Infosessie 5 Geneesmiddelenbijwerkingen en medicatiefouten

1. Infosessie 5Geneesmiddelenbijwerkingenen medicatiefouten apr. Annemie Somers Apotheek Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

2. 1. Wat kan er fout lopen: definities Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

4. “Softenon - drama”: Keerpunt in de wereld van het geneesmiddel Voortaan twaalf jaar “research & development” Groter bewustzijn rond mogelijke schade door het geneesmiddel Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

5. Geneesmiddelenbijwerking (ADR) (= ongewenst geneesmiddeleneffect) “Een ongewenst geneesmiddeleneffect is een reactie op een geneesmiddel die schadelijk is en onverwacht, en die optreedt in doseringen die normaal gebruikt worden bij de mens, voor profylaxie, diagnose of behandeling van een ziekte, of voor wijziging van een fysiologische functie” Bron: WGO Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

6. Geneesmiddelgerelateerde problemen (DRP) Classificatie van DRPs volgens Hallas 1. Ongewenste geneesmiddeleneffecten - normaal gebruik - overdosis - geneesmiddeleninteractie 2. Geneesmiddelfalen - slechte therapietrouw - onderdosering - geneesmiddeleninteractie - onbehandelde indicatie - overbodige therapie Bijwerkingen (ADRs) Geneesmiddel falen (DTFs) Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

7. Medicatiefout (ME) “Een medicatiefout is elk vermijdbare gebeurtenis die een niet correct geneesmiddelengebruik veroorzaakt en kan leiden tot schade bij de patiënt. Dit kan te wijten zijn aan geneesmiddelen, procedures, systemen en processen zoals voorschrijven, ordercommunicatie, verpakking en benaming van geneesmiddelen, bereiding, distributie, administratie, opleiding, en monitoring” Bron: ASHP Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

8. Classificatie van bijwerkingen volgens relatie met geneesmiddel: “causaliteit” zeker waarschijnlijk mogelijk onwaarschijnlijk niet klasseerbaar ernst: bijwerking / ernstige bijwerking ernstig: hospitalisatie, verlengde hospitalisatieduur of blijvende schade type: A of B Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

9. Type A: - incidentie is hoog - mortaliteit laag - dosis en concentratie afhankelijk - oorzaak: farmacologische kenmerken geneesmiddel (productgebonden) voorbeeld: huidrash op antibiotica Type B: - niet voorspelbare reacties - mechanisme onzeker - niet dosisafhankelijk - dikwijls ernstig - zeldzaam ( < 1% ) - oorzaak vaak immunologisch/genetisch (patiëntgebonden) voorbeeld: anafylactische reactie op penicilline Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

10.  Antihypertensiva: enkele bijwerkingen - betablokkers (vb. Tenormin, Inderal, Emconcor, Selozok,...) overdreven bloeddrukdaling oorzaak: overdreven werking op beta 1-receptoren bronchoconstrictie oorzaak: ook werking op beta2-receptoren (longen) - diuretica (vb. Lasix, Burinex, Fludex,…) hypokaliëmie oorzaak:naast uitscheiding van Na+ en water ookuitscheiding K+ - ACE-inhibitoren (vb. Zestril, Capoten, Renitec, Coversyl,…) niet-productieve hoest oorzaak: ? Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

11.  Cytostatica: enkele bijwerkingen - misselijkheid, braken oorzaak: werken sterk in op emetogeen centrum - haaruitval, tekort aan WBC en bloedplaatjes oorzaak: onderdrukking sneldelende cellen (blinde medicatie) Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

12.  aspirine + ontstekingswerende middelen: enkele bijwerkingen - bloedingen (maag) oorzaak: werkt etsend op maagmucosa N.B.: ongewenst effect therapeutisch aanwenden aspirine als anti-aggregans(klontervorming voorkomen) N.B.: etsende werking verminderen door omhullen - anafylactische shock oorzaak: patiënt-gebonden allergische reactie Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

13.  bijwerkingen: nog voorbeelden Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

14. Voorbeelden geneesmiddelgerelateerde problemen • Calcium + Vitamine D ‘s avonds geven i.p.v. ‘s morgens • Interactie tussen Marevan en Serlain (INR moeilijker regelbaar), beter Efexor i.p.v. Serlain • Dosering van Sipralexa 20mg: in twee giften nl. ‘s morgens en ‘s avonds • Omeprazole nog nodig bij patiënt zonder voorgeschiedenis van maaglast, geen NSAIDs of aspirine? • Cozaar 50 mg 1x/d, BD nog wat te hoog, overschakelen naar Aprovel of Atacand? (Cozaar kortwerkender) • Onleesbare thuismedicatie, blijkt Bioflow te zijn, is Ginko Biloba • Losec MUPS niet pletten, oplossen in water Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

15. Classificatie van medicatiefoutenvolgens niveau in het geneesmiddelenproces: Voorschrijffouten  arts Afleveringsfouten  apotheek Toedieningsfouten  verpleging Innamefouten  patiënt Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

16. Geneesmiddelenproces in het ziekenhuis medicatie anamnese Informatie bij ontslag medicatie-opdracht therapie monitoring & evaluatie geneesmiddelen voorraden formularium & substitutie registratie toediening distributie voorschrift transcriptie klaarzetten toediening bereiding klaarmaken voor toediening geneesmiddelen informatie farmaceutische controle opdracht informatie aan patiënt Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

17. Gelijkenis andere complexe processen - luchtvaart - nucleaire industrie - autoverkeer - rapporteringsystemen - procedures Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

18. Omvang medicatie-gerelateerde problemen Vergelijkbaarheid studies (definities, detectiemethodes, soort fouten, distributiesysteem) Rapport Institute of Medicine (VS): “To Err is Human”(‘99) • Incidentie • 7.000 doden / jaar door medicatiefouten in het ziekenhuis (44.000 - 88.000 doden / jaar door medische fouten) • vermijdbare ADE in 2% van de opnames • Kosten > 100 miljoen Bef ziekenhuis 700 bedden Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

19. Soorten voorschrijffouten voorschrift: verkeerde patiënt, dosis, vorm, toedieningsweg onleesbaar / moeilijk leesbaar onvolledig (posologie, vorm, handtekening) geneesmiddel: contra-indicatie, allergie interactie, incompatibiliteit communicatie:mondelinge opdrachten geen of te weinig informatie Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

20. Soorten afleveringsfouten voorschrift: verkeerde interpretatie foute transcriptie distributie: verkeerd geneesmiddel, dosis, vorm, aantal vervallen bereiding: verkeerde berekening (dosis, volume,…) verkeerd etiket verkeerde bereidingstechniek aflevering: verkeerd tijdstip (te laat) communicatie:geen of te weinig informatie Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

21. Soorten toedieningsfouten Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

22. Ernst van medicatiefouten Medication Error Index” (VS) Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

23. Medicatiefouten (excl. tijdsfouten)gerapporteerd via directe observatie (2): • Voorschrijffouten • manueel: 0,02 à 15,4% (gemiddeld: 2,6%) • Elektronisch voorschrift: 90% • Distributiefouten • Manueel: 0,3 à 4,9% (gemiddeld: 1,9%) • Geïnformatiseerd: 0,3 à 3,7% (gemiddeld: 1,7%) • Toedieningsfouten • Globale distributie: 7 à 22 % (gemiddeld: 13%) • Individuele distributie: 1 à 12 % (gemiddeld: 4,4%) E. Schmitt. Le risque médicamenteux nosocomial. Masson, Paris 1999, 284 p. Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

24. Boordtabellen Een greep uit de metingen… • 28% onvolledige voorschriften • 1.8% voorschriften met onjuiste gegevens • 70% onvolledige medicatieschema’s • 2.2% onjuist klaargezette geneesmiddelen • 0.05% distributiefouten • 0.5% bereidingsfouten • 15% toedieningsfouten Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

25. Distributiefouten individuele voorschriften (specialiteiten) 3 x 4 maand registratie (niet meegerekend: afgeleverd op verkeerde dienst) Controle door apotheker Controle door assistente Incidentie: ± 0,025% 2003: 0,01% Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

26. 2. Vergissingen individuele voorschriften voor specialiteiten Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

28. Voorschrijffouten cytostatica • Raltitrexed (Tomudex) 3g/m² i.p.v. 3mg/m² • Dosis voor 3 dagen voorgeschreven op 1 dag • 5-FU 5g voorgeschreven als infuus van 100 ml i.p.v. in een pomp over 48 h • Vincristine (Oncovin) 4 mg i.p.v. 0,4 mg • ... Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

29. Bereidingsfouten cytostatica Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

30. Medicatiefouten: enkele voorbeelden • Voorschrift voor Sopalamine, aflevering Scopolamine productverwisseling door sterk op elkaar lijkende namen • Patiënt wordt ontslagen met Diamicron én Gliclazide verkeerde informatieoverdrachtbij ontslag • Toediening 5-FU 5g over enkele uren i.p.v. over 48h verkeerde infuushoeveelheid en infuussnelheid • Toediening van penicilline aan patiënt met allergie contra-indicatie • Verwisseling Prostigmine - Protamine op het OK productverwisseling door op elkaar lijkende namen én verpakkingen Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

31. Op elkaar lijkende verpakkingen + geneesmiddelnamen Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

32. Toediening van vincristine 2 dagen ipv éénmaal per week slechte follow-up • Targocid IV opgelost en toegediend in verkeerd oplosmiddel (lidocaine) verkeerde aflevering van oplosmiddel • Toediening van 3 ampulles Soldactone 200 mg ipv fractie van één ampulle verkeerde dosisberekening (op hulpstof i.p.v. op actief bestanddeel) • … Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

33. Verkeerde dosisberekening: o.b.v. hulpstof i.p.v. op actief bestanddeel Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

34. Dodelijke medicatiefouten met... • Kalium overdosering • Insuline overdosering • Verwisseling glucose 5% met glucose 50% • Digoxine (Lanoxin, Lanitop) en digitoxine (Digitaline Nativelle) overdosering • Verwisseling carboplatine - cisplatine (Platosin) • Gekende allergieën (vb. penicilline) • IV calcium en magnesium • Verwisseling vincristine - vinblastine (Velbe) Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

35. Incidentie bijwerkingen (1) • Opname in het ziekenhuis: - 0,2% - 21,7% van de opnames geassocieerd met een ADR; gemiddeld : 3% - 6% - Studie UZGent 1999 (geriatrie): 20% van de opnames heeft te maken met geneesmiddelenbijwerking of verkeerd gebruik van geneesmiddelen Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

36. Incidentie bijwerkingen (2) • Tijdens ziekenhuisopname - Incidentie van ernstige ADR in 6,5% van de ziekenhuisverblijven - Fatale afloop van 0,32% - Extra hospitalisatieduur van 2,7 dagen Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

37. Omvang medicatiefouten Vergelijkbaarheid studies (definities, detectiemethodes, soort fouten, distributiesysteem) Rapport Institute of Medicine (VS): “To Err is Human”(‘99) • Incidentie • 7.000 doden / jaar door medicatiefouten in het ziekenhuis (44.000 - 88.000 doden / jaar door medische fouten) • vermijdbare ADE in 2% van de opnames • Kosten > 100 miljoen Bef ziekenhuis 700 bedden Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

38. Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

39. Toedieningsfouten (patiënt bereikt) (4 jaar) Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

40. Actiepunten: preventie? Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

41. Bijwerkingen • Afwegen therapeutisch voordeel t.o.v. ongewenst effect • Informatie geven omtrent mogelijke bijwerkingen Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

42. Geneesmiddel gerelateerde problemen • Nauwgezette opvolging van de farmacotherapie • Taak voor de klinisch apotheker? • Suggesties naar arts / verpleegkundige Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

43. Medicatiefouten Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

44. ACTIEVE VERGISSINGENdoor personeel: - fouten - overtreden van regels LATENTE RISICO’S onvoldoende inzicht in en organisatie van het proces FOUT-TRIGGERS gewoontes, werkdruk, gebrek aan middelen, complexe patiënten,… PREVENTIE HERSTELLEN VERZACHTEN INTERCEPTIE barrières INCIDENT technologie zelfdetectie en herstel controle procedures continue opleiding personeelsbezetting verantwoordelijkheid & motivatie REASON 1993 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

45. Preventie van distributiefouten • - Openstaan voor bespreken van fouten • - Anomalieën signaleren • - Bij twijfel: navragen bij verantwoordelijke of apotheker • - Aandacht voor correct wegsteken van retours • - Opletten voor herkenbaarheid van medicatie • - Niet BLIND medicatie nemen, wel driedubbele controle: • bij uit het rek halen • bij het klaarzetten • bij het wegsteken Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

46. Strategieën voor preventie van medicatiefouten - unit-dosis geneesmiddelen (volledige identificatie per stuk) - cursus “farmaceutisch rekenen” - farmacotechnische informatie naar verpleegkundigen - opstellen van procedures i.v.m. geneesmiddelenproces - communicatieverbetering vanuit MFC naar de artsen en omgekeerd - ontwikkeling elektronisch voorschrift - verbetering van de transmurale overdracht (thuismedicatie en ontslagmedicatie)   Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

47. Systeembenadering i.p.v. persoonlijke benadering “Blaming individuals is emotionally more satisfying than targeting institutions” “To err is human. No matter how well we understand the psychological antecedents of error or how sophisticated are the plans we provide for high-risk occupations, errors will still occur. Errors are the inevitable price human beings have to pay for their remarkable ability to cope with very difficult tasks quickly and, more often than not, effectively.” “ If it is impossible to guarantee the elimination of errors, then we must discover more effective ways of mitigating their consequences in unforgiving situations.” Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

48. Vragen en reacties ? ? ? ? ? ? ? ! ! ! ! ! ! ! Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten