Trastornos por abuso de sustancias

1. Trastornos por abuso de sustancias Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

2. ¿De qué hablamos? • Existe una gran variedad de términos para definir el trastorno por abuso de sustancias • Todos ellos son variados y confusos • Para la mayor parte de clínicos el trastorno por abuso de sustancias psicoactivas implica: • Pérdida de control • Compulsión al consumo • Uso continuado a pesar de las consecuencias negativas del mismo Tomàs, J., Rafael, A.

3. ¿De qué hablamos? • La adicción implica la compulsión al consumo de la sustancia • La dependencia implica los componentes fisiológicos del síndrome de abstinencia y la tolerancia Tomàs, J., Rafael, A.

4. ¿Qué nos dice el DSM-IV? • El DSM-IV establece la definición de dependencia diferenciada de la de abuso de sustancias • Propone criterios diagnósticos para ambos trastornos • Dependencia de sustancias • Trastorno por abuso de sustancias psicoactivas Tomàs, J., Rafael, A.

5. Criterios diagnósticos de la dependencia Tomàs, J., Rafael, A.

6. Criterios… (2) Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: (a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia (b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia (3) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía Tomàs, J., Rafael, A.

7. Criterios… (4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia (5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, en el consumo de la sustancia o en la recuperación de los efectos de la sustancia (6) reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia Tomàs, J., Rafael, A.

8. Criterios… (7) Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera) Tomàs, J., Rafael, A.

9. Criterios diagnósticos del abuso A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante un período de 12 meses: (1) Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso Tomàs, J., Rafael, A.

10. Criterios… (3) problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (4) consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia Tomàs, J., Rafael, A.

11. ¿Se transmite la adicción en las familias? • Si, el riesgo de adicción es 3-4 veces más elevado en hijos de padres con el trastorno que en hijos de padres no afectos • La causa puede ser genética, ambiental o una combinación de las dos • Los rasgos familiares se han estudiado básicamente en familias alcohólicas Tomàs, J., Rafael, A.

12. ¿Se transmite…? • Los estudios de gemelos revelan una mayor concordancia de alcoholismo en gemelos monozigóticos que en dizigóticos • Los estudios de adopciones muestran que gemelos separados muestran una prevalencia similar de alcoholismo • Dado que en gemelos monozigóticos la concordancia no es del 100% se cree que los factores ambientales también juegan un papel significativo en el desarrollo del alcoholismo Tomàs, J., Rafael, A.

13. ¿Cómo debe preguntar el psiquiatra sobre los problemas de drogas o alcohol? • Muchos de estos pacientes reaccionan negativamente o se resisten a decir al profesional la verdad • Se debe empezar preguntando por el tabaco, alcohol, marihuana… de forma natural y sin actitud de juicio • Las preguntas acerca de cuanto bebe, fuma… son apropiadas dado que el paciente tiende a pensar que nunca bebe / fuma / toma más de “lo normal” Tomàs, J., Rafael, A.

14. ¿Cómo debe preguntar…? • Existen cuestionarios a modo de “screening” • Michigan Alcohol Screening Test (MAST), que consta de 25 preguntas • El cuestionario CAGE, con tan sólo 4 ítems: • Ha intentado ud. Consumir menos alcohol? • Le molesta que le digan cuanto bebe? • Se ha sentido culpable de beber? • Consume ud. Alcohol por la mañana? Dos o más respuestas positivas sugieren problemas de alcohol con una elevada sensibilidad y especificidad. Se puede sustituir el alcohol por cualquier otra droga Tomàs, J., Rafael, A.

15. ¿Qué relación hay entre el abuso de sustancias y la enfermedad psiquiátrica? • El diagnóstico dual es un problema complejo • En un trastorno por abuso de sustancias primario, el abuso crónico puede inducir síntomas psiquiátricos • P.ej.: la psicosis inducida por estimulantes o la depresión por dependencia alcohólica Tomàs, J., Rafael, A.

16. Relación… • En un trastorno por abuso de sustancias secundario a trastorno psiquiátrico, los pacientes pueden tratarse sus síntomas • P.ej. El alcohol puede paliar la ansiedad o disminuir los síntomas maníacos • Además, los pacientes pueden presentar síndromes independientes de abuso de sustancias y enfermedad psiquiátrica Tomàs, J., Rafael, A.

17. ¿Qué prevalencia tienen estos trastornos? • El diagnóstico dual es significativo y la prevalencia depende de la población estudiada • En la población general, un 27% presenta un diagnóstico de abuso o dependencia en algún momento de la vida • En pacientes con esquizofrenia, un 50% presentan un trastorno por abuso de sustancias Tomàs, J., Rafael, A.

18. Prevalencia… • Un 84% de pacientes con personalidad antisocial presentan abuso o dependencia • En pacientes con trastornos de ansiedad un 24% presentan abuso o dependencia • En trastornos afectivos existe un 32% de comorbilidad, mientras que en la enfermedad bipolar existe un 56% Tomàs, J., Rafael, A.

19. Abuso y trastorno psiquiátrico • Para realizar el diagnóstico psiquiátrico el paciente debe llevar unas 2-3 semanas en abstinencia de la sustancia • A menudo los síntomas de depresión, ansiedad o psicosis desaparecen cuando el paciente deja el consumo • En pacientes con historia de enfermedad psiquiátrica previo al abuso o en períodos de abstinencia se debe iniciar el tratamiento de forma inmediata Tomàs, J., Rafael, A.

20. ¿Existe tratamiento? Si, pero no un único tratamiento para todos los pacientes • El abuso de sustancias es crónico y recurrente • El objetivo del tratamiento es disminuir la frecuencia y duración de las recaídas así como la morbilidad y mortalidad El principal objetivo es el control, no la cura Tomàs, J., Rafael, A.

21. Tratamiento… • Detener el consumo de la sustancia debe ser el objetivo primario • En las primeras fases del tratamiento los pacientes necesitan controles externos: • Analíticas de orina • Contrato conductual • Apoyo de la familia y ayuda para disminuir el consumo Tomàs, J., Rafael, A.

22. Tratamiento… • Cuando el paciente es abstinente, el objetivo se centra en la prevención de la recaída • Reducimos el acceso a la sustancia • Identificamos los estímulos que pueden desencadenar el deseo de la sustancia • Trabajamos las emociones • Desarrollamos estrategias de respuesta ante situaciones sociales “peligrosas” Tomàs, J., Rafael, A.

23. Tratamiento… • La recaída es altamente peligrosa en el primer año de tratamiento • Después, a medida que aumentan los períodos de abstinencia, disminuye el riesgo de recaída • El tratamiento implica un modelo biopsicosocial donde se atiendan aspectos como la salud y otros problemas: • Pareja, ocupacionales, legales, financieros, sociales… Tomàs, J., Rafael, A.

24. Tratamiento… • Para cualquier trastorno por abuso de sustancias son signos de mal pronóstico: • Desempleo • Falta de apoyo social • Presencia de psicopatología, especialmente de personalidad antisocial Tomàs, J., Rafael, A.

25. ¿Requiere hospitalización? • No existe documentación acerca de este aspecto • Los pacientes con complicaciones médicas, problemas, síndromes de abstinencia severos, riesgo de suicidio, requieren de hospitalización • Pero una estancia alargada en el hospital no se asocia a un incremento de la abstinencia a largo plazo Tomàs, J., Rafael, A.

26. ¿Pueden los pacientes mantenerse abstinentes o deben aprender a controlar el consumo? • La evidencia sugiere que el control del consumo puede conseguirse • No obstante, la abstinencia debe ser el objetivo para muchos pacientes • Algunos pacientes consiguen la abstinencia de su droga pero consumen otras substancias con moderación • Esta práctica es un riesgo potencial de recaídas Tomàs, J., Rafael, A.

27. ¿Deben ir todos los pacientes a grupos de autoayuda? • Los grupos de autoayuda pueden ser muy beneficiosos • Alcohólicos Anónimos, Narcóticos Anónimos… • Proporcionan apoyo, disminuyen estigmas, y ofrecen esperanzas a los pacientes de recuperarse • Estos grupos deben usarse en combinación con un tratamiento profesional Tomàs, J., Rafael, A.

28. ¿Qué son las comunidades terapéuticas? • Se refiere a un tratamiento de larga duración (6 a 12 meses) en una residencia • Con una inserción en la sociedad gradual • Es una terapia altamente confrontativa, con estrictos límites y estructura • Se trata de un programa gradual, donde se incrementa el nivel de responsabilidad a medida que se progresa en el mismo Tomàs, J., Rafael, A.

29. ¿Debe implicarse la familia en el tratamiento? • Sí. La conducta asociada al consumo afecta significativamente a la familia, que participa indirecta o directamente en modelos desadaptativos • Deben participar en el tratamiento tanto por ellos como para ayudar al monitor en un control externo del paciente • Parte de la prevención de recaídas debe ser promovida por ellos Tomàs, J., Rafael, A.