Ambulatorio Didatico

1. AmbulatorioDidatico Fernanda Valerio R1 Carolina Figueiredo R1 Carla Bastos R2

2. Identificação • M.A.P.S, 51 anos, feminina, natural e procedente de Mairipora-SP, casada, 2 filhos,ex-lavradora (desempregada), analfabeta, branca.

3. Historia • Informantes: a paciente e esposo • Queixa e duracao: dificuldade para andar ha 3 anos

4. Historia • HMA: Ha 3 anos, apos o falecimento da mãe, iniciou sintomas depressivos como choro fácil, tristeza, anedonia, sonolência diurna excessiva e dificuldade para dormir a noite. Associado a depressão, apresentava queixa de tontura constante, pior quando baixava ou movimentava a cabeça, porem persistia quando deitada ou fechava os olhos, associada a zumbido nos ouvidos. Evoluiu com piora do quadro e dificuldade progressiva para andar a partir de junho de 2008, com piora ha 1 ano, quando paciente passou a não deambular mais. No periodo, apresenta tambemdisfagia progressiva, pior para solidos. Desde o inicio do quadro depressivo apresenta diminuição do tom de voz e dificuldade de articulação, também com piora progressiva. Refere formigamento do corpo do pescoço para baixo.

5. Antecedentes pessoais • Nega cirurgias ou internações previas. • Refere “paralisia” aos 4 anos de idade, com duracao de cerca de 3 meses. • 5ª filha de prole de 5, nega complicacoes gestacionais, perinatais ou pos natais. Nao sabe referir alteracoes DNPM. • Antecedentes gestacionais: IIG, IIPn, 0A

6. Habitos e Vicios • Tabagista cerca de 5 cigarros por dia, de fumo de corda • Ex-etilista, cessou ha 20 anos. • Nega uso de substancias ilicitas

7. Antecedentes Familiares • Mae apresentou quadro semelhante que se iniciou com dificuldade para andar, falar e disfagia progressiva, que a restringiu ao leito e progrediu com alteração de memória e de reconhecimento. Quadro com duração 5 anos ate o óbito. • Pai faleceu câncer laringe • Irmãos faleceram por volta dos 40 anos por causas externas e complicacoes pelo uso abusivo de alcool. Unicoirmao vivo tem cerca de 80 anos, higido.

8. Exame fisico geral • BEG, CHAAAE, FR 24 ipm • ACV: ACV em 2t, bcnf, sem sopros • AR: MV+em AHT, com roncos difusos e Estertores subcrepitantes base direita. • ABD: globoso, flácido,sem VMG. • Pele: teleangiectasias em ambos MMSS • PA deitada: 125X85mmHg FC 74 bpm • PA em pe 3 minutos: 110x75 FC 85 bpm • Presença Baqueteamento digital

9. Exame neurológico • Alerta, responsivo, humor depressivo e colaboracaovariavel • MEEM: 15/30: perde pontos orientacao temporal(mes e ano), orientacao espacial (estado e rua proxima), nao faz calculos ou soletra palavras, evocacao somente 1 palavra, perde 1 ponto comando, naole e nao escreve, nao copia desenho • Vigilancia adequada • Digitspan direto: 5 inverso: 0 • Go NO Go: adequado • Praxias: preservadas • Bateria Breve:PV:10 Minc: 5, MIm1 7, MI2 5, MT6, R10 • Fluência Verbal: Semântica 15 animais, 13 itens da feira, fonêmica nao e possivel realizar pelo analfabetismo

12. Exame neurológico • Equilíbrio: • Estatico: assume ortostase com muita dificuldade, somente com apoio bilateral e base muito alargada. Não foi possível avaliar tandem. Tendência a queda para trás, de olhos fechados e abertos, inclusive quando esta sentada • Dinâmico: só deambula com apoio bilateral, também com muita dificuldade, mantendo base alargada e bastante instabilidade. Dificuldade evidente em iniciar a marcha e mudar a direção do movimento

13. Exame neurologico • FGV global, sem queda as manobras deficitárias. • Reflexos profundos: exaltados simetricamente em MMSS, com Hoffman e Tromner presentes. Reflexo tricipital pendular bilateralmente. ROT Presentes e simétricos em MMII. Cutaneoplantar em flexão bilateralmente. Axiais da face presentes. • Coordenação: dismetria e decomposição de movimentos em MMSS. Disdiadococinesia. Instabilidade axial. Dismetria em MMII.Tendencia a queda para tras ao ficar sentada. Manobra do Rechaco presente bilateralmente. Dissinergiatronco-membros nas manobras de Babinski. • Sensibilidade: superficial preservada (incluindo temperatura). Palestesia e artrestesia preservadas. Presença de Alodinea em MMSS duvidosa. Relato de parestesia do pescoco para baixo.

14. Exame neurológico • NNCC: I: sem alterações II: AV: OE=OD= 20/30. CV: aparentemente preservados. FO: sem alterações III/IV/VI: motricidade ocular extrínseca preservada, pupilas isocoricas, reflexo fotomotor direto e consensual preservados. Seguimento horizontal sacadico, com nistagmo horizontal bilateral. Sacadas aparentemente preservadas, que suscitam nistagmos. V: Sensibilidade e motricidade preservadas. VII:Mimica facial preservada VIII: VOR alterado bilateralmente, com nistagmo evidente. XI/X: nauseoso presente bilateralmente XI: sem alterações XII trofismo e motricidade língua normais

15. Diagnósticos • Sindromico:Cerebelar global, cognitivo, sensitivo • Topográfico:Cerebelo • Nosologico: Auto imune/ Inflamatório/ Paraeo/ Metabólico (hipotireoidismo, dc celiaca)/ Infeccioso??????(prionico)/ Neoplásico (meningioma fossa post, hemangioblastoma)/ DEGENERATIVO/ Toxico/ Congenito (SdChiari) • Etiologico: