Evaluación de los trastornos del comportamiento externalizantes

1. Evaluación de los trastornos del comportamiento externalizantes XAVIER GASTAMINZA U. PAIDOPSIQUIATRIA S. PSIQUIATRIA H. UNIVERSITARI VALL D’HEBRON

2. Guión • Introducción • Factores de TCE: • Factores de protección • Factores de riesgo • Fuentes y métodos de evaluación • Evaluación de los TCE • Diagnóstico diferencial • Resumen X.GASTAMINZA

3. Introducción 1/3 • Se pretende: • Facilitar la aparición de un debate sobre el tema. • Fomentar el interés y atracción por el tema • Presentar algunas ideas para la práctica clínica X.GASTAMINZA

4. Introducción: 2/3 • Los trastorno infantiles se pueden dividir en dos grupos : • Los Trastornos de Conducta Internalizantes: • Comprendiendo trastornos de inhibición social, ansiedad, depresión y quejas somáticas. • Los Trastornos de Conducta Externalizantes: TCE • Correspondiendo a trastornos de agresividad y de conducta (disocial o “delincuente”) • Muestran un patrón específico de elevada agresividad en repuesta a acontecimientos adversos (como la advertencia de un adulto) X.GASTAMINZA

5. Introducción: 3/3 • Gran abanico de diferentes problemas: agresividad verbal hasta asesinato, aislados o asociados, con o sin un trastorno psiquiátrico concreto (o con comorbilidad: TDAH+TND), en múltiples posibles situaciones psicosociales y familiares • Multifactorial: tanto en la génesis, como en mantenimiento y exacerbación de los TCE. “ existen enfermos y no enfermedades” X.GASTAMINZA

6. Factores de TCE • A) Factores de protección: Fortaleza (RESILIENCE) • B) Factores de riesgo X.GASTAMINZA

7. A) FORTALEZA (resilience) • Es la adaptación positiva bajo circunstancias de riesgo y estrés • La capacidad adaptativa excede al nivel de riesgo y estrés al q el niño/a esta expuesto • Combinación de recursos internos y externos que funcionan como factores de protección, amortiguación o aislamiento frente al riesgo (fortaleza) • La evaluación de los TCE ha de incluirla y promoverla X.GASTAMINZA

8. Características de los niños conFORTALEZA (resilience) 1/3 • NIÑO • Buen funcionamiento intelectual ***** • Encantador, sociable, condescendiente • Alta autoestima y autoconfianza • Buenas aptitudes • Leal X.GASTAMINZA

9. Características de los niños conFORTALEZA (resilience) 2/3 • FAMILIA: • Relación íntima con la figura parental cuidadora***** • Crianza parental con autoridad: cálida, estructurante y con altas expectativas • Factores socioeconómicos positivos • Conexión a redes familiares de apoyo amplias X.GASTAMINZA

10. Características de los niños conFORTALEZA (resilience) 3/3 • CONTEXTO EXTRAFAMILIAR: • Vinculación con adultos socializantes fuera de la familia • Conexión con organizaciones comunitarias • Asistencia a escuelas efectivas X.GASTAMINZA

11. B) Factores de riesgo de TCE • 1) Factores biológicos del niño • 2) Factores parentales, interacción parento-filiales, y familiares • 3) Factores sociales (compañeros) • 4) Factores contextuales BLOOMQUIST y SCHNELL 2002

12. 1) Factores de riesgo biológico del niño • Predisposición genética (niños vs. niña) • Anormalidades del SNC: incluyendo: posible disfunción lóbulo frontal, diferencias bioquímicas, daño del SNC Bajo nivel de cortisol, + si es mantenido, correlaciona con agresividad persistente y grave en niños McBurnett K, et al 2000 X.GASTAMINZA

13. Factores hereditarios determinantes del estilo conductual • Nivel de actividad física y energía • Regularidad o irreg. de la funciones fisiológicas como dormir o comer • Tendencia a la aproximación o a la retirada frente a lo novedoso (introvertido/extrovertido) • Capacidad para adaptarse a nuevas situaciones personas o lugares • Cantidad de estimulación necesitada para provocar una respuesta a varios estímulos • La intensidad de la respuesta al estimulo • La cualidad del humor (agradable o desagradable) • Distractibilidad • Duración de la atención y capacidad para persistir a pesar de los obstáculos SHANNON Joseph K, 2001

14. 2) Factores de riesgo parentales, interacción parento-filial, y familiares • Características parentales: incluyendo psicopatología (depresión, conducta antisocial, y uso/abuso de tóxicos), cogniciones distorsionadas, y estrés • Problemas en la vinculación parento-filial • Interacciones familiares y parentales coercitivas • Abuso físico u otras malos tratos ab s. • Problemas familiares: dificultades maritales, violencia familiar, divorcio/separación, padre/madre sola e inestabilidad familiar X.GASTAMINZA

15. 3) Factores de riesgo social y compañeros • Interacciones niño-compañeros negativas (niño matón/intimidado) • Procesamiento de la emoción atípico • Distorsiones y deficiencias en el procesamiento de la información social. • Rechazo por los compañeros • Relación con compañeros agresivos /antisociales X.GASTAMINZA

16. 4) Factores de riesgo contextual • Estatus socioeconómico: pobreza • Problemas vecinales • Violencia comunitaria • Acontecimientos vitales estresantes • Violencia en los medios (TV) • Acceso a armas X.GASTAMINZA

17. TV • Cultura de la imagen (impacto) • Favorece la pasividad (incluso física acostado mejor recostado o sentado) • Favorece el aislamiento • Niños ven fr TV violenta (+fr sin supervisión) • Comporta la visión de la violencia como una repuesta habitual (“normal” y/o normativa) • La violencia en TV especialmente atractiva para los niños agresivos (refuerzo) X.GASTAMINZA

18. Factores asociados con la violencia • ABUSO • PARANOIA • DAÑO CEREBRAL X.GASTAMINZA

19. Factores asociados con la violencia • 14 jóvenes < 18 a. condenados a muerte por asesinato, = total de 4 estados o el 38% de todos los EEUU • 13/14 habían sufrido abuso sexual • 64% Deterioro neurológico mayor • Sólo 2/14 C.I. >90 • ½ habían sido psicóticos con hospitalización psiquiátrica previa • 10/14 rasgos paranoides y los restantes • 4/14 Trs. Depresivos y conductas bizarras X.GASTAMINZA

20. Factores asociados con la violencia • ABUSO: grave, físico o sexual, en los niños, frecuentemente durante años... • PARANOIA: • Tr. Psiquiátricos • Tóxicos MALAS INTERPRETAC. • Daño cerebral • Factores ambientales • DAÑO CEREBRAL ( prenatal, perinatal, neonatal por exposición fetal a pobre alimentación, tóxicos, infecciones; Parto complicado, TCE, Tóxicos X.GASTAMINZA

21. Factores asociados con la violencia • Comparo los efectos de las lesiones cerebrales en niños con lesiones cerebrales por accidentes vs. por abuso • Peores en los niños abusados: • Retardo mental en el 45 % de los niños que sufren abuso. • Retardo mental solo en el 5% de niños con lesiones por accidente X.GASTAMINZA

22. Factores de riesgo de TCE • 1) Factores biológicos del niño • 2) Factores parentales, interacción parento-filiales, y familiares • 3) Factores sociales (compañeros) • 4) Factores contextuales acumulación de factores ¿ ES EL NIÑO EL PROBLEMA? X.GASTAMINZA

23. En la evaluación de los TCE se ha de considerar: • A) FUENTES de INFORMACIÓN • B) MÉTODOS DE INFORMACIÓN X.GASTAMINZA

24. Fuentes de información 1/5: niños • Entrevistas, escalas de valoración, test • Buena fuente de información para síntomas internalizados, conductas ocultas, percepción del niño de los problemas y factores familiares, sociales y de contexto • Bajo nivel de concordancia con las valoraciones de padres y de profesores X.GASTAMINZA

25. Fuentes de información 2/5: padres • Entrevistas y escalas de valoración • Buena fuente de información para síntomas externalizados, antecedentes de desarrollo y médicos; y factores familiares, sociales y de contexto • Su exactitud viene influenciada por estrés, psicopatología, desacuerdo matrimonial, y posible depresión materna X.GASTAMINZA

26. Fuentes de información 3/5: profesores • La información se puede obtener por entrevista, escalas o informes • Buena fuente de información para rendimiento escolar, conducta en la escuela, y factores escolares, de compañeros y contextuales • Tendencia a no ser exactos en niños con conducta oposicionista y TDAH X.GASTAMINZA

27. Fuentes de información 4/5: compañeros • La información se puede obtener por valoración sociométrica o de nominación de compañeros • Buena fuente de información para el estatus con sus compañeros . • Correlaciona positivamente con valoraciones independientes de su adaptación y de predicción de futuros problemas de conducta. • fr._ no disponible por problemas prácticos X.GASTAMINZA

28. Fuentes de información 5/5: documentos • La información se puede obtener por la revisión de los informes y documentos escolares, médicos y legales • Buena fuente de información de significativos indicadores de TCE como contactos con la policía, arrestos, expulsiones, ausencias (“novillos”) etc. • Exactitud limitada pq muchos TCE no son observadas o registradas. X.GASTAMINZA

29. B) Métodos de información 1/9: entrevistas libres • Determinada por el clínico, suele usarse para establecer hipótesis que apoyan en otros datos • +: flexibilidad de exploración y atender a los objetivos y necesidades del informante. • -: p(x) de Sesgo del clínico y de juicio erróneo X.GASTAMINZA

30. B) Métodos de información 2/9: entrevistas semiestructuradas • Determina contenidos específico y algunas preguntas • +: cobertura mas consistente de áreas y reduce la necesidad del juicio clínico. • -: necesidad de juicio y técnica X.GASTAMINZA

31. B) Métodos de información 3/9: entrevistas estructuradas • Determina las palabras a usar en las preguntas y pruebas, proporciona determinados algoritmos para algunos diagnósticos, se centra en diagnósticos categoriales • +: proporciona datos sólidos especificando inicio y desarrollo de los síntomas y sobre un amplio abanico de síntomas y diagnósticos. • -: tiempo (preparación y entrenamiento), fiabilidad cuestionable en <9 a., limitada información sobre factores contextuales, familiares, y de juicio y técnica X.GASTAMINZA

32. B) Métod. Informac.4/9: escalas de valoración conductual • Valoración en base a presencia /ausencia o severidad/intensidad proporciona un índice cuantitativo de la impresión global de los informantes • +: cubre un amplio abanico de conductas, fácilmente cuantificable y por ello comparable, económico y fácil de administrar y valorar • -: impresión global: No información sobre situaciones especificas, limitada información sobre inicio y duración de síntomas. (preparación y entrenamiento), fiabilidad cuestionable en <9 a., limitada información sobre factores contextuales, familiares, y de juicio y técnica X.GASTAMINZA

33. B) Métod. Informac.5/9: escalas de valoración conductual amplia • Valora un amplio abanico de conductas • +: f(X) de despistaje de pr de conducta y comorbilidad • -: falta de escalas específicas X.GASTAMINZA

34. B) Métod. Infor.6/9: escalas de valoración conductual especifica • Se centra en una dimensión o diagnóstico • +: especificidad, menor duración (facilidad para repetición y valoración de progreso) • -: generalmente tienen establecida una limitada fiabilidad, validez y estandarización X.GASTAMINZA

35. B) Métod. Infor.7/9: observación directa • Habitualmente registrar su conducta tal como se presenta con observadort5es entrenados e imparciales con unas reglas y procedimientos claramente definidos, usando categorías conductuales que requieren una mínima inferencia • +: > objetividad proporciona información sobre fr, duración y a veces de factores ambientales, útil en discrepancia entre informadores o respecto a la fiabilidad del informador • -: fr._ no recoge múltiples conductas, fracaso para recoger conductas significativas o contexto, conducta puede cambiar al ser observado, no útil con conductas infrecuentes u ocultas, mucho tiempo y costo X.GASTAMINZA

36. B) Métod. Infor.8/9: m. proyectivos • Niño completa tarea no estructurada sin respuestas ni correctas ni equivocadas • +: proporciona información sobre motivación, deseos, conflictos y percepciones • -: puede ocupar mucho tiempo y coste, falta de valoración e interpretación objetivas X.GASTAMINZA

37. B) Métod. Infor.9/9: test psicotécnicos • Valora múltiples habilidades cognitivas y de conocimiento escolar • +: alto nivel de fiabilidad y validez • -: resultado puede afectarse por múltiples factores como motivación, impulsividad y variables como cultura X.GASTAMINZA

38. Consideraciones especiales para el evaluador Los niños y adolescentes con conductas externalizantes no suelen ser los pacientes mas agradables: • Inquieto? Agitado? Impaciente? Ofendido? Rencoroso? Negativista? • Desafiante? Insultante? Hostil? Huraño? • Exacerbador de miedos...?, generador de ansiedad?, movilizador de sentimientos de culpa.. .. En fin activador de rechazo? • Fácilmente el contacto es uno mas en las interacciones de enfrentamiento con los adultos • T I E M P O X.GASTAMINZA

39. EVALUACIÓN DE LOS TCE: • ANAMNESIS • EXPLORACIÓN CLÍNICA • EXPLORACIÓN MEDICA GENERAL • EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA • VALORACIÓN PSICOLÓGICA • VALORACIÓN PSICOEDUCATIVA Y SOCIOCULTURAL • VALORACIÓN DE FORTALEZA y FACTORES DE RIESGO X.GASTAMINZA

40. ANAMNESIS I • Características de la conducta: ¿ defensiva, provocadora, repetitiva, con otra sintomatología, como ocurrió como se sintió: antes durante después. ? Auras interpretaciones paranoides, juego,..(los detalles nos pueden orientar) • Escalas? de Conners, CBCL • Búsqueda, recogida y revisión de informes (escolares, sociales, médicos...), X.GASTAMINZA

41. ANAMNESIS II • ANTECEDENTES FAMILIARES (heredabilidad de la vulnerabilidad) • ANTECEDENTES BIOGRÁFICOS • ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: medico-quirúrgicos, traumáticos • Antecedentes de abusos • Antecedentes de uso/abuso tóxicos o medicaciones • Atención con el lenguaje, y rutinizaciones, ....tiempo X.GASTAMINZA

42. EXPLORACIÓN CLÍNICA • T I E M P O /ACTITUD/ LENGUAJE • SÍNTOMAS DISOCIATIVOS ? • SÍNTOMAS DELIRANTES /ALUCINATORIOS? • SÍNTOMAS MANÍACOS? • TÓXICOS X.GASTAMINZA

43. VALORACIÓN MÉDICA GENERAL • Hª • EXAMEN FÍSICO • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: • ANALÍTICA: Cortisol • TEST NEUROPSICOLÓGICOS • EEG • NEUROIMAGEN: • ESTRUCTURAL : Rx, TAC, RMN • FUNCIONAL: RM Funcional, SPECT, PET X.GASTAMINZA

44. VALORACIÓN NEUROLÓGICA : daño cerebral? • Hª • EXAMEN FÍSICO • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: • TEST NEUROPSICOLÓGICOS • EEG • NEUROIMAGEN: • ESTRUCTURAL : Rx, TAC, RMN • FUNCIONAL: RM Funcional, SPECT, PET X.GASTAMINZA

45. VALORACIÓN NEUROLÓGICA 2: daño cerebral? : EX. FÍSICA • Reflejos • Funciones sensoriales • Comparación d/i • Marcha, bipedestación • Coordinación • Lateralización • Pares craneales • Cerebro posterior (2/3):MMSE, IQ • Expl frontal X.GASTAMINZA

46. VALORACIÓN PSICOLÓGICA • CAPACIDAD COGNITIVA • VALORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA • VALORACIÓN DE PERSONALIDAD • TEST PROYECTIVOS X.GASTAMINZA

47. VALORAC. PSICOLÓGICA II: • CAPACIDAD COGNITIVA: • WISC (HASTA 16a) o WAIS (>16a) • Stanford-Binet • Ojo incidencia factor escolar (aptitud académica) • Otros: • Cognitive Assessment System (CAS) (hasta 18a.) • Kaufman Adolescent and Adult Intelligence Test (KAIT, desde los 11 años hasta adultos) X.GASTAMINZA

48. VALORAC. PSICOLÓGICA III: • VALORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA: • Objetivo: intentar identificar los déficits neuropsicológicos de base • Supone una asociada valoración global del niño -Se pueden utilizar: Test de funciones neuropsicológicas: percepción sensorial, atención, funciones ejecutivas lenguaje, visuoespacial, razonamiento y abstracción, motor, memoria (inmediata, demorada, verbal y no verbal) y aprendizaje Baterías de test (Luria-Nebraska, NEPSY Test de función ejecutiva: Wisconsin Card Sorting Test X.GASTAMINZA

49. VALORAC. PSICOLÓGICA IV: • VALORACIÓN PERSONALIDAD: • MMPI, MMPI-2 MMPIA • MACI (Millon Adolescent Clinical Inventory) • MMPIA • es diferente que el MMPI • Requiere una adecuada capacidad lectora • Una F alta es + indicativo de petición de ayuda • La elevación de 4 y de 9 refleja mayor actividad dificultades relacionales con autoridad no pd • Elevación de F y Sc es posible en disociativos X.GASTAMINZA

50. VALORAC. PSICOLÓGICA V: • TEST PROYECTIVOS • Rorschach (Exner) • TAT • P o HTTP o HTPP • (C.I. Goodenough 12 o <s) X.GASTAMINZA