REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN

1. REFLUXULGASTRO-ESOFAGIAN (RGE)

2. RGE - Definiţii • Refluxul gastro-esofagian - un fenomen fiziologic, constă în pasajul conţinutului gastric în esofag, devine patologic când mecanismele antireflux sunt depăşite • Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) - include totalitateasimptomelor produse de RGE • Esofagita de reflux (ER) - vizează leziunile esofagiene induse de RGE

3. BRGE - Prevalenţă • Dificil de apreciat deoarece: - criterii de diagnostic imprecise - variabilitate a simptomatologiei - evoluţie naturală necunoscută a bolii • BRGE este frecventă: - pirozis zilnic – 7% din populaţie în SUA - pirozis mai des decât odată pe lună – 36% • ER este frecventă: ~ 4% din populaţie în SUA - creşte cu vârsta - incidenţa este în prezent în creştere

4. RGE – Exprimare clinică Complicaţii RGE frecvent Consultă medicul RGE intermitent Nu consultă medicul RGE fiziologic Simptomatici Asimptomatici

5. BRGE - Etiopatogenie • Cauze de ordin fiziologic • Scăderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI) - în mod normal, presiunea în SEI este de 20-25 mmHg - RGE apare când SEI se relaxează în afara deglutiţiei, sau când presiunea în SEI scade sub 6 mmHg din cauza ingestiei de: - medicamente (anticolinergice, benzodiazepine, nitraţi, aminofilină, blocanţi ai canalelor de Ca2+, xantine) - alimente (ciocolată, grăsimi, ceapă, suc de portocale sau de roşii) - cafea, alcool (creşte secreţia gastrică acidă), fumat • Diminuarea motilităţii gastrice • Afectarea clearance-ului esofagian

6. BRGE - Etiopatogenie • Cauze de ordin mecanic • Hernia hiatală - scade presiunea SEI • Creşterea presiunii intra-abdominale – obezitate, sarcină, ascită, tumori abdominale gigante • Lărgirea unghiului His • Relaxarea pensei diafragmatice – în cazul creşterii volumului toracic sau presiunii intra-abdominale • Tulburări motorii esofagiene - Sclerodermia

7. BRGE - Etiopatogenie Apariţia şi severitatea ER depind de: • Creşterea frecvenţei RGE • Creştere duratei RGE • Efectul agresiv al refluxului gastric asupra mucoasei esofagiene

8. BRGE - Tablou clinic • Simptome tipice(prezente numai în ½ din cazuri) • Pirozis: - disconfort retrosternal sub formă de arsură - agravat de creşterea presiunii intra-abdominale şi poziţia clinostatică după masă - apare postprandial - prompt ameliorată de antiacide • Regurgitaţii acide • Disfagie şi odinofagie– semnifică frecvent ER severă

9. BRGE - Tablou clinic • Simptome atipice- semnifică cel mai frecvent că a apărut o complicaţie • Durere retrosternală • Simptome respiratorii (tuse, sufocare, dispnee nocturnă, crize de astm) datorate aspiraţiei conţinutului gastric refluat • Simptome ORL(laringită, disfonie, parestezii faringiene) • Anemie(întotdeauna trebuie căutată o posibilă complicaţie: hemoragie, cancer)

10. BRGE - Explorări paraclinice Investigaţii necesare pentru evaluarea BRGE: • Endoscopie digestivă superioară • Bariu pasaj • Ph-metrie şi manometrie esofagiană Când trebuie efectuate? • Diagnostic incert • Simptome atipice (durere precordială, simptome pulmonare sau ORL) • Simptome asociate cu complicaţii (disfagie, odinofagie, scădere ponderală inexplicabilă, HDS, anemie) • Răspuns inadecvat la tratament • Simptome recurente

11. Endoscopia în BRGE • Prima explorare paraclinică de efectuat • Evidenţiază sau exclude: • o leziune esofagiană • o leziune gastro-duodenală • o hernie hiatală • Permite biopsierea leziunilor • Cel mai frecvent este întâlnită ER • Clasificarea Savary Miller • Clasificarea Los Angeles (1994 World Congress of Gastroenterology)

12. Clasificarea Savary Miller a ER Gradul I – leziuni hiperemice, neconfluente în esofagul inferior Gradul II – leziuni erozive, exudative, confluente, necircumferenţiale Gradul III – leziuni difuze, hemoragice, circumferenţiale Gradul IV – complicaţii (stenoză, ulcer) Clasificarea Los Angeles a ER Stadiul A – cel puţin o zonă de pierdere de substanţă (eroziune) < 5 mm Stadiul B – cel puţin o pierdere de substanţă> 5 mm, neconfluente Stadiul C – o pierdere de substanţă extinsă pe 3-4 pliuri, necircumferenţială Stadiul D – pierdere de substanţă circumferenţială Endoscopia în BRGE

13. Bariu pasaj în BRGE • Utilitate controversată • Nu evidenţiază leziunile de ER • Poate evidenţia • tulburări motorii esofagiene (acalazia) • stenoză esofagiană • hernie hiatală în poziţie Trendelemburg

14. Ph-metria în BRGE • Măsoară Ph-ul în esofagul inferior pe timp de 24 h (sistem Holter) • Demonstrează durata RGE • Corelează prezenţa RGE cu apariţia simptomelor extradigestive • Uşurează diagnosticul diferenţial, în special la copii

15. BRGE - Diagnostic diferenţial Alte boli ale esofagului: • esofagita postcaustică • esofagite virale şi fungice • cancer esofagian • acalazia • stenoza esofagiană • diverticuli esofagieni Simptomele extradigestive ale BRGE • angina pectoris sau astmul cardiac • debutul crizelor de astm bronşic (la copii) Alte boli ale tractului digestiv superior (ulcerul gastric şi duodenal, cancerul gastric, etc)

16. BRGE – Evoluţie • Îndelungată, cu perioade bune alternând cu altele mai rele • În România, cazurile necomplicate sunt o regulă • Stilul de alimentaţie occidental (băuturi carbogazoase, mâncăruri grase) favorizează apariţia cazurilor severe, complicate de ER

17. BRGE – Complicaţii 1. ER de diferite grade 2. Ulcer peptic esofagian 3. Stenoză esofagiană 4. HDS – în general se manifestă ca melenă, semn de ER severă sau ulcer

18. BRGE – Complicaţii 5.EsofagulBarrett –metaplazie epitelială (gastrică sau intestinală) a epiteliului scuamos normal, ca şi consecinţă a vindecării ER • este o stare premalignă, cu mare risc de malignitate (30-125 x mai mare decât în populaţia normală) • aspect endoscopic: mucoasă roşie, metaplazică (diferită de mucoasa roz esofagiană), circulară, istmică sau sub formă de insule

19. BRGE – Complicaţii 2 5. EsofagulBarrett - diagnosticul este confirmat numai histologic 1 Metaplazie intestinală

20. BRGE – Complicaţii 5. EsofagulBarrett -Conduită terapeutică: • metaplazie de tip cardial-fundic – tratament medicamentos • metaplazie intestinală, fără displazie - tratament medicamentos cu supraveghere endoscopică şi bioptică la 2 ani • grad scăzut de displazie - tratament medicamentos şi biopsii anuale • displazie înaltă – tratament endoscopic sau chirurgical sau tratament medicamentos cu biopsii seriate la 3-6 luni

21. BRGE - Tratament A. Măsuri igieno-dietetice – adesea eficiente dacă sunt aplicate cu consecvenţă • Restricţii alimentare: - evitarea meselor abundente - evitarea alimentelor care scad presiunea în SEI (grăsimi, cafea, ciocolată, alcool) - evitarea alimentelor care cresc secreţia gastrică acidă (băuturi carbogazoase, suc de portocale, vin alb) • Oprirea fumatului • Scădere ponderală la pacienţii cu obezitate • Evitarea clinostatismului postprandial • Evitarea medicamentelor care scad presiunea SEI: blocanţii Ca2+, nitraţii, xantinele, anticolinergicele, cofeina

22. BRGE - Tratament B. Medicaţie: 1. Antisecretorii – scad secreţia gastrică acidă • Blocanţii H2: - Ranitidină 150 mg de 2 ori pe zi -Famotidină 40 mg/zi - Nizatidină 150 mg de 2 ori pe zi Sunt antisecretorii de primă intenţie, se administează 2-6 săptămâni sau chiar mai mult • Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi - Pantoprazole 40 mg/zi - Lansoprazole 30 mg/zi - Rabeprazole 20 mg/zi - Esomeprazole 40 mg/zi Sunt rezervaţi formelor severe, resistente, se administrează 4-8 săptămâni, chiar mai mult în cazurile complicate

23. BRGE - Tratament 2. Prochinetice : • Metoclopramid – 10 mg, cu 30` înainte de masă (creşte tonusul SEI) • Domeperidon - 10 mg, cu 30` înainte de masă (nu are efecte extrapiramidale) • Cisapride - 10 mg, cu 30` înainte de masă (induce aritmii cardiace) 3. Antiacide : • Săruri de magneziu şi aluminiu (Maalox, Novalox, Rennie) cu acţiune neutralizantă directă, efect simptomatic adesea spectacular • Alginat de sodiu (Gaviscon, Nicolen) – formează un strat protectiv deasupra mucoasei esogastrice 4. Protectoare ale mucoasei: • Sucralfatul (sucroză polisulfatată de aluminiu ) leagă sărurile biliare şi pepsina şi stimulează secreţia de prostaglandine

24. BRGE - Tratament C. Endoscopic • Stricturile esofagiene – dilatare cu dilatatoare Savary sau cu balonaşe de presiune • Hemoragia digestivă superioară –injecţii cu Adrenalină, fotocoagulare Argon Beamer, aplicaţii de hemoclipuri • Esofagul Barrett - fotocoagulare cu plasmă cu Argon • Fundoplicatură endoscopică D. Chirurgical • Foarte rar necesar, în cazurile rezistente la terapia medicamentoasă • Extrem de rar în România • Fundoplicatura Nissen