PERTINENCE DE L’HOSPITALISATION DANS LA PRISE EN CHARGE D’UN POIGNET TRAUMATIQUE

1. PERTINENCE DE L’HOSPITALISATION DANS LA PRISE EN CHARGE D’UN POIGNET TRAUMATIQUE Dr Loÿs DESCAMPS, Dr Jacques VERDEIL, Dr Nicole PERIER, Bernard BRINCAT CLINIQUE SAINT GEORGE. NICE

2. PRESENTATION de la Clinique St George. NICE • Privé, MCO, UPATOU • Lits et places 327 (115 / 157 / 55) • 18 blocs opératoire • Principales spécialités : • Chir orthopédique • Maternité • Chir viscérale • Cancérologie • Cardiologie (interventionnelle) • Chir gynécologique • Chir vasculaire • ORL • Ophtamologie

3. MISE EN ŒUVRE DES EPP à la Clinique St George PAR CME ET LA DIRECTION • Définition des objectifs, cadrage de la démarche • Présentation générale aux praticiens • REFLEXION PAR SPECIALITE(Projet médical) • CONTEXTE:Début des EPP en avril 2004 • Absence d’outils et méthodes (avant le manuel V2) • Planning : Visite des EV en Septembre 2005 • Nécessité d’élaborer des outils simples • Adhésion au programme des ACC de l’ANAES

4. Thèmes EPP Clinique Saint George de la référence 44 :« les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques »

5. Référence 44 a :PERTINENCE DE L’HOSPITALISATION DANS LA PRISE EN CHARGE D’UN POIGNET TRAUMATIQUE

6. CHOIX DU THEME : • Fréquencede cette prise en charge aux urgences • Choix d’unepathologie très simpledans sa clinique, son diagnostic et sa prise en charge • Consensus de prise en charge : • interne : protocolisation facile de la prise en charge • malgré l’absence de recommandations nationales • Sujet test validé (1ère EPP) par les acteurs de terrain • Adaptation du thème auxcritères de la V2: • consensus sur les critères d’orientation du patient

7. OBJECTIFS D’AMELIORATION : • Lancer la dynamiquede l’EPP dans la clinique • Volonté de standardiserles prises en charge les plus fréquentes aux urgences • Améliorer laqualité de la prise en charge et de la continuité des soins • Valider le type d’orientation du patient à l’issue de sa prise en charge aux urgences: • hospitalisation • sortie avec RV consultation spécialisée différée • retour à domicile

8. ORGANISATION • EQUIPE PROJET : • Représentant de la spécialité : Médecin urgentiste • Groupe de travail (Médecins urgentistes et orthopédistes) • Direction gestion des risques et de la qualité : • Soutien méthodologique • Développement et suivi des actions • GROUPE DE TRAVAIL TRANSVERSAL EPP • CME et direction : • Dynamique de la démarche assurée par spécialité (CME) • Synthèse mensuelle des groupes de travail (journées EPP) • Coordination des actions et motivation des acteurs

9. MÉTHODE UTILISÉE : CHEMIN CLINIQUE (1) • Décrire le processus complet de prise en charge sous forme d’une check-list chronologique: • Interrogatoire (1ère fiche en traumatologie) • Examen clinique à l’arrivée • Examens complémentaires indispensables • Diagnostic • Décision thérapeutique • Informations, orientation • Traduire en terme de résultats possibles

11. MÉTHODE UTILISÉE : CHEMIN CLINIQUE (1) • Décrire le processus complet de prise en charge sous forme d’une check-list chronologique: • Interrogatoire (1ère fiche en traumatologie) • Examen clinique à l’arrivée • Examens complémentaires indispensables • Diagnostic • Décision thérapeutique • Informations, orientation • Traduire en terme de résultats possibles

12. MÉTHODE UTILISÉE : CHEMIN CLINIQUE (2) • Rédiger (réviser)le protocole de prise en charge • Établir une grille d’évaluation permettant de scorer la pertinence de l’orientation : • Coefficient de pondération (gravité) par critère • Barème selon l’orientation : • Prise en charge immédiate (hospitalisation) si total ≥ 5 • Corrélation entre l’orientation théorique du patient et l’orientation effective valide sa pertinence

14. EVALUATION • % patients ayant bénéficié du chemin clinique • Taux de renseignements des fiches • Adéquation entre prise en charge et orientation • Résultats de l’évaluation : • Exhaustivité difficile à obtenir (adhésion des acteurs) • Fiches remplies à 100%. Pas d’hospitalisation non justifiée • Analyse des écarts : 13% de fractures anciennes non déplacées reconvoquées chez le spécialiste. • Amélioration de la fiche (risque infectieux …) • Comparaison : • Recommandations et données de la littérature • Tentatives de benchmarking avec d’autres ES (trop précoce)

15. IMPACT DE LA DEMARCHE • Faisabilité :validation de la méthode par les acteurs • Standardisation et optimisation de la traçabilité de la prise en charge • Adhésion grâce à la simplicité des outils et aux résultats • Abandon évaluation de la pertinence (scoring) • Développement :fiche intégrée dans la pratique courante • Fiches de chemin clinique pour prises en charge fréquentes (douleurs thoraco-abdominales... avec critères évitant l’erreur diagnostique) • Informatisées et intégrées directement au dossier patient • Standard de formation professionnel (étudiant, remplaçant…) • Réflexion multiprofessionnelle : • Outil de prise en charge avec d’autres spécialités : • Urologie (prise en charge d’une colique néphrétique) • Chirurgie viscérale (douleur abdominale) • Cardiologie interventionnelle (prise en charge de l’insuffisance coronarienne aigue)…

16. PRISE EN CHARGE D’UN SYNDROME CORONARIEN AIGU QUOI / OU QUI COMMENT Arrivée du patient aux URGENCES Urgentistes et cardiologue  Protocole de Prise en charge d’une douleur thoracique* Diagnostic de syndrome coronarien aigu et Prise en charge Cardiologue interventionnel  Arbre décisionnel(Recommandations de la Société Européenne de cardiologie) Sus décalage segment ST Bloc cardio interventionel : Hors protocole Pas de sus décalage ST persistant (ST-) Service des urgences ou d’hospitalisation Cardiologue interventionnel + IDE service  Protocole de prise en charge médicamenteuse* Suivi en service d’hospitalisation Cardiologue interventionnel + IDE service  Protocole de suivi thérapeutique et biologique*

17. CONCLUSION (1) • Intérêt des EPP sur les critères de la Référence 44 d’évaluation de la pertinence des pratiques : • Variable selon les thèmes choisis • Tendance à une évaluation médico économique • Intérêt si débouche sur : • des actions pratiques applicables (check listes, …) • des démarches pérennes (intégration des outils dans la pratique) • des implications de l’ensemble des équipes concernées • Remarques méthodologiques : • Conduite des critères de la 44 non facilitée (contrairement à la réf 46) • Thématiques peu souples en initiation de la démarche (réf 44 a et b) • Collaboration médico administrative à afficher • Actions de benchmarking précoces à évaluer • Intérêt de partage des retours d’expérience

18. CONCLUSION (2) • Mise en œuvre de l’EPP repose sur : • Politique affichée avec structure support identifiée • Méthodologie de travail compréhensible, définie et connue • Outils simples dans leur conception et leur utilisation • Choix de thèmes prioritaires et pertinents en pratique (fréquence, criticité, objectifs, améliorations) • Choix de recommandations ou BP existantes • Mobilisation transversale des acteurs • Conditions de pérennisation de la démarche : • Par des outils intégrables en pratique quotidienne • Valorisation de la démarche • Existence d’une base d’outils et de données échangeables • Soutien institutionnel formalisé (plan de management des EPP)