Penatalaksanaan Diare Pada Bayi dan Anak

1. Penatalaksanaan DiarePadaBayidanAnak Khumaedi RumahSakitUmumTangerang Dari Makalah Prof DR drAgusFirmansyah, SpAK

2. Pendahuluan • Diaremasihmerupakanmasalahkesehatankesehatanmasyarakatdibanyaknegaraberkembang • Morbiditasdanmortalitasnya yang tinggi • Padabalitadi Indonesia angkakejadiandiareialah2-6 episodper anak per tahun. • jumlahpenduduksekitar 220 juta60 jutakasusdiaresetiaptahun

3. Pendahuluanlanjutan • Diperkirakan 50.400 kematian per tahunterjadiakibatdiare • diaremerupakanpenyebabutamakematianpadabayi, 24,1 % darisemuakematianbayidan40% kematianpadabayidibawah 2 tahun. • Diaredapatdisebabkanolehinfeksibakteri, virus danparasit • Rotavirusmerupakanpenyebabutamadiarepadaanak

4. Pendahuluanlanjutan • Penyebabbakteriantara lain E. Coli, Shigella, Salmonella, V. choleraedanCampylobacter • Penyebabparasitantara lain CryptosporidiumdanEntamoeba.

5. Manifestasiklinik Diaretampildiklinikdalam 3 bentukutama: • Diarecairakut(acute watery diarrhea), • Sindromdisenteri • Diarepersisten

6. Diarecairakut(acute watery diarrhea) • Bentukdiarecair • >3 kali sehari • Dapatdisertaidemamdanmuntah • Penyebabutamadiareakutcairadalahrotavirus (50-60%), cholera, E. ColidanSalmonella

7. Stool in Rotavirus Diarrhea

8. ‘Rice Water’ Stools in Cholera

9. Vibriocholerae

10. sindromdisenteri • Diareberlendirdanberdarah • PenyebabutamaShigella, selainEntamoenahistoliticadanCampylobacter jejuni

11. Stool Characters in Shigellosis

12. Rectal Prolapse in a Child with Shigellosis

13. Diarepersisten • Sekitar5%diareakutcair, karenasesuatuhal, akanmemanjang>14 haridandisebutsebagaidiarepersisten • Faktorrisikountukmenjadidiarepersistenantaralain : usia<1 tahun, gizikurang, prematuritas, anemia, penggunaanantibiotikdandiareberulang • Penyebabdiarepersistenadalahintoleransilaktosa, alergisususapi, sindrommalabsorpsi, bakteritumbuhlampau, infesipersiten, AADdanHIV.

14. Tatalaksanadiare Ada4 pilarutamadalamtatalaksanadiare : • Rehidrasi, • Terapinutrisi, • Terapimedikamentosadan • Edukasipadaorangtua.

15. Pilar 1. Rehidrasi • Rehidrasidapatdiberikansecaraoralatauparenteraltergantungkeadaanpasien • Padapenderitadengandehidrasiberatdiberikanterapirehidrasiparenteral • Padapenderitadiare yang belumterdapatdehidrasiataudehidrasiringan-sedangdiberikanterapirehidrasi oral, kecualiadaindikasiuntukmemberikanterapirehidrasiparenteral

16. Beberapakeadaan yang mungkintidakbisadiatasidenganrehidrasi oral • Diareyang profus (>10 ml/kg/jam) ? • Muntahmenetap • Tidakmauataumenolakminum • Malabsorpsiglukosa • Ileusataumeteorismus

17. Rehidrasi Oral • Sebaiknyadimulaidirumahpadaawalpenyakitdiare. • Berikanlahsedikitdemisedikit, sendok per sendok • Bilabelumterjadidehidrasiberikanlah10 ml /kgbbsetiap kali diare. • Padadehidrasiringanoralitdiberikan50 ml/kgbbdalam 3 jam • Padadehidrasisedang100 ml/kgbbdalam 3 jam • Sejaktahun 2004, WHO mengajurkanpemberianlarutanrehidrasi oral formula barudenganosmolaritasrendah

18. Larutanrehidrasi oral formula barudenganosmolaritasrendah • mengurangivolume tinja 30% selamadiare, • menurunkanfrekuensimuntah 30% dan • mengurangipemberianrehidrasiparenteralsebanyak>30%. • Komposisioralit yang beredarsekarangsemuanyatelahmengikutikomposisi formula baru yang dianjurkan WHO.

19. Komposisioralit

20. RehidrasiParenteral • Diberikanpads anakdengandehidrasiberatataudehidrasiringan-sedangtetapitidakdapatatautidakmampumengkonsumsioralit • Padakeadaanrenjatan, berikanlahinfuscairanRL 20 ml/kg/jam • Dapatdiulangsampairenjatandapatdiatasi, ikutilahtatalaksanadehidrasiberat • Padadehidrasiberat (tanparenjatan), berikanlahcairanDgaaatanKaen 3B

21. RehidrasiParenteralDehidrasiRingan - Sedang • Menghitungkebutuhancairan: • Cairanrumatan + PWL ( 6-10% x =8% ) • Pemberiandibagi rata dlm 24 jam • Contoh , anak 2thn, 10 kg : • Rumatan : 10 x 100 ml = 1000 ml • PWL : 8% x 10.000 ml = 800 ml Jumlah = 1800 ml Tetesan : 1800/96 = 20 tts/mnt

22. RehidrasiParenteral pd DehidrasiBerat Menurut WHO

23. Pilar 2. Terapinutrisi • Memegangperanpentingdalamtatalaksanadiarepadaanak • Diaredapatmencetuskanmalnutrisipadaanakkarena: • Anoreksia, • Ibumemuasakananaknyaataupantangmakanantertentu, • Katabolisme, • Malabsorpsinutriendan • Protein losing enteropathy

24. Terapinutrisilanjutan Prinsiputamanya : • PemberianASI harusdilanjutkan • Berimakansegerasetelahanakmampumakan • Janganmemuasakananak • Kadang-kadangmakanantertentudiperlukanselamadiare • Makanlebihbanyakuntukmencegahmalnutrisi • Padabayi yang minum formula (PAST) tidakselalususunyaharusdigantidengan formula bebaslaktosa, kecualimemperlihatkangejaladiareberatdanintoleransilaktosa, • Asupanprotein ditambahuntukmencegahhipoalbuminemiaakibatprotein losing enteropathy.

25. KeuntunganASI • ASI bersih, tidakmemerlukanbotol, air, dan dot yang memudahkankontaminasibakteri • ASI mempunyaibahanimunologisuntukmencegahinfeksi • ASI merupakanmakananlengkap, menyediakansegalanutrienbagibayisampaiberusia 6 bulan • Intoleransisusujarangterjadipadabayi yang minum ASI eksklusif

26. Pilar 3. TerapiMedikamentosa • Terdiridari: • Antibiotik, • Probiotikdan • Zn. • Antibiotikpadadiareakuthanyadiberikanatasindikasi • Pemberianantibiotik yang tidakrasionalhanyaakanmemperburukkeadaan: menambahbiayatidakperlu, meningkatkanresistensiobat, danmeningkatkanrisikodiarepersisten • Obat-obatantidiaresamasekalitidakbermanfaat

27. TerapiMedikamentosalanjutan • Indikasiantibiotikpadadeiareakut : • Tersangkakolera • Tersangkadisenteri • Terbuktiamebiasisusus • Terbuktigiardiasis

28. Antibiotikyang digunakanpadadiare 1. Kolera • Tetrasiklin 12.5 mg/kg/hari 4dd x 3 hari • Furazolidone 1.25 mg/kg/hari 4dd x 3 hari • TMP-SMX 10 mg TMP/kg/hari 2dd x 3 hari 2. DisenterikarenaShigella • TMP-SMX 10 mg TMP/kg/hari 2dd x 5 hari • Asamnalidixat 15 mg/kg/hari 4dd x 5 hari • Ampisillin 25 mg/kg/hari 4dd x 5 hari • Cefixime 8 mg/kg/hari 2dd x 5 hari 2. Amoebiasis • Metronidazole 30-40 mg/kg/hari 3dd x 7-10 hari 3. Giardiasis • Metronidazole 30-40 mg/kg/d 3dd x 10 hari • Quinacrine 2.5 mg/kg 3dd x 10 hari

29. Obatantidiare yang terbuktitidakbermanfaat • Absorben: smectite, attapulgite, kaolin, activated charcoal, cholestyramine • Antimotilitas: codeine, loperamide • Antiemetik: chlorpromazine, promethazine • Antisekretori: chlorpromazine, bismuth subsalicylate

30. Terapi Zn • Terapi Zn : • Terbuktikanbermanfaatdalammempersingkat lama diare • Mencegahberulangnyadiare3 bulankedepan. • Zn diberikandalamdosis20 mg untukanakdiatas 6 bulandan10 mg untukbayiberusiakurangdari 6 bulanselama10 hari.

31. TerapiProbiotik • Probiotikjugadapatdiberikanpadaanakdengandiareakut. • Penelitian meta-analisismenunjukkanmanfaatprobiotikdalammempersingkatmasadiaredanmencegahdiarekarenapenggunaanantibiotik. • Cara kerjaProbiotik : • inhibition of adhesion of pathogens • immunomodulation • competition for nutrients

32. Probiotik

33. Pilar 4. Edukasipadaorangtua • Diaremerupakanpenyakit, bukankutukan, ataupetandamaupintar • Diaredapatmenyebabkankematian • Gejaladantandadehidrasi • Terapidimulaidirumah • Bagaimanamembuatcairanrehidrasi oral dirumah • Kapanmembawaanakkerumahsakit • Terusmemberikanmakanpadaanakdengandiare • Bagaimanamencegahdiare

34. DiarePersisten • Diarepersistenadalahmelanjutnyadiareakutmenjadi 14 hariataulebih. • Padadiarepersisten, pengobatantergantungpadapenyebabnya. • Penyebabmelanjutnyadiarepadadiarepersiten : • Intoleransilaktosa • Alergi protein sususapi • Malabsorpsinutrien • Bakteritumbuhlampau • Infeksipersisten • Antibiotic-Associated Diarrhea

35. DiarePersistenlanjutan • Intoleransilaktosa • Alergi protein sususapi • Malabsorpsinutrien DiareOsmotik • Bakteritumbuhlampau • Infeksipersisten • Antibiotic-Associated Diarrhea Diaresekretorik

36. DiareOsmotik Terjadikarenameningkatnyabebanosmotikdidalam lumen ususakibatfermentasinutrien yang tidakdiserapusushalusoleh flora kolon Diaresekretorik

37. MembedakanDiareosmotik dg Sekretorik DiareOsmotik Diareberhenti Ps dipuasakan 24 jam dg tetapdiinfus Diaresekretorik Tetapdiare

38. Diareosmotik • Pikirkankemungkinanintoleransilaktosa, alergisususapidansindrommalabsorpsi • Biladicurigaiintoleransilaktosasebagaipenyebab, lakukanlahpemeriksaan pH tinjadanujireduksidenganclinitest. • HasilpH yang asamdanreduksipositifmenunjukkanintoleransilaktosa. • Padakondisiini, susuuntuksementaraperludigantidengan formula bebaslaktosa.

39. Kadangkalapemberian formula bebaslaktosatidakmenghentikandiare, Padakondisiinipikirkankemungkinanalergisususapi

40. Padadiareakutkarenainfeksidapatmenyebabkankerusakanmukosaususdenganakibatterjadinyaabsorpsimakromolekul protein yang menyebabkansensitisasi, yang padaakhirnyaakanmemperberatkerusakanmukosausus. Padakeadaanini, gantilahsusudengan formula kedeleatau formula hidrolisat protein.

41. Bilamasihterjadidiare, Pikirkankemungkinansindrom pan-malabsorpsi. Analisistinjadanpemeriksaansteatokritdapatmendeteksiadanyamalabsorpsi nutrient. Kerusakanmukosausussudahparah Diperlukan formula elemental yang mengandungpolimerglukosa, lemak MCT danhidrolisat protein yang siapserap ( Pregestimil ) • Kadangkaladiperlukanterapinutrisiparenteral total untuksementara (14 hari) gunamempercepatregenerasimukosausus.

42. DiareSekretorik • Lakukanlahpemeriksaanujihidrogennafasuntukmendiagnosisbakteritumbuhlampau • BiakantinjauntukmendiagnosisinfeksipersistendanpemeriksaantoksinClostridium difficileuntukmendiagnosisantibiotic associated diarrhea

43. DiareSekretoriklanjutan • Bilaterbuktibakteritumbuhlampaudiberikanterapimetronidazole. • Infeksipersistendiobatisesuaidenganhasilkulturdanujiresistensi. • Padaantibiotic associated diarrhea diobatidenganmetronidazoleatauvankomisindanprobiotik. • Padadiarepersisten yang sukardisembuhkan, pikirkankemungkinanAIDS.