveness of Topical Nitroglycerin in the Treatment of Tendinopathies: A Systematic Review and Meta-Analysis EphraimD. Gambito, MD, Consuelo B. Gonzalez-Suarez, MD, Teresa I. Oquiñena, MD, Ricardo B. Agbayani, MD Arch Phys Med Rehabil2010;91:1291-1305.

  5. Introduction • Conclusions: • ‘In chronic tendinopathies, there is strong evidence for NTG in relieving pain during activities of daily living, and increasing tendon strength’

  6. Mode d’action • Nitroglycérineestdénitréepar la glutathion S-transférase • Ions nitrites libresrelâchéset convertis en acidenitrique • Nitroglycérineestdoncconvertie en acidenitrique (NO)

  7. Mode d’action • Quelques études animales et expérimentales ont démontré que NO joue un rôle dans guérison tendineuse en: • Stimulant prolifération des fibroblastes • Favorisant production de collagène par fibroblastes

  8. Mode d’action • L’activité NO synthetaseest ‘uprégulée’ dans la tendinopathie • De plus, ‘macrophage angiogenic activity’, un élémentessentiel de la guérisoncicatricielle, dépend de la NOsynthetase • Observations suggèrentque NO estessentielle au processus de guérisoncicatricielle

  9. Mode d’action • Plusieurs données suggèrent que NO est impliqué dans guérison tissulaire et tendineuse • Timbre de nitroglycérine pourrait favoriser guérison tendineuse

  10. Littérature • 10 études randomisées contrôlées (ÉRC) • 3 sur tendinopathie coiffe des rotateurs • Chronique • Aiguë/sub-aiguë • Aiguë • 4 sur tendinopathie chronique des épicondyliens • 3 sur tendinopathie non-insertionelle d’achille chronique

  11. Tendinite (aiguë) • Une seule étude en phase aiguë: • ÉRC à double insu • Tendinite coiffe rotateurs < 7 jrs • Nitro .5mg/24 h (n=10) vs placébo (n=10) X 3j • Berrazueta JR et coll, Pain 1996

  12. Tendinite (aiguë) • Diminution significative de dlr dans AVQ • Amélioration significative des AA actives dans gr. Nitro • À 24 h ( p= .001) • À 48 h ( p= .0001)

  13. Tendinite (aiguë) • Dans tendinite de la coiffe des rotateurs, timbre de nitro plus efficace que placébo pour diminuer la douleur dans AVQ et augmenter AA active

  14. Tendinopathie ( sub-aiguë) • 1 seule étude en phase sub-aiguë: • ÉRC • Tendinopathie coiffe rotateurs < 6 sem • Nitro .5 mg /24 h X 3 j (n= 24) vs • 1 cc triamcinolone acétonide ?mg (n= 24) • Pons S, AtenPrimaria 2001

  15. Tendinopathie ( sub-aiguë) • À 7 jours: • Différencestatistiquementsignificativeen faveur du gr. Stéroïde • Améliorationdlrcomplète: Stéroïde: 19 Nitro: 5 • Améliorationdlrpartielle: Stéroïde : 3 Nitro: 5 • Aucuneamélioration: Stéroïde: 2 Nitro: 14

  16. Tendinopathiesub-aiguë • Dans tendinopathiesub-aiguë de la coiffe des rotateurs: • Infiltration de stéroïde plus efficace que timbre de nitro pour diminuer dlr • Nitro toutefois pas comparé à placébo

  17. Tendinopathie chronique • 8 ÉRC: • 1 portant sur coiffe rotateurs • 4 portant sur tendinopathie des épicondyliens • 3 portant sur tendinopathie non-insertionelle d’Achille • Dont 7 publiées par même groupe de chercheur, iePaoloni et coll

  18. Tendinopathie chronique • Fortes évidences (niveau 1) que timbre de nitro: • Diminue intensité de dlr dans AVQ • Augmente force musculaire moyenne • après 24 semaines d’application • Gambito ED et coll, Arch Phys Med Rehabil 2010

  19. Tendinopathie chronique • Céphalées et dermite de contact: • 2 effets secondaires les plus fréquents • 10 ÉRC ont rapporté des céphalées et pts ayant cessé nitro à cause de céphalées persistantes ou sévères ( 1 à 9 sujets/étude ) • Différence statistiquement significative dans l’incidence des céphalées entre les groupes nitro et contrôle • Gambito ED et coll, Arch Phys Med Rehabil 2010

  20. Tendinopathie d’achille chronique • ÉRC • Gr. Nitro 2.5 mg /24 h et renforcement excentrique (n=20) vs Gr. renforcement excentrique sans placébo (n=20) x 6 mois • Après 6 mois, 7 pt traités chirurgicalement : • Études histologiques et immuno-histochimiques • Kane TPC. et coll, Am J sports med. 2008

  21. Tendinopathie d’achille chronique • À 6 mois: • Pas de différence statistiquement sign.: • Douleur dans AVQ • Invalidité (Ankleosteoarthritisscale ) • Histologique ou immuno-histochimique: • Néovascularisation • Nb de fibroblastes • Synthèse de collagène • Activité de NO synthétase • Kane TPC. et coll, Am J sports med. 2008

  22. Tendinopathie d’achille chronique • Remet en question les mécanismes cellulaires de l’effet de nitro sur tendon • Seule publication à ce jour à avoir fait des études histologiques et immuno-histochimiques sur des tendons humains • Kane TPC. et coll, Am J sports med. 2008

  23. Tendinopathie d’achille chronique • ÉRC à double insu • Gr. Nitro 1.25 mg /24 h et renforcement excentrique (n=41) vs Gr. Placébo et renforcement excentrique (n=43) x 6 mois • Différence statistiquement significative gr. timbre de nitro: • Diminution dlr dans AVQ à 12 et 24 sem (p<.05) • Augmentation de force totale moyenne des PF à 24 sem (p<.04) • Paoloni JA et coll, JBJS Am. 2004

  24. Tendinopathie chronique coiffe rotateurs • ÉRC à double insu • Gr. Nitro 1.25 mg/24 h et renforcement concentrique,étirement et AA (n=43) vs • Gr. placébo et renforcement concentrique, étirement et AA (n=43) x 24 sem • Suivi à 2,6, 12 et 24 semaines • Paoloni JA et coll., Am J Sports med. 2003

  25. Tendinopathie chronique coiffe rotateurs • Différence significative gr. timbres de nitro: • Diminution dlr dans AVQ, repos et nocturne à 24 sem (p=.03) • Augmentation force du supra-épineux, add et rot. ext et in et au push off à 12 et 24 sem (p= .001 à .04) • Paoloni JA et coll., Am J Sports med. 2005

  26. Tendinose des épicondyliens • ÉRC à double insu • Gr. Nitro 1.25 mg/24 h et renforcement concentrique et étirement (n=43) vs Gr. placébo et renforcement concentrique et étirement (n=43) x 24 sem • Suivi à 2,6, 12 et 24 semaines • Paoloni JA et coll., Am J Sports med. 2003

  27. Tendinose des épicondyliens • Amélioration significative gr. timbres de nitro: • Dlrs AVQ à 2 sem seulement (p<.05) • Force à 24 sem (mean peak force, mean total work) (p=.03) • Paoloni JA et coll., Am J Sports med. 2003

  28. Tendinose des épicondyliens • ÉRC à double insu: • Évaluation nouveau timbre de nitro avec dosages de .72 mg/24 h(n=38), 1.44 mg/24 h (n=30), et 3.6 mg/24 h (n=36) vs • Gr. placébo (n=32) • Même méthodologie qu’étude précédente: • Paoloni JA et coll., Br J Sports med. 2009

  29. Tendinose des épicondyliens • À 8 semaines: • Amélioration significative des sx dans AVQ uniquement dans gr. nitro de .72 mg/24 h. • Aucune amélioration des sx avec gr. nitro de 1.44 et 3.6 mg • Aucune amélioration de dlr au repos, force et autres paramètres • Paoloni JA et coll., Br J Sports med. 2009

  30. Tendinose des épicondyliens • Point fort de cette étude: • Démontre que l’incidence des céphalées sévères est posologie-dépendante • Nitro devrait être débutée avec de faibles doses afin de diminuer les céphalées et améliorer compliance puis peut être augmenté progressivement

  31. Question??? • Pourquoi avoir utilisé des timbres en continu 24/24h vs 12h/24. • Bien documenté par coronarographie que l’effet vasodilatateur de NO diminue si 24h/24h à cause d’un phénomène de tolérance • Si effet vasodilatateur de NO diminue lorsqu’administré en continue , • Timbres de nitro plus efficaces si 12h/24h???

  32. Question??? • ‘ The use of a “nitrate holiday” is well accepted but mainly for cardiac uses. We were concerned that the vascular side-effects of the GTN patch (as high as 20% lack of subject tolerance in some cardiac studies) would preclude recruitment and subject retention.  I hope this explains our rationale.’  Justin Paoloni

  33. Question??? • ‘... possibly, but I think that few patients would tolerate ongoing headaches due to the lack of vascular tolerance..if in doubt put a quarter patch on..the headache is quite distressing for some’ Justin

  34. En résumé • Néanmoins, timbres de nitro: • Alternative thérapeutique intéressante • Tx peu couteux • Die • Sécuritaire • Bien connu • Pas d’effet secondaire gastro-intestinal, rénal, glycémie

  35. Timbre de nitro • Fait selon 2 systèmes: • Matrice vs réservoir • Système à matrice: • Permet de couper ces timbres afin de délivrer dose réduite proportionnelle à la surface • Nitro-dur est timbre à matrice et peut donc être coupé.

  36. Timbre de nitro • Système à réservoir: • Libération contrôlée par membrane semi-perméable qui lorsque coupée: • Ne permet de délivrer dose proportionnelle à la surface coupée • Transderm-nitro est un timbre à réservoir. • Prescrire le timbre Nitro-dur avec mention "Ne pas substituer"

  37. Timbre de nitro • Timbre de nitro-dur: • 0.2: 0.2mg/heure = 2.4 mg /12h et 4.8 mg/24h • Dosage dans ÉRC sur tendinopathie chronique varie de .72 à 1.25 mg/24h ( 1 étude à 2.5 mg) • 0.4: 0.4mg/heure = 4.8 mg/12h • 0.6: 0.6mg/heure = 7.2 mg/12h • 0.8: 0.8mg/heure = 9.6 mg/12h

  38. 0.2mg/heure • Nitro-dur 0.2 : 2.4 mg /12 h • ¼ timbre: 0.6mg / 12 h • ¼ timbre 12h/24h X 3 jours ( 0.6 mg) • ½ timbre 12h/24h X 1 mois ( 1.2 mg) • Réévaluation après 1-2 mois • Max: 1 timbre .8 mg 12 h/24h ( 4.8 mg/24h)

  39. Timbre de nitro • Pt doit être avisé des risques de céphalées • Acétaminophène • Tolérance et diminution des céphalées dans première semaine • Modifier position du timbre pour éviter les dermites de contact

  40. Conclusions • Une seule étude portant sur tendinite coiffe, nitro: • Amélioration significative de dlr dans AVQ et AA à 24 et 48 h vs placébo • Toutefois, petite étude (n=20) • Dans tendinopathiesub-aiguë, nitro: • Moins efficace que infiltration de stéroïdes à 7 jrs • Pas comparé à placébo • Impossible de conclure

  41. Conclusions • Dans tendinopathie chronique: • L’analyse de chaque étude fait état de données conflictuelles • Revue systématique-méta-analyse conclue quant à l’efficacité de nitro pour améliorer dlr dans AVQ et force

  42. Conclusions • Timbres de nitro représente alternative thérapeutique intéressante • Dans tendinopathie chronique avec échec au tx conservateur conventionnel • Pts avec C-I aux AINS ou infiltration de stéroïdes • Céphalées demeurent effet secondaire et cause d’échec au tx fréquent

  43. Conclusions • Afin d’éviter les céphalées: • Débuter avec de petites doses ( ¼ timbre 0.2) • Augmenter progressivement • Acétaminophen • Nitro peut possiblement aider pts avec tendinopathies chroniques mais… • Peu probable que ce soit un tx permettant à athlètes à retourner au jeu rapidement

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