Persönlichkeitsstörungen

1. Persönlichkeitsstörungen Prof. Dr. Dr. Wolfgang Schneider Vorlesung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Wintersemester 2013/2014 Universitätsmedizin Rostock

2. Taxonomien der Persönlichkeit Akadem.Pers.Psychol. • Gestalt • Temperament (Formaspekte des Verhaltens; Sensitivität von Reizen, Intensität von Reaktionen, Regulierung innerer Zustände) • Fähigkeiten (Merkmale die Leistungen ermöglichen) • Handlungseigenschaften (Verhaltensziele, Motive, Interessen und Bedürfnisse) • Bewertungsdisposition individuelle Bewertungen, Werthaltungen, Einstellungen • Selbstbezogene Dispositionen Selbstkonzept, -wertgefühl

3. Stabilität, Kontinuität und Veränderung von Persönlichkeit • Mit Bezugnahme auf das dynamisch-interaktionistische Modell wird davon ausgegangen, dass Persönlichkeitseigenschaften mittelfristig stabil sind, sich aber langfristig verändern. • Persönlichkeitsentwicklung: instabile Tendenzen im Erleben und Verhalten werden in stabile Persönlichkeitseigenschaften überführt (frühe Kindheit) oder • Bislang stabile Persönlichkeitszüge werden destabilisiert. • Wenn von Persönlichkeitsentwicklung in einem bestimmten Zeitraum gesprochen wird, muss also die Persönlichkeit zu einem Zeitpunkt mittelfristig stabil sein. • Zwei Perspektiven der Pers.-Veränderung • Einmal aus einer durchschnittlichen alterstypischen Veränderung, der nahezu alle Individuen unterliegen, die somit keine individuelle Besonderheit darstellt • zum anderen aus einer differentiellen Perspektive, die nicht alterstypisch ist, sondern sich aus den individuellen Entwicklungsbedingungen ergeben! :

4. Big-Five • Negative Emotionalität vs • Extraversion vs • Offenheit vs • Anpassung, vs Kooperation,Verträglich- keit • Conscientiousness, vs Gewissenhaftigkeit • Belastbarkeit • Introversion • Konservatismus, Beharrlichkeit, Unbeweglichkeit • (kompetitive) Konkurrenz, Reaktivität, • Nachlässigkeit, Lockerheit

5. Umwelteinflüsse Geteilte Umwelteinflüsse Nicht-geteilte Umwelteinflüsse Schwangerschaft und Geburt Geschwisterposition Elterliche Bevorzugung oder Ablehnung eines Kindes Soziale Beziehungen des Kindes Kindergarten und Schule Unfälle, Krankheiten • Soziale Schicht • Wohnumgebung • Verwandte und Bekannte der Familie • Qualität der elterlichen Ehe • Arbeitsbedingungen der Eltern • Familienklima • Erziehungsziele der Eltern

6. Häufig untersuchte kulturelle Dimensionen • Individualismus (independentself) • Die Individualität des Einzelnen wird unabhängig von seinen Beziehungen betont • Idiozentrische (selbstbezogene) Orientierung • Abgegrenzte , einheitliche und stabile Struktur • Akzentuierte Merkmale wie Gefühle, Gedanken und Fähigkeit • Persönliche Ziele: sei einzigartig, echt, realisiere deine inneren Eigenschaften/ Interessen, sei echt • Welche Rolle spielen die Anderen? Selbstbewertung durch Vergleiche mit anderen • Kollektivismus (interdependent self) • Das vernetzte Selbst betont die Einbindung in soziale Gruppen • Allozentrische (soziale) Orientierung • Variable Struktur • Öffentliche Merkmale wie Status, Rolle und Beziehung • Ziele: füge dich ein, verhalte dich normkonform, fördere die Interessen deiner Gruppe, versetze dich in die Lage andere • Welche Rolle spielen die Anderen? Selbstdefiniton durch Beziehung mit anderen • In kollektivistischen Kulturen sind Traits weniger verhaltenswirksam und werden dort auch als weniger stabil angesehen, das situative Anforderungen dort eine subjektive und sozial höhere Bedeutung haben!!!!

7. ICD- 10 - Definition Persönlichkeitsstörungen F60-F62 • Diese Störungen umfassen tief verwurzelte, anhaltende Verhaltensmuster, die sich in starren Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und soziale Lebenslagen zeigen. Dabei findet man bei Personen mit Persönlichkeitsstörungen gegenüber der Mehrheit der betreffenden Bevölkerung deutliche Abweichungen im Wahrnehmen, Denken, Fühlen und in Beziehungen zu anderen. Solche Verhaltensmuster sind meistens stabil und beziehen sich auf vielfältige Bereiche von Verhalten und psychischen Funktionen. Häufig gehen sie mit persönlichem Leiden und gestörter sozialer Funktions- und Leistungsbeeinträchtigung einher.

8. Besonderheiten bei Persönlichkeitsstörungen • Häufig vielfältige und bunte Symptomatik auf der Ebene von intrapsychischen, interpsychischen und somatischen Symptomen; • Problemstellung/Symptomatik wird häufig ich-synton erlebt; • Häufig stehen interaktionelle Probleme im Vordergrund; Umwelt leidet unter dem Patienten/ Patient leidet unter Umwelt; • Wie ist die Behandlungsmotivation? • Wie ist es mit dem Krankheitserleben? • Was will der Patient verändern?

9. Charakteristika der Borderlinestörung F60.31 • Tiefgreifende Störung des Identitätsgefühls (Sexuelle Identität, wechselnde Identitäten) und des Selbstbildes; • Hohes Ausmaß an innerer Spannung, Aggressivität und Angst, niedrige Spannungs- und Angsttoleranz; emotionale Instabilität; • Hohes Ausmaß an Kränkbarkeit und Verletzlichkeit; • Instabile Beziehungen; • Selbstagressives Verhalten (Sucht, Selbstverletzung und Suizidalität); • Abwehr: Spaltung, Projektion, Idealisierung, Entwertung, projektive Identifikation, dissoziative Phänomene

10. Histrionische Persönlichkeitsstörung (F 60.4 • Abhängigkeit von äußerer Aufmerksamkeit, Bestätigung und Anerkennung; • Hohes Ausmaß an Suggestibilität; • Neigung zu affektiver Labilität und rasch wechselnder oberflächlicher Gefühlsausdruck; • Unbeständigkeit in zwischenmenschlichen Beziehungen sowie in Wert- und Zielorientierungen;

11. Ängstlich- vermeidende Persönlichkeitsstörung F60.6 • Andauernde und umfassende Gefühle von Anspannung und Besorgtheit; • Überzeugung, selbst sozial unbeholfen, unattraktiv und minderwertig im Vergleich mit anderen zu sein; • Ausgeprägte Sorge, in sozialen Situationen kritisiert oder abgelehnt zu werden; • Abneigung, sich auf persönliche Kontakte einzulassen, außer man ist sich sicher, gemocht zu werden; • Eingeschränkter Lebensstil wegen des Bedürfnisses nach körperlicher Sicherheit; • Vermeidung sozialer und beruflicher Aktivität, die zwischenmenschliche Kontakte voraussetzen, aus Furcht vor Kritik, Mißbilligung oder Ablehnung;

12. Abhängige Persönlichkeit F60.7 • Vorherrschende Überzeugung, das eigene Leben nicht selbständig führen zu können; • Unterordnung eigener Bedürfnisse unter die anderer Personen, zu denen eine Abhängigkeit besteht • Mangelnde Bereitschaft zur Übernahme von Selbstverantwortung; • Mangelnde Bereitschaft zur Äusserung angemessener Ansprüche gegenüber Personen, zu denen eine Abhängigkeit besteht; • Häufige Angst von einer Person verlassen zu werden, zu der eine enge Beziehung besteht, und auf sich selbst angewiesen zu sein; • Kriterien sind an ICD-10 angelehnt, nicht deckungsgleich

13. Besonderheiten bei Persönlichkeitsstörungen • Die Übergänge zwischen der „Normalpersönlichkeit“ und Persönlichkeitsstörungen sind fließend und stark abhängig von soziokulturellen Normen und Werten • Häufig vielfältige und bunte Symptomatik auf der Ebene von intrapsychischen, interpsychischen und somatischen Symptomen; • Problemstellung/Symptomatik wird häufig ich-synton erlebt; • Häufig stehen interaktionelle Probleme im Vordergrund; Umwelt leidet unter dem Patienten/ Patient leidet unter Umwelt; • Relevante Fragen • Wie ist es mit dem Krankheitserleben (Leidensdruck)? • Wie ist die Behandlungsmotivation? • Was will der Patient verändern?

14. Psychodynamische Konzepte der Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen • Ich-Psychologie; defizitäre Ich-Struktur; Realitätsprüfung, Innenwahrnehmung, Denken (Urteilen und Antizipieren), Impulssteuerung, Affektsteuerung, Regressionssteuerung, Abwehr als inneres Regulationssystem; • Objekt-Beziehungs-Psychologie; Störung der Selbst- und Objektrepräsentanzen; Störungen der Objektbeziehungscharakteristika;

15. Psychische Störungen ... ... als Ausdruck unbewusster Konflikte, deren Integration nicht gelungen ist und die sich deshalb behindernd auswirken ... als Ausdruck nur eingeschränkt verfügbarer Funktionen, die den Umgang mit inneren und äußeren Anforderungen (auch Konfliktanforderungen!) erschweren Konflikt Struktur

16. Orientierung an vordergründigen Symptomen und Problemen; an den basalen dysfunktionalen Persönlichkeitsmerkmalen und –funktionen an Dimensionen der psychosozialen Anpassung; An den Ressourcen Am Krankheitserleben und der Behandlungsmotivation; Ziele: Verbesserung der Störungsbewältigung, Erhöhung der Selbstwirksamkeit und psychosozialen Anpassung Strukturveränderung Therapieplanung bei Persönlichkeitsstörungen

17. Struktur- Fokusliste (nach OPD-2)

18. Strukturbezogene Psychotherapie (Rudolf 2004) • Ziel der strukturbezogenen Psychotherapie ist es, die verloren gegangene Selbstwirksamkeit des Patienten wieder herzustellen, d.h. ihn in der Affektregulierung zu unterstützen und die Wiederherstellung und Aufrechterhaltung von Beziehungen zu fördern.

19. Strukturbezogene Psychotherapie (Rudolf 2004) • Das primäre therapeutische Ziel ist nicht das Verstehen der Störung bzgl. ihrer Konfliktdynamik und biographischen Bedingtheit sondern der veränderte Umgang des Patienten mit der Störung, die er • Als etwas Eigenes akzeptiert • Als etwas Eigenes verantwortet • Durch veränderte Einstellungen bewältigt

20. Strukturbezogene Psychotherapie • Therapeutische Haltungen • Der Therapeut stellt sich hinter den Patienten: Identifizierung, Containing, Erbarmen, Hilfs-Ich-Funktion, Sorge, Unterstützung. • Der Therapeut stellt sich neben den Patienten: geteilte Aufmerksamkeit für die Situation des Patienten, zusammen mit dem Patienten dessen Situation als Drittes untersuchen. • Sich dem Patienten gegenüberstellen: Spiegelung, dem Patient sein Bild zurückgeben, Antwort, dem Patient die emotionale Resonanz sehen lassen, Alterität (das Anders-Sein des Gegenübers betonen), Konfrontation, mit Aspekten der Realität und der eigenen Verantwortung

21. Verhaltenstherapeutische Ansätze bei Persönlichkeitsstörungen (Fiedler 2000) Strukturierte Therapieangebote mit klaren Zielvorgaben Personzentrierte und beziehungsorientierteTherapieangebote zur Förderung von Offenheit gegenüber Erfahrungen Strukturierte Therapieangebote zum Aufbau zwischenmenschlicher Autonomie Interpersonell orientierte Verhaltenstherapie zur Förderung von Bindungskompetenzen und von Vertrauen in soziale Beziehungen Therapieangebote mit Fokusbildung im Bereich konkreter zwischenmenschlicher Krisen und Konflikte

22. Fiedler (2000) • Schlägt vor, dass Ressourcen stärker berücksichtigt werden sollten und auch eine Beziehung zwischen „normalen“ dimensionalen Persönlichkeitsvariablen (Persönlichkeitsstile) und Persönlichkeitsstörungen hergestellt werden sollte

23. Dialektisch-behaviorale Therapie von Borderline-Persönlichkeitsstörungen (M.Linehan 1993) • Bausteine • Einzeltherapie: Hierarchische Ordnung der Problembereiche; Suizidalität und parasuizidales Verhalten, therapiegefährdendes Verhalten, Beeinträchtigungen der Lebensqualität, Verbesserung von Verhaltenskompetenzen • Fertigkeitentraining in der Gruppe • Telefonkontakte im Notfall • Regelmäßige Intervision der Therapeuten • Ziel ist es eine Balance zwischen Validierungstrategien (Wertschätzung und Verstehen) und Veränderungstrategien zu finden

24. DBT- Fertigkeitentraining in der Gruppe • 1. Achtsamkeitstraining: Wahrnehmen, Beschreiben, Teilnehmen sowie ein nicht bewertendes, konzentriertes und wirkungsvolles Denken. Ziel ist es Bewusstheit im Alltag zu erreichen und mehr Steuerungsmöglichkeiten zu entwickeln; • 2. Zwischenmenschliche Fertigkeiten; Orientierung auf ein Ziel, auf Selbstachtung und auf die Beziehungen, Faktoren, die die soziale Kompetenzen beeinträchtigen und fördern sollen identifiziert werden. Ziel ist es, auf eigene Wünsche, Ziele und Meinungen bestehen zu können und dabei von anderen Menschen respektiert zu werden und die Selbstachtung aufrechtzuerhalten

25. DBT- Fertigkeitentraining in der Gruppe • 3. Umgang mit Gefühlen; Gefühle auch unangenehme haben eine Funktion; Beobachten, Beschreiben und Verstehen von Gefühlen; Verwundbarkeit soll verringert werden; Lernen angenehme Gefühle zu entwickeln; Leid loslassen zu können; das Vertrauen in die eigene Gefühlswelt soll erhöht werden • 4. Stresstoleranz; die P. sollen lernen, Krisen auszuhalten und Spannungen zu reduzieren, Ablenkung durch sensorische Reize, Pro und Contra, Akzeptieren der Realität, Atemübungen, leichtes Lächeln; • Notfallkoffer