PARALISIA FACIAL

1. PARALISIA FACIAL O NERVO FACIAL

2. A EXPRESSÃO FACIALéuma das habilidades humanas mais importantes que Existe. Os músculos da face são usados para : beijar, sorrir, falar, chorar,... Qualquer alteração neste mecanismo causa dor.

3. Dos nervos cranianos , o TRIGÊMEO e o FACIAL são os que atuam diretamente na mobilidade e sensibilidade facial com funções na comunicação humana (fala). O Trigêmeo quando em função interage com o Facial. Quando estimulamos a face de diferentes maneiras inicialmente estimulamos o V Par e logo após o VII Par pois ele é o canal normal que levará os estímulos ao individuo para obter respostas dos movimentos faciais.

4. O TRIGÊMEO tem uma raiz motora (atua no músculo da Mastigação e no do Tensor do Tímpano) e uma raiz sensitiva que dá a sensibilidade crânio facial. Possui 3 ramificações que formam os nervos: Oftálmico, Maxilar e Mandibular . Na avaliação veremos que o paciente com Paralisia Facial fica com a percepção da face alterada sentindo sensação de : incômodo, dormência , inchaço ... *.

5. Nervo Facial (VII par ) • Embriologicamente pertence ao 2 arco braquial de onde se origina e se desenvolve a musculatura da mímica facial. • Tem aproximadamente 13.000 neurônios sendo que cerca de 7000 servem como unidades motoras para a face onde inerva mais de 20 músculos. • É irrigado pela Artéria Petrosa (ramo da meninge media) e a Artéria Estilomastoidea em percursos diferentes.

6. Anatomia do Nervo Facial É um nervo misto com Fibras Eferentes viscerais especiais, mas também contendo Fibras Aferentes. Sua constituição se dá em 2 raízes : • A primeira,detentora de uma porção maior que possui função motora e inerva os músculos da expressão facial e o músculo estapeio relacionado com a audição (constituindo o nervo propriamente dito). • A segunda, com porção menor (nervo intermediário de Wrisberg) considerado a raiz sensitiva e autonômica que possui fibras gerais e especificas, bem como fibras parassimpáticos. *

7. Fibras do Nervo Facial • Fibras Eferentes Somáticas (núcleo motor na Ponte de Varólio ) São semelhantes as células da coluna cinzenta anterior da medula. Emergem no conduto auditivo interno atravessam o Aqueduto de Falópio onde algumas fibras vão inervar o músculo estapédico. Estas fibras destinam-se aos músculos da mímica facial: - FRONTAL SUPERCILIAR - ORBICULAR DA PÁLPEBRA - MÚSCULOS PERIORAIS.

8. Fibras Aferentes Viscerais Especiais São corpos celulares que se encontram no gânglio geniculado. - Seus prolongamentos periféricos (ramo do nervo mandibular ) e o nervo da corda do tímpano (ramo do facial ) e depois o nervo facial propriamente dito recebem informações que são levadas ao gânglio geniculado - Seus prolongamentos centrais alcançam o nervo intermédio que penetra no tronco encefálico estabelecendo as sinapses centrais *

9. Fibras Eferentes Viscerais Gerais Pertencem ao Sistema Nervoso Autônomo Dirigem-se para as glândulas salivares (mandibular e sublingual ) e também para a glândula lacrimal *

10. Núcleo do Nervo Facial As fibras provenientes do núcleo do facial formam um feixe compacto que abaixo do assoalho do quarto ventrículo contorna o núcleo do nervo motor ocular externo causando um relevo e tomam a direção antero-lateral para emergir no ângulo Ponto Cerebelar. O núcleo motor possui células motoras multipolares na porção lateral da Ponte de Varolio agregadas aos núcleos: - Dorsal (inervação motora da parte superior da face ) recebe dupla inervação dos tratos corticonucleares contra e ipsilateral - Ventral (inervação dos músculos platisma,estapedico e dos músculos da boca ou seja a porção inferior da face) recebe apenas uma inervação contralateral. #

11. A partir de sua origem superficial, o nervo Facial mais lateral e o vestíbulo coclear medial e entre eles o nervo intermediário penetram no meato acústico e caminham juntos ate um determinado ponto onde o nervo facial se separa do vestíbulo coclear,penetrando em canal próprio, o canal do nervo Facial chegando a parede medial do recesso Epitimpanico, onde se curva em ângulo agudo,formando o Joelho externo do nervo Facial. Nesse ponto as duas raízes estão unidas e intumescidas,formando o gânglio geniculado. As células no gânglio geniculado,no canal do nervo facial no ponto em que o nervo se encurva possuem ramos : - Periféricos ( trazem estímulos gustativos dos 2/3 anteriores da lingua,via nervo lingual e corda do tímpano) - Centrais (não constituem a maior porção do nervo intermédio). *

12. Ramos do Nervo Facial O nervo Facial encontra-se ramificado : Ele dá origem aos nervos: • PETROSO MAIOR (fibras parassimpáticas vasodilatadoras e secretoras para as glândulas lacrimal,palatina e nasal) • ESTAPÉDIO ( para o músculo de mesmo nome) • CORDA DO TIMPANO ( vincula a sensibilidade da gustação e também a função secretora das glândulas salivares) emergem do crânio ao nível do forame estilomastoideo para penetrar na glândula parótida. Abaixo do forame estilomastoideo encontramos os ramos NERVO AURICULAR POSTERIOR e DIGÁSTRICO. No interior da glândula parótida,após dar os ramos musculares, o nervo Facial formado pelo nervo Parótide cujos ramos se anastomosam entre si formando os troncos: • TEMPOROFACIAL • CERVICOFACIAL (fornece ramos motores terminais para todos os músculos mímicos da face e platisma). *

13. Ramos Terminais do Nervo Facial Eles emergem do interior da glândula parótida e se irradiam para a face . São muito variáveis na sua disposição : • Ramo Temporal Cruza o arco zigomatico em direção aos músculos auriculares anterior e superior,o ramo frontal do ocipitofrontal e o corrugado do supercílio. *

14. Ramo Zigomático Cruza o arco zigomático e vai inervar os músculos zigomático e orbicular do olho . Supre os músculos relacionados com o lábio superior,a abertura da asa do nariz e parte do bucinador. Ramo Bucal Acompanha o zigomatico e depois segue inferiormente em direção ao ângulo da boca, bucinador,os elevadores do ângulo do lábio superior e do ângulo da boca,os depressores do lábio inferior e do ângulo da boca. *

15. Ramo Mandibular Corre para adiante sobre o ramo da mandibular, abaixo do platisma,em direção ao ângulo da boca. Inerva a musculatura do lábio inferior e o ângulo da boca depois de passar pelo masseter e cruzar superficialmente a artéria e a veia facial. Alem dos impulsos do feixe piramidal recebe fibras vindas do coliculo superior,do feixe solitário (no bulbo),do núcleo sensitivo do trigêmeo,do núcleo acústico e do núcleo salivatorio superior . Por isso pode participar de vários reflexos (visuais,gustativos,sensitivos,acústicos). Podemos dizer que o tronco do nervo facial contem 4 componentes: dois aferentes e dois eferentes, todos com funções diversas. *

16. Ramo Cervical Após deixar a glândula parótida dirige-se para baixo e depois para adiante ate suprir a face profunda do músculo platisma. Por ter sua representação cortico bilateral na porção inferior do giro pre-frontal no caso de lesão central há integridade motora do platisma *

17. O Nervo Intermédio Faz parte do nervo facial emerge do sulco bulbopontino junto aos nervos motor ocular externo, facial e o vestibulo - coclear. Por estarem separados na origem aparente possuem denominações próprias . Ambos os nervos Facial e Intermédio penetram no meato acústico interno junto com o nervo Acústico e no fundo do conduto auditivo interno atravessam uma abertura alcançando o canal do nervo facial (Aqueduto de Falópio). No interior do canal não existe mais separação entre os dois,fundindo-se o nervo Facial com o nervo Intermédio. O nervo Facial abandona o crânio através do orifício estilomastoideo. *

18. Fibras do Nervo Intermédio • Fibras Sensoriais (levam as sensações gustativas dos 2/3 anteriores ao cérebro para identificação ) • Fibras Sensitivas Gerais (responsáveis pelo tato,temperatura e dor ) • Fibras SensitivasProprioceptivas dos Músculos da Mímica (tem a função das sensação proprioceptiva da mímica facial ) • Fibras Aferentes Autonômicas (são secretoras para algumas das glândulas salivare submandibulares, sublinguais e lacrimais ) *

19. Do Núcleo salivatorio superior nascem as fibras destinadas as glândulas salivares e lacrimais. Dividindo esse núcleo em dois grandes contingentes de fibras temos: Fibras pré-ganglionares que atravessam o nervo Intermedio,o gânglio geniculado,a Corda do Tímpano e o nervo lingual ate atingirem o gânglio Submandibular. Outras fibras, a nível do gânglio geniculado, ganham o nervo Petroso Superficial e por meio desse vão ate ao gânglio pterigopalatino. *

20. Fibras Pós-Ganglionares Secretomotoras que partem desse gânglio atingem a glândula lacrimal,as membranas da mucosa do nariz e do palato. *

21. Pelo que pode ser visto o Facial é chamado de Nervo da Face • É o responsável portanto pelas funções : • mímica facial • sensibilidade dos 2/3 anteriores da língua • secreção das glândulas salivares sublinguais, submaxilares e glândula lacrimal • cavidade nasal e bucal • ouvido médio

22. FISIOPATOLOGIA O nervo Facial é envolvido por bainha de mielina que é circundada pela bainha de Schwann, necessárias ao funcionamento dos axônios, interrompida por nós de Ranvier onde o axônio fica desprotegido. Os axônios e as bainhas são revestidos por tecido conjuntivo envolvido por bainha externa (epineuro) que aumenta em consistência ao se aproximar do buraco estilomastoideo. O nervo enclausurado no canal ósseo (meato acústico interno ao forâmen estilomastoideo) fica sujeito a processos infecciosos ou compressivos que podem comprometer seu fluxo nervoso *

23. Um processo degenerativo chamado de DEGENERAÇÃO WALERIANA se inicia em 24 horas e após 3/5 dias instala prosopoplegia que poderá ser encontrada no axônio degenerado (tubos vazios de mielina) evoluindo até a bainha de Schwann, que se desintegra em gotas de gordura dependendo da intensidade do fator gerador da lesão. As lesões se dividem em 3 categorias : NEUROPRAXIAS AXONIOTMESE NEUROTMESE

24. Neuropraxias Sem degeneração Waleriana . Simples bloqueio fisiológico causando edema na bainha de mielina. Recuperação de 80% dos casos com regeneração no período de 15 dias a 30 dias quando o fator causal é logo removido. *

25. Axoniotmese Designando uma lesão mais significativa com desintegração do axônio e degeneração Waleriana distal. Preservação da célula de Schuwann e dos tubos endoneurais. A reação pode ocorrer ao ponto de se recuperar e levar a regeneração do axônio . Pode-se esperar boa recuperação funcional .*

26. Nos casos de axoniotmese parcial a recuperação da função só é possível através da regeneração anatômica. Os axônios proximais não podem crescer em seus tubos que foram invadidos por axônios degenerados e crescem desordenadamente em outros tubos destinados a outros grupos musculares. Surgem as SINCINESIAS. *

27. Neurotmese É a lesão mais grave com secção anatômica total ou parcial chegando até a necrose óssea e fibrose cicatricial dos nervos. Os elementos anatômicos se desintegram por completo. Ocorre excepcionalmente na Paralisia Facial de Bell. Deixa sequelas como contraturas,espasmos faciais e atrofia muscular acelerada. A partir do 12 dia de paralisia , como consequencia da degeneração, instala-se na fibra muscular denervada a fibrilação que permanece . A regeneração só é possível com ato cirúrgico. *

29. ETIOLOGIA DAS PARALISIAS FACIAIS • Paralisia Facial Central Não há alteração das fibras superiores do nervo facial portanto os músculos do quadrante superior não são afetados. A lesão é Supranuclear,ou seja,acima da Protuberância e de manifestação contralateral. *

30. Etiologia : Hemorragia Cerebral (ruptura de artéria /vaso cerebral ) Isquemia Cerebral (falta de oxigenação cerebral) Tumores no Encéfalo (destruição ou disfunção tecidual ) Abcessos no Cérebro (após infecção purulenta aguda poderá haver presença da mesma no tecido encefálico ) *

31. Paralisia Facial Periférica Há comprometimento de toda uma hemiface (quadrante superior e inferior) A lesão estará sempre no Tronco Cerebral, isto quer dizer que é Nuclear podendo repercutir sobre as fibras nervosas que vão até as glândulas lacrimais,corda do tímpano e controle da sensibilidade. Manifestação homolateral. É a neuropatia craniana aguda mais comum. O diagnostico diferencial se estabelece ao pedir ao paciente para FECHAR OS OLHOS E DAR UM SORRISO. *

32. Etiologia : Traumática Infecciosa Neoplásica Congênita Vascular Tóxica Metabólica Iatrogênica Idiopática Neurológica

33. Lesões no Nervo Facial As lesões podem acontecer em diferentes pontos : - No interior da Ponte de Varolio - No interior do Crânio - No interior do osso Temporal - Após a saída do Forame Estilomastoideo Para efeito didático consideraremos as lesões em referencia ao Núcleo Motor e as classificaremos em: - Lesões Supranucleares - Lesões Nucleares - Lesões Infranucleares *

34. Lesões Supranucleares - Provocam Paralisia Central - Revela-se de forma Espastica - Frequentemente vem associada a Hemiplegia ou Monoplegia Ipsilateral - A Gustação e a Salivação estão preservadas assim como a Motricidade do Músculo Facial (inervação cortical bilateral ) - Reflexos e Emoções preservados - Não há reação de Degeneração - Paralisia dos 2/3 inferiores da face contralateral a lesão(músculo orbicular dos lábios e platisma ) - Dissociação entre os movimentos voluntários e os emocionais (sorri ). *

35. Lesões do Tipo Nuclear - Tem como característica a Lesão do sexto par ou Motor Ocular Externo e as vezes do Facial. Como Sinal apresenta : - Paralisia Facial Periférica ipsilateral, acometendo toda a hemiface - Perda da sensibilidade gustativa - Redução da secreção salivar e lacrimal - Hiperacusia - Hemiplegia Contralateral por comprometimento Piramidal. *

36. Temos dois tipos de Síndromes que se lhes associa : * Síndrome de Millard-Glubber * - Paralisia cruzada ou seja Paralisia Facial com hemiplegia alternada - Hemiplegia contralateral e Paralisia Ipsilateral - Se houver comprometimento do sexto par haverá também Estrabismo Interno. * Síndrome de Foville * - Hemiplegia contralateral com Paralisia Ipsilateral do VI e VII par. - Estrabismo Interno com Diplopia e Paralisia dos Músculos da Expressão Facial. *

37. Lesões do Tipo Infranuclear - Observamos que 75% de todas as lesões no nervo facial caem neste grupo. - A Paralisia de Bell ou Paralisia Facial a Frigore pertence a este tipo de lesão. - O quadro clinico surge agudamente e de um dia para o outro, provocando pânico no paciente ,que muitas vezes se julga vitima de derrame. - Ocorre em ambos os sexos - Em qualquer idade (a estatística mostra que é mais comum entre 20 e 50 anos de idade cronológica)

38. Sintomatologia das lesões Infranucleares: - Quando tenta fechar os olhos a pálpebra afetada não responde e se pode ver o globo ocular do lado lesado virar para cima (Sinal de Bell ) - Quando tenta soprar ou assobiar,não consegue - Quando mastiga há escoamento dos líquidos pela comissura paralisada - Dor retroauricular nos primeiros dias - Lacrimejamento excessivo - Alteração na sensibilidade gustatória - Como sintomas associados temos hiperacusia,vertigem e dormência na hemiface afetada *

39. Os sinais e sintomas dependem da localização da lesão. 1 - Lesões fora do Orifício Estilomastoideo Apresentam os sinais no lado afetado,sendo facilmente verificados: - A boca pende e pode se desviar para o lado oposto - Os alimentos ficam presos entre a bochecha e a gengiva - Perda da sensibilidade profunda - Não assobia - Não pisca - Não fecha o olho afetado - Ocorre lacrimejamento do olho se não for protegido - Não franze a testa Neste caso a Paralisia é do Tipo Flácida do Neurônio Motor Inferior. *

40. PROGNOSTICO: A recuperação depende da extensão da lesão e se divide em 3 graus com tempo pre-determinado: - A Paralisia Parcial Branda Possui recuperação esperada em torno de 6 semanas - A Paralisia Parcial Grave Apresenta recuperação esperada para 6 meses - A Paralisia Completa Não se pode contar com a recuperação antes do período de 1 ano sendo que após 2 anos ela poderá não ocorrer o tempo para a recuperação depende em parte da distancia que as fibras em regeneração devem cobrir com o seu crescimento. A velocidade do crescimento é de cerca de 1mm/dia ou 2,5 mm/mês. Há necessidade do paciente ser submetido a Terapia Fonoaudiologica. *

41. 2 - Lesões no Canal Facial Comprometem o nervo da Corda do Tímpano Neste tipo de lesão encontramos todos os sinais apresentados nas lesões Fora do Orifício Estilomastoideo somados a: - Perda da Gustação dos 2/3 anteriores da língua - Redução da salivação do lado afetado. *

42. - No caso de lesões Mais Altas no Canal Facial,há comprometimento do músculo do Estribo. - Todas os sinais das lesões Fora do Orifício Estilomastoideo e no Canal Facial se encontram nas lesões mais altas no Canal Facial,porem associadas a Hiperacusia. - As lesões mais Altas comprometendo o Gânglio Geniculado causam a instalação frequente e aguda de dor dentro e atrás da Orelha. - Pode ser precedido por Herpes, cujas lesões são visíveis no Timpano,Canal Auditivo e Pavilhão Auricular. - A Síndrome de Ramsay Hunt se apresenta com Paralisia de Bell associada a Herpes Zoster do Gânglio Geniculado. *

43. jfhjfigbkbljkbjmbnjkncjnjvjsn 3 - Lesões do Meato Auditivo Interno - Comprometem o oitavo par (Auditivo) - Os sinais se dão através da Paralisia de Bell acrescida de Surdez Associada 4 - Lesões na emergência do Nervo Facial na Ponte de Varolio São identificadas por: - Paralisia de Bell aliada ao comprometimento dos nervos do quinto par ( Trigêmeo), oitavo par( Auditivo) e as vezes dos nervos do sexto (Motor Ocular Externo), nono par(Glossofaríngeo) e décimo par (Hipoglosso) como exemplo podemos citar os casos de Meningite . - Na Ptose Congênita encontramos o Fenômeno de Marcus Gunn, que aparece quando ao se mover a mandíbula para o lado contralateral há elevação da pálpebra ptosada. - A Síndrome de Marin-Amaté observada depois da Paralisia Parcial Periférica e é conhecida como Fenômeno Marcus Gunn Invertido ou seja,há o fechamento dos olhos quando o paciente abre a boca ao Maximo. *

44. Fenômeno Marcus Gunn

45. Outras Paralisias Faciais * Neuralgia Geniculada (rara) * Associada a paralisia de Bell,com lesão Mais alta,comprometendo o Gânglio Geniculado,podendo aparecer com herpes no Tímpano, no Pavilhão ou na cavidade oral,com ou sem paralisia facial. * Síndrome de Ransay - Hunt * Apresenta dores atrás e dentro da orelha com perda da gustação e presença de vesículas na orelha e cavidade oral . *

46. * Síndrome das Lágrimas de Crocodilo * Lesão do nervo facial próxima do gânglio geniculado . Sintomatologia: lacrimejamento parasítico ao comer * Espasmo Facial Definido * Sintomatologia: - Hipercinesia parasítica dos músculos faciais que começam como abalos. - Geralmente unilateral e não pode ser inibido pela vontade. - Duração passageira ou quase continua e na crise os movimentos voluntários são impossíveis. - É mais comum na musculatura das pálpebras. O Espasmo Facial ocorre mais frequentemente após sutura do nervo facial,onde a paralisia foi mal curada. *

47. * Paralisia Facial Bilateral ou Diplegia Facial * - Ocorre nas lesões Bulbares, Polineurites e Miastenia Graves (não e tão comum como a Paralisia Facial Periférica Unilateral ) Sintomatologia: - Face achatada,amimia (falta de mímica facial) e perda da salivação. - Nas lesões do Nervo EstriadoSintomatologia: - Movimentos involuntários anormais,tipo careta,sem finalidade e que não se repetem. *

48. * Síndrome de Mobius (distúrbio congênito) * Sintomatologia: - Paresia ou paralisia de ambos os músculos reto externo e dos músculos faciais e, as vezes, associada com outras anomalias músculo esquelética. - É uma Paralisia Oculofacial Congênita ,por Aplasia Nuclear Infantil. *

49. *Acinesia Psicótica Metaparalitica * Sintomatologia: - Incapacidade de produzir alguns movimentos mímicos voluntários mesmo depois da cura da paralisia * Síndrome de Melkerson Rosenthal * Sintomatologia : - Paralisia associada a edema crônico da face e dos lábios e hipertrofia e fissuras na língua com inicio na infância ou adolescência *

50. Incidência e Prevalência das Paralisias do Nervo Facial - Não há preferência por sexo, raça, idade ou condição social. - O prognostico depende da correta orientação e da possibilidade de tratamento adequado. - Há preferência pelo clima frio pois as pessoas permanecem em ambientes fechados com probabilidades de contagio - Pessoas com pré disposição para infecções se contaminam em conversas, tosse, espirros. - Mulheres em período de gestação (queda imunológica) *