Trastornos Relacionados con Sustancias

1. Trastornos Relacionados con Sustancias Prof. Adjto. Dr. Pedro Zurmendi Prof. Adjto. Dr. Pablo Fielitz Asistente Dra Yenny Saad

2. �Qu� deber�a hacer el M�dico General frente a un paciente adicto a drogas? En la Emergencia: descartar complicaciones m�dicas agudas y cr�nicas del consumo, estabilizaci�n del paciente (tanto m�dica como conductual), realizar una correcta derivaci�n. En la Policl�nica: realizar evaluaci�n cl�nica y paracl�nica para descartar eventuales complicaciones; derivar para tratamiento espec�fico.

3. �Qu� paracl�nica b�sica debi�semos solicitar? Rx Tx (tanto para inhalantes, THC y COC) ECG (inhalantes, COC) VDRL, VIH para todos Marcadores virales de Hepatitis (A,B,C,) en particular para los poliadictos y cocain�manos. Hemograma y Funcional Hep�tico

4. Neurobiolog�a de las Adicciones El aumento de la actividad dopamin�rgica en algunas regiones cerebrales vinculado al consumo de la sustancia, juega un rol importante en el efecto reforzante de la misma y en la g�nesis de la conducta adictiva. Se describe un �circuito cerebral de recompensa� que incluye entre otros al n�cleo accumbens y la corteza prefrontal.

5. Trastornos relacionados con sustancias Intoxicaci�n Abuso � Consumo Perjudicial Dependencia Uso ocasional Trastornos del estado de �nimo inducidos por sustancias Trastornos Psic�ticos inducidos por sustancias Otros

6. Intoxicaci�n A. Desarrollo de un sindrome espec�fico reversible debido al consumo reciente de una sustancia. B. Presencia de alteraciones conductuales o psicol�gicas significativas secundarias a los efectos de la sustancia sobre el SNC (p. ej beligerancia, labilidad del estado de �nimo, deterioro de la cognici�n, el juicio y la actividad social � laboral) que aparecen durante o poco despu�s del consumo. C. Los s�ntomas no se deben a una enfermedad m�dica y no se explican mejor por otro trastorno mental.

7. Abuso de Sustancias A. Patr�n maladaptativo del consumo de sustancias que provoca deterioro cl�nico significativo, como lo se�ala uno (o m�s) de los siguientes hallazgos, detectados en un lapso de doce meses: 1. Consumo recurrente de sustancias que impide cumplir con las obligaciones laborales, escolares u hogare�as (p. ej. ausencias reiterdas � escaso rendimiento en el trabajo; ausencia, suspensiones � expulsi�n de la escuela; abandono de los hijos � el hogar). 2. Consumo recurrente de sustancias en circunstancias f�sicamente peligrosas (p. ej conducci�n de veh�culos o maquinarias). 3. Problemas legales recurrentes (p. ej arrestos) 4. Consumo continuado de sustancias a pesar de las dificultades sociales � interpersonales persistentes � repetidas (p. ej. discusiones conyugales, peleas) B.- Los s�ntomas no cumplen con los criterios para dependencia de esta clase de sustancia.

8. Dependencia de Sustancias A. Patr�n maladaptativo de consumo de sustancias que provoca deterioro cl�nico significativo como lo se�alan tres ( o m�s) de los siguientes hallazgos, detectados en un lapso de doce meses: 1. Tolerancia, definida por alguno de los siguientes �tems: a..necesidad de incrementar el consumo de sustancias para llegar a la intoxicaci�n � lograr el efecto deseado b. disminuci�n acentuada del efecto cuando se consume la misma cantidad de sustancia. 2. Abstinencia, definida por alguno de los siguientes �tems: a. Sindrome de Abstinencia caracter�stico para la sustancia b. Consumo de la misma sustancia (o similar) para contrarrestar � evitar los s�ntomas de abstinencia 3. Consumo de la sustancia en dosis m�s elevadas � por intervalos m�s prolongados que lo previsto 4. Deseo persistente � esfuerzos infructuosos de interrumpir � controlar el consumo de la sustancia

9. Dependencia de Sustancias (cont.) 5. Se emplea mucho tiempo en las actividades necesarias para obtener la sustancia (p. ej. concurrir a la consulta de varios m�dicos � trasladarse a lugares muy distantes), consumirla (p. ej. fumar sin cesar) � recuperarse de sus efectos 6. Abandono o limitaci�n de actividaes sociales, laborales o recreativas importantes a causa de la adicci�n. 7. Consumo continuado a pesar de conocer los problemas f�sicos o psicol�gicos persistentes � recurrentes producidos � exacerbados por la sustancia (p. ej. consumo de coca�na a pesar de la depresi�n inducida por esta sustancia � ingesta continua de alcohol a pesar de padecer una �lcera) Especificar si: Con dependencia fisiol�gica: signos de tolerancia � abstinencia Sin dependencia fiisiol�gica: sin signos de tolerancia � abstinencia

10. Sindrome de Dependencia (CIE 10) 1. Deseo intenso o vivencia de una compulsi�n a consumir la sustancia. 2. Disminuci�n de la capacidad para controlar el consumo de la sustancia, unas veces para evitar el inicio del consumo, otras para poder terminarlo y otras para controlar la cantidad consumida, como se evidencia por : tomar la sustancia por m�s tiempo del que se pretend�a, o por un deseo persistente o por esfuerzos para reducir el consumo sin �xito.

11. Trastorno Psic�tico Inducido por Sustancias Los s�ntomas que presenta el paciente no son criticados por el mismo o no es conciente que son producto del efecto de la droga. Frecuentemente presentan ideaci�n paranoide (persecutoria) y alucinaciones, tal como se puede ver en otras Psicosis Agudas. Existe una relaci�n directa entre el consumo (reciente) y la aparici�n del cuadro psic�tico. La coca�na (en todas sus presentaciones) y la marihuana suelen ser los t�xicos implicados.

12. Comorbilidad Es altamente frecuente la comorbilidad de los trastornos relacionados con sustancias y otros diagn�sticos psiqui�tricos, tanto en Eje I como Eje II Este hecho ha motivado la inclusi�n de M�dicos Psiquiatras en los diferentes Programas de Tratamiento de pacientes adictos a drogas a los efectos de detectar y tratar las eventuales comorbilidades

13. Comorbilidades frecuentes en los Trastornos Relacionados con Sustancias Trastornos del Estado de �nimo: depresi�n, trastorno bipolar. Trastornos de Ansiedad: Fobia Social, TAG Trastornos Psic�ticos: Esquizofrenia, Paranoia. Trastornos de la Personalidad: sobre todo del grupo B, border y antisocial.

14. Algunas consideraciones La mayor�a de los usuarios de drogas que llegan a consulta, consumen m�s de una sustancia. Es habitual que estos pacientes generen rechazo; el m�dico debiese superar esta tendencia y poder evaluar en t�rminos objetivos. Evitar criticar la conducta del paciente y trasmitir esperanza en cuanto a su pron�stico. Frente a pacientes violentos � agresivos no exponerse in�tilmente y solicitar apoyo de seguridad. Cuando hay terceros disponibles es conveniente obtener informaci�n a trav�s de ellos, pues los pacientes tienden a minimizar.

15. * 3ra Encuesta Nacional de Prevalencia de Consumo de Drogas. 2001. JND Marihuana �Cerca de 100.000 uruguayos, 5.3% de la poblaci�n urbana entre 12 y 65 a�os han experimentado con esta droga.� * �El consumo en los �ltimos 30 d�as es declarado por 4 cada 1000 personas en la poblaci�n general, y en los j�venes entre 12 y 29 trepa a 9 de cada 1000.� * Mayor prevalencia en Hombres. Las Encuestas sobre Consumo de Sustancias en Estudiantes de Ense�anza Media muestran que el consumo de Marihuana ha aumentado en los �ltimos 3 a�os.

16. Marihuana. Principio activo: d-9- tetrahidrocannabinol Muy liposoluble 80% se elimina por v�a hep�tica 20% se elimina por el ri��n Atraviesa la barrera placentaria Existen receptores cerebrales espec�ficos (receptores cannabinoides).

17. Sintomatolog�a aguda ps�quica Al inicio: Excitaci�n, euforia y bienestar Alteraci�n de la percepci�n del tiempo, del o�do, gusto, tacto y olfato. Hilaridad, locuacidad, megaloman�a Dificultad de concentraci�n y alteraciones de la memoria inmediata Seguido de: Relajaci�n y aumento del apetito

18. Sintomatolog�a Aguda Som�tica Aparato Cardiovascular: taquicardia sinusal. A dosis altas: bradicardia e hipotensi�n. Aparato Respiratorio: broncodilataci�n. Laringitis, traque�tis, bronquitis Ojos: enrojecimiento conjuntival Otros Efectos: sequedad de boca, sed, aumento del apetito.

19. Sintomatolog�a cr�nica Som�tica Bronquitis, laringitis, asma Fertilidad: ciclos anovulatorios, oligospermia. Ps�quica Sindrome amotivacional: pasividad, disminuci�n de la motivaci�n e intereses.

20. Complicaciones psiqui�tricas del uso de Marihuana Crisis de P�nico Psicosis Inducida por Cannabis (ideaci�n paranoide, alucinaciones)

21. Algunos usos medicinales del cannabis en consideraci�n Dolor cr�nico Esclerosis M�ltiple N�useas y v�mitos secundarios a tratamientos antineopl�sicos Tratamiento de la caquexia en SIDA y Anorexia Nerviosa Glaucoma

22. Solventes e Inhalantes En nuestro pa�s, los inhalantes m�s frecuentes son el combustible (nafta), los pegamentos (tolueno) y pinturas. 0.1 % de la poblaci�n general consumi� alguna vez en la vida (1100 personas) En los Estudiantes de Ense�anza Media el 3% prob� alguna vez y el 0.6% lo consumi� en los �ltimos 30 d�as.

23. Solventes e Inhalantes Altamente liposolubles Llegan r�pidamente al cerebro luego de ser inhalados Son principalmente depresores del SNC

24. Efectos de los inhalantes Iniciales: - euforia, hiperactividad, hilaridad, alucinaciones auditivas y visuales. Luego: - estado similar a la embriaguez, con visi�n borrosa y disartria - depresi�n del SNC: confusi�n, somnolenica, letargo, coma.

25. Inhalantes (cont.) Toxicidad respiratoria: broncoespasmo, tos. Toxicidad digestiva: n�useas y v�mitos Toxicidad card�aca: arritmias, bradicardia, inotropismo negativo, ca�da del gasto. Puede llegar al Paro Card�aco y muerte s�bita. Toxicidad neurol�gica: lesiones cerebelosas (ataxia y disartria); prefrontal (deterioro intelectual, alteraciones de conducta); motoras (afectaci�n piramidal) y sensorial (v�a visual y auditiva). Demencia inducida por inhalantes.

26. Coca�na Estimulante del SNC Act�a inhibiendo la recaptaci�n de NA y DA La acci�n dopamin�rgica estar�a asociada a sus efectos adictivos La acci�n noradren�rgica se asocia a los efectos f�sicos

27. Coca�na: modalidades de consumo Inhalada Uso intravenoso �Cocinada� y luego fumada Fumada como Pasta base

28. Datos de Encuestas Nacionales 1,3 % de la poblaci�n consumi� coca�na alguna vez en la vida (25.000 personas). 0.1 % (700) consumi� en los �ltimos 30 d�as 3� Encuesta Nacional 2001, JND 2.5 % de los Estudiantes de Ense�anza Media probaron coca�na alguna vez en la vida 0.5 % usaron coca�na en los �ltimos 30 d�as

29. Efectos de la coca�na Ps�quicos: euforia, locuacidad, aceleraci�n mental, hiperactividad, deseo sexual aumentado. Som�ticos: Disminuci�n de la fatiga, reducci�n del sue�o, inhibici�n del apetito, aumento de la PA, aumento de la temperatura corporal, midriasis.

30. Complicaciones M�dicas En lo Agudo: Cardiovascular Arritmias. Muerte por fibrilaci�n ventricular Isquemia mioc�rdica Ap. Respiratorio Edema Agudo de Pulm�n Neurol�gicas - ACV isqu�micos � hemorr�gicos - Crisis convulsivas, generalmente tipo gran mal

31. Complicaciones Psiqui�tricas Psicosis inducida por Coca�na Episodios Man�acos inducidos por Coca�na Crisis de P�nico Depresi�n post-consumo (crash)

32. Pasta Base de Coca�na R�pida capacidad adictiva. Efectos t�xicos no solo por COC sino tambi�n por los solventes y su combusti�n. Alta tasa de delincuencia asociada a este consumo. La ideaci�n paranoide y el estado de hiperalerta sobrepasan a la euforia, beligerancia y grandiosidad en los consumidores cr�nicos.

33. Pasta Base de Coca�na Preconsumo: Disforia, dolor abdominal, urgencia rectal, inquietud psicomotora, angustia, sudoraci�n Intoxicaci�n Aguda: S�ntomas neurovegetativos: temblor, hiperton�a, estereotipias motoras. S�ntomas ps�quicos: al inicio euforia, beligerancia, grandiosidad. Luego ideaci�n paranoide e hiperalerta Post-Consumo: Des�nimo, angustia, ideaci�n suicida.

36. Tratamiento En lo agudo (en la intoxicaci�n): Si es posible, evitar medicaci�n. Cuando hay que sedar, usualmente usamos una asociaci�n midazolam + un neurol�ptico Tratar la/s complicaci�n/es

37. Tratamiento (cont.) Cuando hay diagn�stico de Dependencia de una Sustancia, es conveniente la internaci�n a los efectos de desintoxicar e iniciar tratamiento de rehabilitaci�n. En los casos de Abuso de una Sustancia frecuentemente se puede realizar tratamiento ambulatorio. El tratamiento no abarca s�lo al usuario sino tambi�n a su familia y red de soporte.

38. Tratamiento psicofarmacol�gico Para las drogas de consumo habitual en nuestro pa�s no existe ning�n plan de tratamiento medicamentoso que haya resultado demostradamente eficaz. Es frecuente utilizar para los cocain�manos medicaci�n antidepresiva, neurol�pticos sedativos y/o antipsic�ticos at�picos, y timorreguladores

39. Tratamiento Integral de los pacientes adictos a drogas Se lleva a cabo en Centros Especializados en esta �rea, tanto a nivel p�blico como privado. Incluye el esfuerzo de diversas disciplinas: m�dicos, psic�logos, asistentes sociales, educadores. Las Comunidades Terap�uticas apelan a reeducar al paciente en h�bitos sociales, de interacci�n personal y de autocuidado.