A kalcium és foszfor anyagcsere szabályozása a krónikus vesebetegség egyes szakaszaiban

1. A kalcium és foszfor anyagcsere szabályozása a krónikus vesebetegség egyes szakaszaiban dr. Szabó Tamás B.Braun Avitum, Kistarcsa Debreceni Nephrológia Napok 2011. június 3.

2. Áttekintés • kalcium anyagcsere szabályozása • foszfor anyagcsere szabályozása • hormonális tényezők • változások KVE 3. és 4. stádiumában • változások KVE 5. stádiumában

3. Intracellularis Ca 0.9% Intersticialis Ca0.075% Plazma Ca0.025% Teljes testkalcium = 1500 g A test kalcium tartalmának megoszlása Csont 99%

4. Az extracelluláris kalcium megoszlása fehérjéhez kötött – 45% komplex kötésben – 10% szabadon filtrálódik biológiailag aktív frakció ionizált – 45% • A kötött és ionizált frakciók arányát jelentősen módosíthatja: • hypalbuminémia • acidózis

5. Kalcium homeosztázis napi Ca bevitel 1000 mg 200 mg 400 mg extracelluláris kalcium (1500mg) 200 mg 200 mg 10.000 mg 9.800 mg 800 mg 200 mg

6. Kalcium kötődése CaR Intracelluláris jelzőrendszer PTH szekréció gátlása PTH elvátasztás szabályozása - CaR Kalcium kötődése a receptorhoz csökkenti a PTH szekréciót PTH: parathyroid hormone; CaR: calcium-sensing receptor Adapted from Goodman WG et al. Adv Ren Replace Ther 2002; 9: 200-208

8. Parathormon (PTH) • elválasztását fokozza • elsősorban az alacsony ionizált Ca • magas szérum foszfát szint • elválasztást csökkenti • magas ionizált Ca • alacsony foszfor szint • aktív D vitamin

9. Parathormon hatásai • vesében • kalcium reabszorpció fokozása kalcium szint emelkedése • foszfor reabszorpció gátlása foszfor szint csökkenése • 1-alpha-hydroxylaze aktivitás fokozása D-vitamin szint emelkedése • csontszövet • segíti az egészséges csontátépülést • kalcium reszorpcio fokozása • foszfát reszorpcio fokozása • bélrendszer • nincs direkt hatás • D vitamin emelésével indirekt hatás

10. D vitamin 7-Dehydro-cholesterol Vitamin D3 (Cholecalciferol) 25-OH-Vitamin D3 1,25-(OH)2-Vitamin D3 bőr (UV fény) diétás bevitel növényi D2 vitamin állati D3 vitamin máj vese Inaktiváció 24,25-(OH)2-Vitamin D3

11. Aktív D vitamin hatásai • vesében • hat a kalcium és foszfor reabsorpcióra • csont • szükséges a megfelelő mineralizációhoz • magasabb dózisban kalciumot és foszfort mobilizál • bélrendszer • kalcium és foszfor felszívódás fokozása a vékonybélben

12. Kalcium homeosztázis napi Ca bevitel 1000 mg 200 mg 400 mg extracelluláris kalcium (1500mg) 200 mg 200 mg 10.000 mg 9.800 mg 800 mg PTH D vitamin 200 mg

13. IntracellularisP13% Extracelluláris P0.5% Teljes testfoszfor = 700 g A test foszfor tartalmának megoszlása Csont 86%

14. Az extracelluláris foszfor megoszlása fehérjéhez kötött – 10% komplex kötésben – 5% ionizált – 85% szabadon filtrálódik biológiailag aktív frakció • A kötött és ionizált frakciók arányát jelentősen módosíthatja: • hypalbuminémia • acidózis

15. Foszfor homeosztázis Szövetek - izmok napi P bevitel 1000 mg 1000 mg 600 mg extracelluláris foszfor (400mg) 1000 mg 5.000 mg 4.400 mg 400 mg 600 mg

16. Foszfor homeosztázis Szövetek - izmok napi P bevitel 1000 mg 1000 mg 600 mg extracelluláris foszfor (400mg) 1000 mg 5.000 mg 4.400 mg PTH D vitamin 400 mg 600 mg

17. Krónikus veseelégtelenség • csökken a GFR • foszfát retenció • csökkenő alpha-hydroxylaze aktivitás • uremiás toxinok felszaporodása • metabolikus acidózis • malnutrició – hypalbuminémia • csontanyagcsere lassulása

18. Secundaer Hyperparathyreosis kialakulása GFR csökkenés Foszfor retenció GI kalcium felszívódás csökken Hyperfoszfatémia Calcitriol szintézis csökken Ionizált seCa csökken PTH elválasztás Mellékpajzsmirigy hyperplazia Sec. Hyperparathyreosis (HPT)

19. PTH hatásmechanizmusai Hypocalcemia: Ca Hyperfoszfatemia: P PTH D vitamin Veseműködés Csont 1-a-hydroxylase Aktivitás fokozása Kalcium visszaszívás Csont anyagcsere Foszfor ürítés Calcitriol szint emelése Ca P mobilizáció Ca P GI felszívódás Ca P Kalcium szint emelése Foszfor normalizálása

20. KVE 3.-4. stádium • A PTH szabályozásban a kalcium helyett a hyperfoszfatemia lesz a domináns • Csökkenő GFR miatt foszfát retenció alakul ki • Emelkedő PTH foszfaturiát okoz • Normalizálja a szérum foszfor szintet • Emelkedett PTH szint árán • a kalcium és foszfor szintek normalizálhatók • D vitamin szint emelkedik • Csontanyagcsere élénkül

21. Ca/P anyagcsere terápiás célértékei K/DOQI Clinical Practice GuidelinesBone Metabolism Target Levels (2003)

22. KVE 5. stádium • GFR 15 ml/min alatt • A vesében a szabályozó mechanizmusok nem tudnak érvényesülni • Kalcium egyensúly nem biztosítható • Foszfor egyensúly nem biztosítható • Uremiás környezet egyre kritikusabb • acidózis, malnutrició • Hyperparathyreozis felgyorsul

23. Kalcium egyensúly ESRD esetén dializáló oldat lágyrészek napi Ca bevitel 1000 mg ? ? 200 mg 400 mg extracelluláris kalcium 200 mg 200 mg 10.000 mg 9.800 mg D vitamin PTH 800 mg 200 mg

24. Foszfor homeosztázis dializátum Szövetek napi P bevitel 1000 mg ? ? 1000 mg 600 mg extracelluláris foszfor (400mg) 1000 mg 5.000 mg 4.400 mg PTH D vitamin 400 mg 600 mg

25. Kalcium homeosztázis ESRD-ben Hyperfoszfatemia: P PTH D vitamin Veseműködés Csont 1-a-hydroxylase Aktivitás fokozása Kalcium visszaszívás Csont anyagcsere Foszfor ürítés Calcitriol szint emelése Ca P mobilizáció Ca P GI felszívódás Ca P Kalcium szint emelése Foszfor normalizálása

26. A Secundaer Hyperparathyreosis (SHPT) kialakulása és klinikaimegnyivánulásai  iPTH  iPTH  Ca2+ • Systemás Toxicitás • Cardialis • Csontvelődepresszió • Lágyrészmeszesedés • - érfal, izom, izület, sclera • Cutan manifesztáció • - calciphylaxis • Csont betegség • Renalis osteodystrophia • Osteitis cystisa fibrosa • Demineralizáció • Csontfájdalom • Frakturák  Vit D  PO4 krónikusveseelégtelenség

27. High-Turnover Bone Disease Can Result in Soft-Tissue Calcification Phosphorus PTH Calcium Magnesium Deposition Into Tissues Calcification

28. Low-Turnover Bone Disease Can Result in Soft-Tissue Calcification Phosphorus PTH Calcium Magnesium Deposition Into Tissues Calcification