Skonsamt avslutande av l kemedelsbehandlingar i palliativ v rd

1. Skonsamt avslutande av l�kemedelsbehandlingar i palliativ v�rd Claes Lundgren AHS-Viool, Skellefte� Lasarett V�sterbottens L�ns L�kemedelskommitt�

3. M�jliga vinster F�rb�ttrad livskvalitet Minskat behov av sjukhusv�rd Minskade l�kemedelskostnader f�r patient och landsting

4. Risker vid avbrott i l�kemedelsbehandling Reboundeffekter � �verg�ende symtomf�rst�rkning (betablockad,PPI,s�mnmedicin) Uts�ttningsreaktioner � ej identiska med symtom innan l�kemedel (SSRI,opioider,tramadol,bensodiazepiner) Upph�rd interaktionseffekt � inducering/ h�mning av metabolism (karbamazepin,johannes�rt) Risk f�r h�ndelse � d�dsfall, k�rlkatastrof �terfall i sjukdomen � depression, epilepsi

5. Hur avsluta l�kemedelsbehandling? Avsluta direkt Trappa ut efter schema Fasa ut och fasa in nytt l�kemedel

6. 3 grupper av l�kemedel F�r att m� bra idag (symtomlindring, kuration) F�r att m� bra i framtiden (prevention) Tveksam nytta eller ol�mpligt

7. SSRIFluoxetin ( Fluoxetin �, Fontex�, Seroscand� ) Citalopram ( Cipramil�, Citalopram�, Citavie� ) Paroxetin ( Euplix�, Paroxetin�, Paroxiflex�, Seroxat� ) Sertralin ( Zoloft� ) Fluvoxamin ( Fevarin� ) Escitalopram ( Cipralex� ) Vanliga biverkningar: Tr�tthet, yrsel, mag-tarmbesv�r, urininkontinens och �ngest. Allvarliga bieffekter: Hyponatremi (spec.behandling med diuretika), bl�dningar, urinretention, �kad risk f�r fallolyckor. Uts�ttningssymtom: Kr�kning/illam�ende, s�mnproblem, �ngest/agitation, yrsel och dimsyn. Kan ge symtom som vid allvarlig sjukdom! Paroxetin(Seroxat�) och venflaxin(Efexor�) ger flest rapporter

8. SSRI (forts) Avsluta behandlingen direkt: om dygnsdosen �r l�g om halveringstiden �r l�ng (=fluoxetin ) om behandlingstiden �r mindre �n 5 veckor I alla andra situationer skall behandlingen avslutas med f�rsiktig uttrappning f�r att undvika uts�ttningsbesv�r

9. SSRI (forts) Uttrappningsschema vid behandling med Citalopram, sertralin, fluvoxamin, escitalopram: Halvera dosen i 2 veckors-steg till l�gsta (praktiskt m�jliga) daglig dos Avsluta d�refter behandlingen efter 2 veckor med den l�gsta dosen Paroxetin uttrappas i steg om 10mg i 2 veckors-perioder, alternativt �nnu f�rsiktigare med hj�lp av oral l�sning (2mg/ml)

10. Neuroleptika och �ldre Levomepromamazin (Nozinan�), Dixyrazin (Esucos�), Proklorperazin (Stemetil�), Haloperidol (Haldol�), Olanzapin (Zyprexa�), Risperidon (Risperdal�) heterogen l�kemedelsgrupp blockad av D2-dopaminreceptorer + andra receptorer = olika biverkningsprofiler �ldre har �kad k�nslighet och s�rbarhet f�r neuroleptikas p�verkan av centrala nervsystemet biverkningsfrekvensen h�gre och behandlings-effekten m�nga g�nger tveksam, spec vid demens-sjukdom med organiska f�r�ndringar i hj�rnan l�gre doser f�r att n� samma kliniska effekt som hos yngre. Risken minskar d� f�r bieffekter alltf�r f� studier av god kvalitet gjorda med �ldre

11. N06D A Kolinesterash�mmareDonepezil (Aricept�) Rivastigmin (Exelon�)Galantamin (Reminyl�) Mild till medelsv�r Alzheimers demens Ej effekt om sv�r kognitiv/funktionell svikt Bieffekterna �r relaterade till dygnsdosen och �r vanligt f�rekommande Den icke-medikamentella behandlingen, omh�ndertagandet och omv�rdnaden har en mycket stor betydelse

12. Kolinesterash�mmare (forts) Tidigast 6 m�nader efter insatt behandling och senast efter 12 m�nader - utv�rdering Behandling med kolinesterash�mmare kan avslutas direkt utan nedtrappning Om tveksam effekt efter 12 m�naders behandling, b�r l�kemedlet provuts�ttas Inom 2 veckor - utv�rdering av provuts�ttning! L�kemedlet trappas in enligt samma schema som vid start

13. M05B A BisfosfonaterEtidronat (Didronate�)Alendronat (Fosamax�)Risedronat (Optinate�) Alendronat och risedronat uppfyller h�gsta evidens Reducerar risken f�r symtomgivande fraktur Sv�ra esofagusbiverkningar f�rekommer Besv�rliga att administrera/sv�lja Kalcium (500-1000mg) och D-vitamin (400-800IE/dag) 7-10 �rs uppf�ljningstid av effekter/bieffekter L�nga halveringstider Fortsatt h�mning av osteoklasternas benresorption efter avslutad behandling Kostnadseffektiva alternativ finns!

14. N02A Opioider Tramadol kan ge sv�ra uts�ttningsbesv�r (svettningar, �ngest, s�mnproblem) � reducera 100mg i dygnsdos och vecka!Opioider trappas ut mycket l�ngsamt efter ett schema � 10% per veckaParacetamol � �farmakologisk napp�