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Migraña. Cefalea tipo tensional. Cefalea por abuso. Diagnóstico y tratamiento

Migraña. Cefalea tipo tensional. Cefalea por abuso. Diagnóstico y tratamiento. Prof. Dr. Nelson Barrientos Uribe. CLASIFICACIÓN OPERATIVA. SECUNDARIAS LESIÓN CEREBRAL TUMOR,MENINGITIS AVE, HIDROCÉFALO, ARTERITIS . LESIÓN ÓRGANOS ADYACENTES

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Migraña. Cefalea tipo tensional. Cefalea por abuso. Diagnóstico y tratamiento

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Presentation Transcript

  1. Migraña. Cefalea tipo tensional. Cefalea por abuso.Diagnóstico y tratamiento Prof. Dr. Nelson Barrientos Uribe

  2. CLASIFICACIÓN OPERATIVA SECUNDARIAS • LESIÓN CEREBRAL • TUMOR,MENINGITIS • AVE, HIDROCÉFALO, ARTERITIS. • LESIÓN ÓRGANOS ADYACENTES • OÍDO, DIENTES, OJO, SENOS PARANASALES PRIMARIAS • MIGRAÑA • CLUSTER • HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA CR. • TIPO-TENSIONAL

  3. Criterios Diagnósticos Migrañasin aura (IHS) • .-5 crisis que cumplan los puntos • .-Que duren de 4 a 72 horas sin tratamiento • .-Que cumpla, a lo menos con 2 de las siguientes características: - Unilateral - Pulsátil - Intensidad moderada a severa - Agravación con la actividad física

  4. Criterios Diagnósticos Migrañasin aura (IHS) • .-Que presente, a lo menos, 1 de las siguientes características: - Nauseas y/o vómitos - Fotofobia y/o sonofobia • .-Descartar otra causa

  5. Criterios Diagnósticos Migrañacon aura (HIS) • .-2Crisis que cumplan con los puntos B y C • .-Que cumpla con 3 o 4 criterios siguientes • 1 o más síntomas de aura reversibles • 1 síntoma de aura que dure más de 4 minutos o 2 o más síntomas sucesivos • 1 síntoma de aura no dure más de 60 minutos • La cefalea sigue al aura antes de 60 minutos • .-Descartar causa orgánica

  6. Características Clínicas que Orientan a Cefalea Orgánica En la historia: • Aparición brusca de una nueva cefalea intensa • Empeoramiento progresivo de la cefalea • Aparición con el ejercicio, la tos y esfuerzo • Síntomas asociados: somnolencia, confusión, falta de equilibrio, mialgia, artralgia, fiebre, trastornos visuales progresivos. • Aparición después de los 50 años

  7. Características Clínicas que Orientan a Cefalea Orgánica En el examen Físico: • Fiebre y/o hipertensión arterial • Sopor y/o confusión • Signos meníngeos • Edema de papila • Cualquier signo neurológico focal

  8. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO TRATAMIENTO DE LA CRISIS EXPLIICACION MEDICA FACTORES DE GATILLO PROFILAXIS Tratamiento de Migraña ESTRATEGIAS

  9. Explicación al Paciente 1.-Informarlo de la migraña detalladamente. 2.-Estimularlo al aprendizaje de la migraña. 3.-Incorporarlo y estimularlo a participar en aspectos diagnósticos y terapéuticos de su cefalea. 4.-Motivarlo a enseñar los conocimientos adquiridos a otros migrañosos.

  10. Factores de Gatillo • Factores alimentarios: • Queso; nueces (tiramina) • Chocolate (feniletalamina) • Salchichas (nitrato) • Comida china (glutamato) • Alcohol,vino tinto,cerveza. • Picles • Bananas • Frutas citricas • Café, té, cola. • Pan fresco (levadura) • Aspartame (comidas y bebidas) • Alimentos alergénicos • Influencia hormonal: • Período menstrual • Anticonceptivos orales • Estrógenos • Factores atmosféricos • Factores psicológicos y stress • Luces brillantes • Sueño:falta y exceso. • Abuso de analgésicos. • Cambios atmosféricos • Trauma

  11. Tratamiento de la Crisis AGENTES FARMACOLOGICOS ANALGESICOS SIMPLES AGONISTAS 5HT1B-1D AINES ERGOTS ANTIEMETICOS A. NAPROGESICO A. TOLFENAMICO A. MEFANAMICO METROCLO- PRAMIDA DOMPERIDONA ERGOTAMINA TARTRATO DHE SUMATRIPTAN ORAL/INY NARATRIPTAN ASPIRINA PARACETAMOL

  12. Tratamiento Profiláctico AGENTES FARMACOLOGICOS ANTAGONISTAS 5HT2 BETA BLOQUEADORES BLOQUEADORES DE CALCIO OTROS NO SELECTIVO PROPANOLOL TIMOLOL NADOLOL Tox.BOTULINICA AMITRIPTILINA AC.VALPROICO CLONIDINA AINES PIZOTIFENO METIZERGIDA FLUNARIZINA SELECTIVO METOPROLOL ATENOLOL

  13. CEFALEA DE REBOTE POR ABUSO DE MEDICAMENTOS • CEFALEA DE REBOTE ANALGESICO • CEFALEA DE REBOTE POR ERGOTAMINICOS • CEFALEA INDUCIDA POR DROGAS

  14. CEFALEADE REBOTE POR ABUSO DE MEDICAMENTOS • Es la perpetuación de la cefalalgia cuando los medicamentos que la alivian se usan frecuentemente. • Es un ciclo rítmico y automantenido entre cefalea y medicamento, caracterizado por una cefalea diaria o casi diaria asociada al uso excesivo de medicamentos de alivio rápido.

  15. DEFINICION OPERACIONAL PARA LA CEFALEA DE REBOTE ANALGESICO(IHS) • Se presenta después de usar altas dosis de analgésicos por más de 3 meses. • Es una cefalea crónica • Los días con cefalea se reducen más de un 50% 14 días después de suspender el medicamento • Se ha descrito sólo con medicamentos que alivian la cefalea. • Aspirina/ paracetamol más de 10 días al mes (IHS 2004) • Ergotamínicos más de 4mg por mes.(Weeks PhD, Rappaport)

  16. CEFALEA POR SUSPENSIÓN DE MEDICAMENTOS(IHS) • Uso de altas dosis de medicamentos para el alivio rápido de la cefalea durante más de 3 meses. • Aparece horas después de la suspensión del medicamento y mejora al reponerlo. • Se alivia en un 50% a los 14 días de suspensión. Analgésicos: más de 10 días por mes • Ergotamínicos: 4mg/mes • Cafeína:15 g o más mensuales por • 3 o más meses.

  17. CLINICA DE LA CEFALEA DE REBOTE • Cefalea refractaria crónica diaria • Cefalópata primario que abusa de medicamentos de alivio rápido • La cefalea varía su carácter, localización y severidad. • Cefalea con umbral más bajo • La cefalea se acompaña de astenia, nauseas, irritabilidad • Problemas de memoria, concentración, depresión • Ritmicidad de la cefalea dependiente de la droga • Hay evidencia de tolerancia a los analgésicos acompañada de un aumento en las dosis • Síntomas de privación cuando los medicamentos se suspenden bruscamente • Mejoría espontanea de la cefalea al discontinuar los medicamentos • Profilaxis inefectiva

  18. CAUSAS PARA EL CONSUMO ANALGÉSICO DE LOS PACIENTES CON CEFALEA DE REBOTE (Ferrari1996) • Indicación médica de tomarlo cuando lo necesite(57%) • Incapacidad de enfrentarse al dolor (67%) • Miedo al aumento del dolor(62%) • Recurrencia precoz después de un consumo previo (30%) • La idea de que no hay otro tratamiento (61%) • Los analgésicos hacen la vida más soportable, con menos incapacidad(62%) • Reduce la ansiedad y la tensión(41%) • Ayuda a dormir (18%)

  19. Patogenia del rebote analgésico • Hering demostró una disminución de 5HT en la sangre de los portadores de cefalea de rebote, que se normaliza al discontinuar los analgésicos con disminución de la cefalea Cephalalgia1993. • Alteración de la modulación central del dolor: • Inhibición de las vías inhibidoras del dolor por una down regulation de los receptores opioides u otros similares. • Los analgésicos suprimen antinflamatorios endógenos, que al dejar de actuar desencadenan la cefalea. • El uso crónico de los analgésicos baja el umbral al dolor.

  20. Tratamiento de la cefalea de rebote • Educar y motivar al paciente • Suspender analgésicos y ergotamínicos • Explicar que al discontinuar el medicamento se va a producir una cefalea por abstinencia del analgésico y/o ergotamínico. En estos casos deben usarse otros analgésicos parenterales e incluso hospitalización breve. • La mejoría se producirá con una disminución de más de un 50% de los días con cefalea a los 15 días, aunque existen casos de mejoría más rapida y otros más lenta, que pueden alcanzar a 12 semanas. Promedio 8 semanas.

  21. TRATAMIENTO PRÁCTICO CEFALEA DE REBOTE 1.-Suspensión de analgésicos-ergotamínicos. 2.-Tratamiento de la cefalea por deprivación a)Dolor -AINES orales:Naproxeno,mefenámico, -Espasmocibalgina supositorio(3 por día) -Diclofenaco 75mg IM(hasta 3 por día) b)Neuromodulador -Tiapride(SEREPRID )100mg por 2 veces(Lainez y cols) por 1 a 3 meses c)Antieméticos:Domperidona 10 mg por 3 veces por 1 a 3 meses

  22. Como evitar la cefalea de rebote • Analgésicos: no más de 4 tabletas por semana., incluso usando un tipo de analgésico (Paracetamol, Aspirina) por 2 días y otro diferente por otros 2 días(AINES). • Ergotamínicos: no más de 1 mg por semana. • Cafeína:Aunque se ha planteado que menos de 15 g al mes estaría en el límite aceptable, estudios de 1992 muestran que el rebote se puede producir con cantidades tan bajas como 3 a 7 g por mes.

  23. VENTA EN FARMACIAS DEANTIMIGRAÑOSOS Y ANALGÉSICOS ( 1 AÑO A JULIO 1999)UNIDAD: TABLETAS • ANTIMIGRAÑOSOS 44.179.383 • ANALGÉSICOS+ • ERGOTAMÍNICOS+ • CAFEÍNA • ANALGÉSICOS COMUNES 653.128.498 • ASPIRINA 198.229.310 • DIPIRONA 66.011.045 • FUENTE IMS

  24. Cefalea tipo tensional Dr. Nelson Barrientos

  25. CEFALEA TIPO TENSION(CTT) • Hoy: Cefalea tipo-tensión • Ayer: Cefalea tensional Cefalea por contracción muscular Cefalea psicógena Cefalea idiopática Cefalea de stress • Otro: Cefalea cervicogénica

  26. Cefalea tipo-tensión episódica A.- 10 crisis o +con < de 180d/año (<15 d/mes ) y cumplan criterios B-D. B.- Duración de 30 min.a 7 días. C.- 2 o + características siguientes: 1.-Opresivo 2.-Leve a moderado 3.-Bilateral No empeora con la actividad física. D.-Ambas de las siguientes: 1.-Ni nauseas, ni vómitos 2.-Fotofobia/sonofobia ausente/o 1 presente. E.-Descartar causa orgánica.

  27. EPIDEMIOLOGIA DE LA CTT • LA CTT es la más común, con una prevalencia a través de la vida que puede llegar a 90% • La prevalencia a través de un año es variavle según los trabajos, variando en la episódica entre 32 a un 78% • La CTTC presenta una prevalencia de 3% en todos los trabajos • En Chile la prevalencia de la CTTE es de 34% • 83% de los migrañosos presentan CTT concomitante • Los trabajos presentan numerosos problemas metodológicos

  28. EPIDEMIOLOGÍA DE LA CTTE Autor Año Periodo Hombre Mujer Muestra Ramunsen 1991 Toda vida 69 88 Poblacional Un año 63 86 Poblacional Gobel 1994 Toda vida 34 36 Poblacional Barea 1996 Un año 68.3 76.7 Poblacional Schwartz 1996 Un año 42.3 46.9 Poblacional

  29. Fisiopatología de la cefalea tensional • Mecanismos periféricos: • Factores musculares: • La EMG de superficie no demostró contracción muscular significativa y la EMG con aguja mostró actividad aumentada en puntos de gatillo miofasciales • Sensibilidad a la palpación músculos pericraneales • Factor oromandibular • Factor cervical

  30. Fisiopatología de la cefalea tensional • Mecanismos centrales: • Stress • Percepción del dolor • Bioquímica • Supresión estereoceptiva

  31. Conclusión fisiopatológica CT-T • Participación de mecanismos centrales y periféricos que en las bases del dolor en general son bien conocidos, pero en CT-T no claramente precisados (Mense,1993) • El dolor permanente de los puntos miofasciales sensibiliza al SNC (Wall,1984, McMahon,1993) • Una alteración primaria en los sistemas moduladores del SNC aumenta la tensión muscular y agrava la cefalea

  32. Manejo de la cefalea tipo-tensional • Historia y ex. general y neurológico a fondo • Educación del paciente • Eliminar los factores gatillo: • Stress • Posturas inadecuadas • Abuso de analgésicos • Cartilla de diagnóstico de cefalea

  33. Tratamiento de la cefalea tipo-tensión episódica • No farmacológico: • Terapia conductuales: Biofeedback con EMG Relajación Manejo de stress • Fisioterapia: Instrucción postural y ergonómico,masaje, estimulación eléctrica,calor y frío • Farmacológicos: • Aspirina,acetaminofeno, ibuprofeno y naproxeno

  34. Tratamiento de la cefalea tipo-tensional crónica • No farmacológico • Farmacológico • Amitriptilina • Tizanidina

  35. CEFALEA CERVICOGENICA • Síntomas y signos mayores I. Unilateralidad II. Síntomas y signos de compromiso de cuello a.-Provocación de ataques b.-Dolor de hombro, brazo, cuello ipsilateral c.-Movilidad cervical reducida III ,IV ,V ,VI. Episodios de dolor no agrupados,duración variable o fluctuante,moderado, no pulsátil, se inicia en el cuello y se irradia hacia adelante

  36. CEFALEA CERVICOGÉNICA2 • CRITERIOS IMPORTANTES VII. El bloqueo anestésico del occipital mayor o C2 produce abolición del dolor trasitoriamente VIII. Sexo femenino IX. Historia de trauma de cabeza y/o cuello • CRITERIOS MENORES, POCO FRECUENTES Síntomas autonómicos, mareos, fotofobia-sonofobia, visión borrosa con el ojo ipsilateral a la cefalea, dificultad para tragar

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