BENEFICIOS EN SALUD REGÍMENES DE FINANCIAMIENTO PÚBLICO Y PRIVADO

1. BENEFICIOS EN SALUD REGÍMENES DE FINANCIAMIENTO PÚBLICO Y PRIVADO

2. PRINCIPALES FUNCIONES DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y privados en cuanto a su acreditación y certificación Fiscalizar a las Isapres y Fonasa en relación al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud Supervigilar y controlar al Fonasa en relación a los derechos de las personas beneficiarias 2005 Supervigilar y controlar a las Isapres 1990

3. CLASIFICACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICO PRIVADO ISAPRES Cubre a quienes cotizan el 7% o más, según contrato Cubre a quienes cotizan el 7% y a personas carentes de recursos

4. SISTEMA DE SALUD PÚBLICO FONASA

5. SISTEMA DE SALUD PÚBLICO FONASA Es el organismo público encargado de otorgar cobertura de atención a las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para Salud en este fondo, y a aquellas que, por carecer de recursos, el Estado financia a través de un aporte fiscal directo. Servicio público descentralizado, con personalidad jurídica y patrimonio propio.

6. PRINCIPALES FUNCIONES FONASA Recauda Administra Distribuye Recursos Transferidos (Cotizaciones, otros) según Decreto Ley 2763 Art. 33 Financia Prestaciones públicas Salud

7. ¿CÓMO INGRESO A FONASA? a) Trabajador Dependiente Las trabajadoras y trabajadores dependientes ingresan desde el momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA, en forma automática, a través del registro del pago de sus cotizaciones, con : b) Trabajador Independiente Las trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA, en forma automática, debiendo registrar al menos 6 meses de cotizaciones previsionales, continuas o discontinuas, en los últimos 12 meses.

8. c) Personas que gocen de pensión previsional de cualquier naturaleza o de subsidios por incapacidad laboral o por cesantía. ¿CÓMO INGRESO A FONASA?

9. Trabajadoras(es) dependientes, independientes Cargas familiares de afiliadas(os) (DFL 150) Tratados Internacionales Causantes del subsidio único familiar (SUF) Beneficiarias(os) de Pensiones Asistenciales de invalidez y ancianidad Programa de Reparación Integral de Salud Personas con deficiencia mental (Ley 18.020) Mujer embarazada, durante el embarazo y hasta el 6º mes del nacimiento de la hija (o) Personas carentes de recursos Niñas(os) hasta los 6 años de edad BENEFICIARIOS DE FONASA

10. CLASIFICACIÓN DE FONASA GRUPO MONTO DEL INGRESO BENEFICIOS A Personas carentes de recursos Ingreso Imponible Mensual menor o igual a $165.000, pensionados y/o jubilados B Consultorios y Hospitales Públicos Ingreso Imponible Mensual Mayor a $165.000 y Menor o igual a $240.900. Con más de 3 cargas familiares, pasará a Grupo B C Ingreso Imponible Mensual Mayor a $240.900 Con más de 3 cargas familiares, pasará a Grupo C D

11. MODALIDADES DE ATENCIÓN Para acceder a las atenciones de Salud que FONASA ofrece a sus beneficiarias(os), existen dos modalidades de atención: Modalidad de Atención Institucional (MAI) Modalidad Libre Elección (MLE)

12. MODALIDADES DE ATENCIÓN Modalidad de Atención Institucional (MAI) Se otorga en los siguientes establecimientos públicos: Consultorios o SAPU C.R.S. (Centros de Referencia de Salud) Red Asistencial C.D.T. (Centros de Diagnóstico Terapéutico) Hospitales Públicos

13. ¿QUÉ ES LA RED ASISTENCIAL? Atención Terciaria Hospitales Públicos (Alta complejidad) Atención Secundaria C.R.S. “Centros de Referencia de Salud” C.D.T. “Centros de Diagnóstico Terapéutico” (Especialidades Médicas) Atención Primaria Consultorios o SAPU

14. Garantías explícitas en Salud Préstamos médicos Programa de Oportunidad en la Atención Seguro Catastrófico Programa Adulto Mayor MODALIDADES DE ATENCIÓN Modalidad de Atención Institucional (MAI) ¿Qué beneficios otorga?

15. 1) AUGE – GES (Garantías Explícitas en Salud) OTROS BENEFICIOS • AUGE es un Sistema Integral de Salud que beneficia a las personas afiliadas a Fonasa e Isapre. • Se garantiza el acceso, oportunidad, protección financiera y calidad del Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de los 56 problemas de salud aprobados por el Ministerio de Salud (Ley N° 19.966).

16. 2) Programa de Oportunidad en la Atención OTROS BENEFICIOS • Ingreso automático para la persona beneficiaria desde el momento que el(la) médico del hospital le indica alguna de las intervenciones quirúrgicas incluidas en el Programa. • Intervención Quirúrgica Garantizada en un plazo máximo de 3 meses. • Intervención quirúrgica de cáncer en un plazo no superior a 30 días.

17. 3) Seguro Catastrófico OTROS BENEFICIOS • Cubre la atención de enfermedades complejas y de alto costo definidas por Fonasa. • Podrán ingresar todos los beneficiarios de Fonasa (grupo A, B, C o D) y que se atiendan a través de la Modalidad de Atención Institucional (MAI). • Fonasa bonifica el 100% de la hospitalización, exámenes, procedimientos y todas las prestaciones asociadas a las intervenciones quirúrgicas incluidas en el Seguro Catastrófico. • El beneficiario ingresa al Seguro automáticamente.

18. Está orientado a mejorar las funcionalidades de los Adultos Mayores, aumentando la cobertura en aquellas patologías que afectan a este segmento con mayor frecuencia. Todas las atenciones de salud serán totalmente gratuitas para todas las personas beneficiarias de 60 años o más.Algunos beneficios: entrega de órtesis y prótesis, atención oportuna para cirugías electivas y bonificación 100% para atenciones de salud de alto costo. 3) Programa Adulto Mayor 4) Préstamos médicos Para financiar la totalidad o parte del monto que le corresponde pagar por las prestaciones de salud.

19. MODALIDADES DE ATENCIÓN Modalidad Libre Elección (MLE) Grupos Beneficiarios Servicios Pago de atenciones Valor Bono Nivel de inscripción del profesional o establecimiento B C Establecimientos de salud privados o profesionales en convenio con FONASA D Consulta Médica de especialidad: Valor único (Nivel 3) LOS HOSPITALES PÚBLICOS ATIENDEN BAJO ESTA MODALIDAD CUANDO LA HOSPITALIZACIÓN ES EN PENSIONADO

20. Préstamos médicos Pago Asociado a Diagnóstico (PAD) Programa Adulto Mayor MODALIDADES DE ATENCIÓN Modalidad Libre Elección (MLE) ¿Qué beneficios otorga?

21. 1) PAD (Pago asociado a diagnóstico) OTROS BENEFICIOS • El PAD es una forma de pago que le permite a las personas beneficiarias de FONASA conocer por anticipado el valor total de la cuenta en aquellas intervenciones quirúrgicas inscritas en los establecimientos de salud que en convenio con FONASA. Ventajas: • Permite conocer por anticipado el valor total de la cuenta. • No existirán cobros adicionales por diferencias de días cama, derecho a pabellón, medicamentos e insumos. • Mayor bonificación por PAD que aquellas valorizadas en un programa tradicional. • Posibilidad de solicitar un Préstamos de Salud de hasta un 42,5% del valor total del PAD.

22. Está orientado a mejorar las funcionalidades de los Adultos Mayores, aumentando la cobertura en aquellas patologías que afectan a este segmento con mayor frecuencia. Los beneficios se otorgan para aquellas personas beneficiarias de 55 años o más que accedan a la atención ya sea con profesionales o instituciones de salud en convenio con Fonasa (hospitales privados, clínicas, médicos, enfermeras, entre otros).Algunos beneficios: Bonificación de lentes ópticos y audífonos, Atención Integral de enfermería en domicilio, Atención integral de enfermería en centros del adulto mayor. 3) Programa Adulto Mayor 4) Préstamos médicos Para financiar la totalidad o parte del monto que le corresponde pagar por las prestaciones de salud.

23. SISTEMA DE SALUD PRIVADO ISAPRES

24. SISTEMA DE SALUD PRIVADO ISAPRES Las ISAPRES son Instituciones de Salud Previsional Privadas, encargadas de financiar las prestaciones y beneficios de salud a las personas que cotizan el 7% o un monto superior convenido de sus ingresos mensuales para la salud.

25. ¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE? a) Trabajador Dependiente Las trabajadoras y trabajadores dependientes ingresan desde el momento que deciden destinar su 7 % o un monto superior de Salud a la Isapre, a través del registro del pago de sus cotizaciones mediante su empleador o bien pactar el porcentaje del sueldo destinado al Plan de Salud acorde a las necesidades de la persona afiliada y el plan que elija. b) Trabajador Independiente Las trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al momento que deciden destinar su 7 % o un monto superior de Salud a la Isapre (según su ingreso declarado como independiente en AFP, a la cual debe estar inscrito obligatoriamente para acceder a la Isapre) o bien pactar el porcentaje destinado al Plan de Salud acorde a las necesidades de la persona afiliada y el plan que elija. Debe pagar sus cotizaciones directamente en la Isapre.

26. Ingresa pagando su cotización de salud en la Isapre a través de la entidad encargada del pago de la pensión. ¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE? c) Pensionados

27. ¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE? La suscripción de un contrato permite acceder a los beneficios y coberturas pactadas en el Plan Complementario de Salud sólo a partir del mes subsiguiente a su firma. El contrato es un instrumento formal donde se establecen los derechos, obligaciones y el precio. Las bonificaciones cubren un porcentaje del valor de la prestación y pueden estar sujetas a un tope máximo expresado en pesos, UF, o en número de veces el Arancel. Cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC), sólo dentro de la red cerrada de prestadores. Cobertura GES, sólo dentro de la red en convenio con la Isapre. Beneficios adicionales: Dental, Óptica.

28. MODALIDADES DE ATENCIÓN Para acceder a las atenciones de Salud que las ISAPRES ofrecen a sus afiliadas(os), existen las siguientes modalidades: Modalidad Prestadores en Convenio o Preferentes Modalidad Libre Elección Sistema de Reembolso

29. CONTRATO DE SALUD

30. CONTRATO DE SALUD El Contrato de Salud Previsional es el acuerdo entre la persona afiliada y su Isapre. Es de carácter individual y se expresa a través de documentos formales donde se establecen derechos y obligaciones de ambas partes.

31. CONTRATO DE SALUD ¿Cuándo se suscribe? El Contrato se firma en el momento en que una persona cotizante ingresa a una Isapre. Y se debe modificar cada vez que: Cambie, agregue o elimine empleadores Acredite un cambio real y permanente en su renta, con variación en la cotización legal Retire o incorpore un beneficiario (a) Cambie de situación laboral o previsional La Isapre modifique el precio del plan por adecuación del Contrato Cambie de Plan de Salud

32. CONTRATO DE SALUD El contrato de salud consta de 7 componentes que regulan diversos aspectos: Condiciones Generales del Contrato de Salud Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC) GES-AUGE El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) Plan de Salud Complementario Declaración de Salud Arancel

33. BENEFICIOS MÍNIMOS QUE ESTABLECE LA LEY SIN COSTO PARA EL AFILIADO FONASA O ISAPRE Examen de Medicina Preventiva (EMP). Protección a la mujer embarazada y hasta el 6º mes de nacimiento del hijo. Control del recién nacido hasta los seis años. Pago de Subsidio por incapacidad laboral (SIL).

34. Otros instrumentos financieros ATENCIÓN DE URGENCIA LEY N º 19.650 La ley prohíbe exigir a las personas afiliadas: ISAPRE O FONASA ISAPRE O FONASA Cobranza Cancela directamente el valor de las prestaciones recibidas al hospital o clínica Afiliado (a) deberá cancelar según su sistema de salud. Cuando la persona se encuentra estabilizada se traslada al prestador correspondiente

35. Requisitos para atenderse: Problema de salud debe ser “urgencia vital" Es el médico del servicio de urgencia quien categoriza como tal Una vez estabilizado debe ser trasladado a su red El costo de las prestaciones serán de acuerdo a su afiliación

36. PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS DE URGENCIA VITAL FONASA FONASA FONASA Desde que FONASA pagó el prestador y beneficiario(a) aún no ha cancelado COPAGO Paga directamente a los prestadores de Salud Se le otorga un préstamo legal automático por dicho valor que se descuenta en cuotas iguales que no superan el 5% de ingresos del beneficiario (a) Valor de las prestaciones que éstos hayan otorgado a sus beneficiarios(as). Que debe pagar la persona beneficiaria

37. PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS DE URGENCIA VITAL ISAPRE ISAPRE Desde que ISAPRE pagó el prestador y beneficiario(a) aún no ha cancelado Paga directamente a los Establecimientos y prestadores de Salud Se activa el préstamo legal automático por dicho valor que se descuenta en cuotas iguales que no superan el 5% de ingresos del beneficiario(a) Valor de las prestaciones derivadas de urgencia vital

39. Derecho por ley de la prestación de salud Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la atención. Excepto si es Fonasa A o B. Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado. Qué son las garantías Acceso Oportunidad Protección Financiera Calidad

40. Requisitos para atenderse Problema de salud debe estar incluido en AUGE GES. Cumplir con los requisitos descritos para cada problema GES. Accede a prestaciones que estén incluidas en la canasta GES. Atenderse sólo en la Red de prestadores Ges.

41. Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa La puerta de entrada al AUGE GES es su consultorio. Si no está inscrita/o en alguno, acuda al más cercano a su domicilio o lugar de trabajo.

42. Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapre La puerta de entrada al AUGE GES es su Isapre. Si ya tiene un diagnóstico de un problema AUGE GES, informe su condición en su ISAPRE

43. Cómo y dónde reclamar si no se cumplen las garantías

44. Fonasa Isapre Dónde debe reclamar

45. Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad

46. Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad hábiles tiene usted para hacer el reclamo

47. hábiles tienen el Fonasa o las Isapres para dar respuesta ante un reclamo por incumplimiento de Garantía de Oportunidad Cuál es el plazo para recibir una respuesta

48. Qué pasa si la respuesta no es satisfactoria Puede acudir a la Superintendecia de Salud en segunda instancia, con una copia del reclamo y la respuesta de la aseguradora

49. TABLA COMPARATIVA ENTRE FONASA E ISAPRE ISAPRES

50. ISAPRES No requiere firma de contrato A través de la suscripción de un contrato privado Afiliación Cotizantes, cargas legales y cargas médicas Cotizantes, cargas legales Beneficiarias/os Cotización en base a un plan pactado Cotización obligatoria 7% Cotización • Prestaciones de salud funcionan sobre la base de planes, son diferente según cotización • Obligatoriedad de otorgar al menos un 25% de cobertura de lo pactado en el plan o lo que bonifica Fonasa en MLE nivel 1 • Las prestaciones de salud están codificadas y valorizadas según Arancel • El financiamiento de las • prestaciones es independiente de la cotización aportada Cobertura Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad Institucional, Libre Elección, y pago asociado a diagnóstico (PAD o cuenta conocida) Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad prestadores en convenio o preferentes, Libre Elección y con sistema de reembolso Acceso a Atenciones