I LINFOMI NON HODGKIN (LNH)

1. I LINFOMI NON HODGKIN (LNH) Dr. Giuseppe Sippelli Dipartimento di Patologia Umana

2. I LINFOMI NON HODGKIN (LNH) DEFINIZIONE: i LNH sono un gruppo di neoplasie delle cellule linfoidi con carattere eterogeneo dal punto di vista clinico-patologico per la possibilità di trasformazione neoplastica dei linfociti B e T a qualsiasi stadio della loro differenziazione. Essi di solito colpiscono linfonodi o altri tessuti linfoidi nelle fasi iniziali

3. I LNH si caratterizzano per: • popolazione omogenea di cellule neoplastiche • crescita neoplastica in forma o aggregati coesivi (aspetto follicolare, nodulare o infiltrazione diffusa) • imprevedibile diffusione della malattia • frequente presentazione come malattia sistemica o diffusa • marcate differenze clinico-patologiche tra i LNH dell’infanzia e quelli dell’adulto

4. NODULARE NODULARE E DIFFUSO DIFFUSO PARACORTICALE

5. Ad etiologia sconosciuta, 2 rari sottotipi sono associati a specifici virus: • virus di Epstein-Barr (EBV) e Linfoma di Burkitt, endemico nell’Africa Centro-equatoriale • virus umano della leucemia/linfoma T (HTLV-1), retrovirus di tipo C, dimostrabile con la sierologia e il cui genoma è presente nelle cellule tumorali • Stati di immunodeficienza congenita e acquisita si associano a un rischio aumentato di sviluppo di linfomi a grandi cellule di tipo immunoblastico, così pure con malattie del collagene (S. di Sjögren)

7. Anatomia macroscopica Nei LNH i linfonodi colpiti sono ingrossati, di consistenza molle, colore grigio pallido, di aspetto comunemente descritto come “carne di pesce” Tuttavia possono essere duri se fibrotici (linfonodi retroperitoneali, mediastinici, inguinali) Nei linfomi a grandi cellule e a rapida crescita si apprezza una necrosi tumorale sotto forma di focolai molli e giallastri dove sono presenti numerosi macrofagi che inglobano detriti nucleari e citoplasmatici, conferendo alle sezioni istologiche il cosiddetto aspetto a “cielo stellato”

8. Anatomia microscopica L’esame istologico mostra una monotona popolazione linfoide che infiltra e sovverte le normali strutture del linfonodo o di altri tessuti Tipicamente le cellule neoplastiche mostrano uniformi atipie citologiche Microscopicamente, nel 40% circa dei linfomi degli adulti la crescita cellulare mostra inizialmente aggregati uniformi di elementi neoplastici (follicoli, noduli)

9. Tutte le neoplasie con aspetto follicolare sono di tipo B, per lo più con specifica traslocazione cromosomica t(14;18) a decorso solitamente cronico e indolente e colpiscono giovani adulti o anziani Nel 60% dei linfomi degli adulti la neoplasia mostra fin dall’esordio una crescita di tipo diffuso senza formazione di follicoli o noduli Tranne quello a piccoli linfociti, i linfomi diffusi hanno un decorso clinico più aggressivo di quelli follicolari

10. CLASSIFICAZIONE “L’impulso a classificare è un istinto umano fondamentale; come una predisposizione al peccato, esso ci accompagna fin dalla nascita e rimane con noi fino alla fine” Hopwood A.T. Le semplice classificazione di Rappaport (1966) dei linfomi si basa sulla valutazione morfologica delle cellule neoplastiche. Fu ampiamente adottata e gradualmente aggiornata ma formulata prima dell’applicazione dei moderni concetti immunologici

11. I principali criteri seguiti da tale classificazione sono: • Se il nucleo della cellula tumorale è più piccolo di quello degli istiociti benigni, il tumore è classificato come linfoma linfocitico, bene o scarsamente differenziato • Se il nucleo è di dimensioni comparabili a quello degli istiociti la neoplasia è classificata come linfoma indifferenziato Burkitt o non-Burkitt • Se i nuclei sono ancora più grandi il tumore è un linfoma istiocitico. Tale termine fu inizialmente usato per linfomi aggressivi a grandi cellule a causa della somiglianza morfologica fra le grandi cellule del linfoma e gli istiociti tissutali fissi

12. Negli anni ’70 si ebbe un numero sempre più complesso di schemi e malgrado mostrassero poche correlazioni tra loro le classificazioni più usate furono quelle di Lukes e Collins (1974) e del gruppo di Kiel e Lennert (1974) Molti AA, vista la confusione regnante, manifestarono difficoltà e quasi frustrazione nell’adottare le classificazioni proposte che, palesemente, contrastavano tra loro

13. Uguali commenti critici provennero dagli oncologi americani, i quali suggerirono di prendere in considerazione 2 punti validi ancora oggi: • separazione dei linfomi in categorie principali, in modo che gli oncologi possono seguire una comune indicazione e strategia clinica • abolizione di termini e nomi fantasiosi attribuiti ai sottotipi di linfomi, che spesso sono fonte di confusione, oltre ad apparire più complessi ed indecifrabili del solito (!!)

14. Per maggiore chiarezza e promuovere un linguaggio comune, viene proposta nel 1982 una nuova terminologia, conosciuta come “Working Formulation” Ma, poiché venne meno l’obiettivo di creare una sorta di “linfoma esperanto”, si continuò a preferire l’una o l’altra classificazione, e quella di Kiel fu la più utilizzata soprattutto in Europa A posteriori si può affermare che essa è la migliore classificazione dei LNH poiché viene introdotto il concetto di “grading”, in termini di aggressività clinica, ed inoltre, quando fu resa nota, separava i linfomi B da quelli a cellule T

15. Nel 1994 il Gruppo Internazionale di Studi del Linfoma pubblicò una classificazione dei tumori linfatici umani, basata sulle loro condivise e vaste esperienze di diagnostica ematopatologica (the REAL* Scheme) Tale classificazione NON contiene linfomi che non sono stati trattati e studiati ampiamente in letteratura Essa può essere vista come un’aggiornata classificazione di Kiel, da cui elimina alcuni tipi poco trattati ed include invece linfomi extranodali ed il Morbo di Hodgkin *Revised European-American Classification of Linfoma

16. Inoltre la classificazione di Kiel ha paragonato 6 classificazioni dei linfomi ed ha trovato che ciascuna di esse identifica 3 sottogruppi maggiori: • linfomi con un decorso clinico a basso grado di malignità (indolenti) • a grado intermedio di malignità • alto grado di malignità (aggressivi)

17. Linfoma/Leucemia a precursori immaturi B e T Quando la lesione neoplastica è confinata ad una massa linfonodale o extranodale, senza una minima evidenza nel sangue periferico e nel midollo osseo, la diagnosi corretta è di Linfoma Con interessamento del sangue e del midollo, il termine appropriato è di Leucemia Linfoblastica (FAB L1-L2)

18. Morfologia: linfoblasti di piccola e media taglia, scarso citoplasma, nucleo talora indentato e nucleoli evidenti (freccia) solo in L2 Immunologia: TdT positiva CD10 pos/neg CD19, 79a positiva Solo il CD3 è specifico per la linea T Genetica: t (9:22), (12:21), (1:19) ipo/iperdiploidie Clinica: bambini >> adulti; aggressiva ma con alta remissione e frequentemente curabile. La forma T è inclusa nei linfomi ad alto grado

19. Linfomi a cellule B mature Caratteri generali Il 90% dei LNH è costituito da cellule B mature. I 2 tipi più comuni, quello a grandi cellule e il follicolare, comprendono il ~50% di tutti i LNH Molti mostrano anomalie citogenetiche (traslocazioni) e il loro studio ha fornito importanti dati sulla patogenesi, non solo dei linfomi, ma anche di altri tipi di tumori Nella classificazione WHO le cellule B sono catalogate in relazione al loro aspetto, cioè prevalenza disseminata, tipo leucemico, linfomi primitivi extranodali e linfomi a predominanza nodale

20. Linfomi/Leucemie a predominanza disseminata • Comunemente sviluppano nel midollo osseo, sangue periferico e tessuti solidi, come linfonodi e milza • Comprendono: • LLC • Linfoma linfoplasmatico/immunocitoma/Macroglob. di Waldenström • Linfoma della zona marginale splenica • HCL (Hair Cell Leukemia) • Mieloma o Plasmocitoma • In genere i tumori a predominanza disseminata sono a bassa malignità

21. Linfomi a primaria sede extranodale Nei tumori a cellule B, questo gruppo è rappresentato dal linfoma della zona marginale extranodale, detto tipo MALT (Mucosa Associata Linfoide Tessuto); entità rara e peculiare che si sviluppa nella mucosa intestinale e/o respiratoria a seguito di continui stimoli antigenici

22. Linfomi a prevalenza nodale 2 tipi di tumori a cellule B caratterizzano maggiormente queste neoplasie a piccole cellule: • Linfoma del centro follicolare (linfoma follicolare) • Linfoma a cellule del mantello Un terzo raro tipo è quello della zona marginale nodale Tutti questi linfomi si sviluppano principalmente nei linfonodi, ma con frequente interessamento del midollo osseo, milza e fegato. Essi fanno parte dei linfomi a bassa malignità

23. 2 linfomi B che spesso generano grandi masse, rapida crescita ed a localizzazione nodale o extranodale, sono ad alta malignità e aggressività: • Linfoma diffuso a grandi cellule B, forma più comune (30% dei casi). Un suo importante sottotipo clinico è costituito da quello a sede primaria mediastinica (timo), aggressivo in giovani adulti, con lieve prevalenza nel sesso femminile • Linfoma di Burkitt, a cellule di media grandezza e a rapida proliferazione; associato a stati di immunodeficienza e a EBV.

24. Alcuni Linfomi, che mostrano caratteristiche morfologiche intermedie tra il tipico Burkitt e quello a grandi cellule, vengono denominati nella WHO Linfomi atipici Burkitt/tipo Burkitt

25. Linfomi a basso grado di malignità • LLC/LLP/HCL/Linfoma linfocitico a piccole cellule • Linfoma linfo-plasmocitico/immunocitoma/Macrogl. di Waldenström • Linfoma della zona marginale splenico-nodale • Mieloma o plasmocitoma • Linfoma della zona marginale (tipo MALT) • Linfoma del centro follicolare (L.centroblastico-centrocitico) • Linfoma a cellule del mantello

26. Leucemia linfatica cronica (LLC) Morfologia: predominanza di piccoli linfociti (prolinfociti) Immunologia: IgM di superficie CD5,19,20,22,23 (panB) positiva Genetica: Trisomia 12 o 13 e talora altre anomalie Clinica: decorso indolente; usualmente adulti

27. Linfoma/Leucemia a cellule capellute HCL Morfologia: piccoli linfociti con nucleo a forma di fagiolo e citoplasma chiaro, talora con estroflessioni,microvilli Immunologia: Ig di superficie positiva CD5,10,23 negativa CD19,20,22,25,79 a positiva Genetica: assenza di anomalie specifiche Clinica: adulti, spesso con splenomegalia e pancitopenia; decorso indolente

28. Linfoma linfoplasmocitico/ Immunocitoma/Macroglobulinemia di Waldenström Morfologia: linfociti linfoplasmocitoidi, talora con i corpi di Dutcher* , plasmacellule Immunologia: IgM di superficie positiva Ig citoplasmatiche positiva CD5,10 negativa CD19,20,22,79 a positiva Genetica: anomalie non specifiche Clinica: adulti, a decorso indolente ma possibile trasformazione in una forma aggressiva a grandi cellule

29. Linfoma follicolare/centroblastico-centrocitico Morfologia: misto, blasti del centro germinativo e cellule clivate (centroblasti e centrociti) Immunologia: Ig di superficie positiva CD5 negativa CD10,20,22,79 a positiva BCL-2 positiva Genetica: t(14,18); espressione del gene BCL2 nella maggior parte dei casi Clinica: adulti, decorso indolente

30. Linfoma a cellule del mantello (centrocitico di Kiel) Morfologia: piccole-medie cellule di forma irregolare, tipo centrocitiche; occasionale variante blastoide a grandi cellule; pattern nodulare nella zona del mantello, raramente diffuso Immunologia: Ig di superficie CD5,10,19,20,22,79 a positiva CD23 negativa ciclina D1 positiva Genetica: t(11,14); espressione gene BCL-1 o PRA-1 che codifica per la ciclina Clinica: adulti, moderatamente aggressivo

31. Linfoma della zona marginale (tipo MALT) Morfologia: piccole cellule tipo centrociti, cellule B monocitoidi, linfociti, plasmacellule Immunologia: Ig di superficie positiva CD5,10,23 negativa CD19,20,22,79 a positiva Genetica: t(11,18) in molti casi; trisomia 3 raramente Clinica: decorso indolente ma può dare luogo ad un linfoma a grandi cellule

32. Mieloma o Plasmocitoma Morfologia: plasmacellule Immunologia: Ig di superficie negativa Ig citoplasmatiche positiva CD19,20,22,79 a neg/pos Genetica: t(11,14) in alcuni casi Clinica: adulti; lesioni ossee; ricadute dopo remissioni; paraproteine sieriche e/o urinarie a catene leggere

33. Rari Linfomi B a basso grado di malignità Classificazione WHO • Gammopatia monoclonale di significato indeterminato (MGUS) • Malattia delle catene pesanti • Plasmocitoma solitario dell’osso • Amiloidosi primaria

34. Linfomi a grado intermedio di malignità • Follicolare • Diffuso a piccole cellule clivate • Diffuso misto, a piccole e grandi cellule • Diffuso a grandi cellule

35. Linfoma follicolare/ Centroblastico follicolare/ Follicolare e diffuso Morfologia: piccole e medie cellule a nuclei clivati (centrociti) oppure grandi cellule nucleolate a citoplasma basofilo (centroblasti) Immunologia: Ig di superficie CD10,19,20,22,79 a positiva CD5,43 negativa BCL2 negativa Genetica: molte anomalie, la più comune t(14,18); espressione della proteina Bcl 2 che distingue la neoplasia dai follicoli reattivi

36. Clinica: talora indolente e usualmente curabile con terapia aggressiva, come per il linfoma diffuso a grandi cellule Migliore la prognosi nei bambini

37. Linfoma diffuso a piccole cellule clivate Morfologia: piccoli linfociti clivati con infiltrazione diffusa dei centri follicolari Immunologia: Ig di superficie CD10,19,20,22,79 a positiva CD5 negativa Genetica: t(14,18) Clinica: simile ai linfomi follicolari ma con decorso più aggressivo

38. Linfoma diffuso, misto a piccole e grandi cellule Morfologia: cellule B o T con dimensioni variabili: le B originano dal centro follicolare; nuclei irregolari e citoplasma chiaro Immunologia: Ig di superficie marcatori T: CD2,3,4,6,8,10 positiva marcatori B: CD10,19,22,79 a positiva Genetica: t(14,18) e altre anomalie Clinica:piuttosto aggressivi; linfoadenite generalizzata; cute pleura, polmoni, milza e midollo osseo spesso coinvolti

39. Linfoma diffuso a grandi cellule B/ Centroblastico e Immunoblastico Morfologia: grandi cellule monomorfe non clivate a nucleoli prominenti e citoplasma basofilo Immunologia: Ig di superficie pos/neg Ig citoplasmatiche neg/pos CD5,10 neg/pos CD19,20,22,79 a positiva Genetica: t(14,18) 30% dei casi; BCL6 40% dei casi; altre mutazioni 75% Clinica: bambini o adulti decorso aggressivo ma può essere curato

40. Linfomi ad alto grado di malignità • Immunoblastico/ Diffuso a grandi cellule/ Centroblastico/ anaplastico a grandi cellule • Linfoma di Burkitt • Linfoma linfoblastico • Linfoma intravascolare B

41. Linfoma immunoblastico/ Diffuso a grandi cellule/ Centroblastico/ Anaplastico a grandi cellule Esiste un sottotipo mediastinico (timo) sempre a grandi cellule B Morfologia: grandi cellule monomorfe con nucleoli prominenti e citoplasma basofilo Immunologia: Ig di superficie pos/neg Ig citoplasmatiche pos/neg CD5,10 neg/pos CD19,20,22,79 a positiva

42. Genetica: t(14,18); BCL-6 Clinica: bambini o adulti, decorso aggressivo e occasionalmente curabile; grandi masse in linfonodi singoli, sede gastrointestinale; coinvolgimento del midollo osseo e del sangue periferico

43. Linfoma di Burkitt Morfologia: cellule di media grandezza, citoplasma basofilo, mitosi frequenti, immunoblobuline intracitoplasmatiche. FAB L3 Sezioni istologiche a “cielo stellato” Immunologia: IgM di superficie positiva CD5,23 negativa CD10,19,20,22,79 a positiva Ki67> 85% delle cellule Genetica: t(2,8); t(8,14); t(8,22) Clinica: bambini >> adulti; aggressivo ma curabile nei bambini

44. Leucemia/Linfoma linfoblastico Morfologia: linfoblasti- prolinfociti di media taglia a nucleolo prominente Immunologia: IgM di superficie positiva CD19,20,22,79 a e b positiva CD23 tipicamente negativa Genetica: t(11,14), t(q13,q22) Clinica: marcata splenomegalia e linfocitosi periferica; risponde poco alla terapia per LLC; sopravvivenza scarsa e breve

45. Linfoma intravascolare a grandi cellule B È un sottotipo di quello diffuso ad alto grado B, caratterizzato dalla presenza di cellule neoplastiche nel lume dei piccoli vasi Morfologia: grandi cellule linfoidi a nuclei prominenti e frequenti mitosi Immunologia: CD19,20,22,79 a positiva Genetica: nessuna specifica anomalia Clinica: occlusione di piccoli vasi in vari organi; interessamento cutaneo a noduli

46. Linfomi a cellule T Generalità. Altra importante categoria di LNH, suddivisa in Linfomi a cellule immature T di origine timica e quelli a cellule mature differenziate e periferiche. Piuttosto rari, con incidenza differente in diversi paesi del mondo e talora correlatecon la distribuzione di virus Clinicamente sono i più aggressivi di tutti i tumori emopoietici, manifestando spesso chemioresistenza Anche se la definizione di cellule neoplastiche T e NK basata su criteri morfologici, immunologici e genetici è imprecisa, le caratteristiche cliniche giocano un importante ruolo nel definire tali malattie

47. Classificazione Linfomi a cellule T (WHO) • Leucemici/Disseminati: • Leucemia/Linfoma linfoblastico a precursori T • Leucemia Linfatica Cronica T • Leucemia Linfatica a cellule granulate • Leucemia aggressiva a cellule NK • Leucemia/Linfoma T degli adulti

48. Leucemia/Linfomi linfoblastico a precursori T Morfologia: linfoblasti identici a quelli della corrispondente linea B Immunologia: TdT positiva CD1,3 pos/neg CD4,7,8 positiva Genetica:varie anomalie nel 25% dei casi Clinica: frequente sviluppo mediastinico, potenzialmente curabile con terapia aggressiva

49. Leucemia Linfatica Cronica a cellule T Morfologia: piccoli linfociti con pochi nuclei irregolari Immunologia: CD2,3,4,5,7 positiva CD8 neg/pos Genetica: 14(q11;32) nel 75% dei casi; trisomia 8 Clinica: adulti; più aggressiva della corrispondente linea B

50. Leucemia Linfatica a cellule granulate Morfologia: piccoli/medi linfociti con nuclei eccentrici, rotondi-ovali e granulazioni citoplasmatiche Immunologia: CD2,3,8,16 positiva CD56,57 neg/pos Genetica: non specifiche anomalie Clinica: adulti di solito leucemici; neutropenia, anemia; decorso indolente con tendenza però all’aggressività