Zmiany w finansowaniu Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej – Zarządzenie Prezesa NFZ nr 29/2011/DSOZ

1. Zmiany w finansowaniu Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej – Zarządzenie Prezesa NFZ nr 29/2011/DSOZ Paweł Nawara, MOW NFZ Warszawa, 17 czerwca 2011 r.

2. Założenia podstawowe nowego systemu finansowania AOS Konieczność realizacji zapisów nowelizacji (27 maja br.) rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Założenie podwyższenia poziomu finansowania tych świadczeń, które wymagają złożonej diagnostyki, przy założeniu, że lekarz kierujący finansuje badania diagnostyczne. Umożliwienie realizacji świadczeń zabiegowych dotąd realizowanych w szpitalach przez tych świadczeniodawców, którzy spełniają odpowiednie, określone przez Ministra Zdrowia warunki. Finansowanie kontynuacji opieki nad pacjentem po hospitalizacji przez ten sam zespół specjalistów, w tym samym miejscu (poradnia przyszpitalna).

3. Podstawowe źródła informacji dla poprawnego wykazywania świadczeń ICD-9: aktualny słownik procedur publikowany jest w serwisie internetowym Centrali NFZ: www.nfz.gov.pl ICD-10: Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków, t. 1-3. UWAGA! Trzeci tom Klasyfikacji zawiera indeks alfabetyczny, dzięki któremu – nie znając kodu – można go odnaleźć wyszukując alfabetycznie chorobę / problem zdrowotny. Załączniki nr 5a (katalog ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych), 5b (katalog specjalistycznych świadczeń odrębnych) i 7 (charakterystyka grup ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych) do Zarządzenia Prezesa NFZ nr 29/2011/DSOZ

4. Słownik procedur – ICD-9 PL Aktualna (16 czerwca 2011 r.)wersja słownika to: 5.10. Słownik ICD-9 PL, oprócz kodów, zawiera także zakładkę uwagi oraz włączenia / wyłączenia konkretnych procedur przy określonym kodzie (obejmuje / nie obejmuje). Konstrukcja słownika: • Do rozliczenia wykazywany jest ostatni kod w wierszu, np.:

5. Słownik procedur laboratoryjnych – ICD-9 PL Ministerstwo Zdrowia określiło zakres procedur laboratoryjnych według listy trzyznakowej, alfanumerycznej (np. A01 – badanie ogólne moczu). Rozporządzenie AOS nie wskazuje, z jakiego materiału i jaką metodą badanie jest realizowane. • Do rozliczenia wykazywany jest kod trzyznakowy określający wyłącznie rodzaj badania z zakresu analityki lekarskiej, hematologii, chemii klinicznej, toksykologii i monitorowania stężenia leków, bakteriologii, wirusologii, mykologii, parazytologii.

6. Możliwość wykorzystania III-go tomu ICD-10

7. Ważne uwagi We wszystkich zakresach można realizować świadczenia zachowawcze, których trzyznakowy symbol zaczyna się literą W (nie dotyczy poradni logopedycznej). Specjalistyczne świadczenia zabiegowe, których trzyznakowy symbol zaczyna się literą Z, mogą być realizowane w określonych w załączniku 5a zakresach, w zależności od specjalności medycznej oraz warunków określonych w rozporządzeniu AOS WAŻNE!!! – art. 16 Ustawy: • 1. Świadczeniobiorcy na podstawie ustawy nie przysługują: • 1) orzeczenia o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz inne orzeczenia i zaświadczenia lekarskie wydawane na życzenie świadczeniobiorcy, jeżeli nie są one związane z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy, kontynuowaniem nauki, uczestnictwem dzieci, uczniów, słuchaczy zakładów kształcenia nauczycieli i studentów w zajęciach sportowych i w zorganizowanym wypoczynku, a także jeżeli nie są wydawane dla celów pomocy społecznej, orzecznictwa o niepełnosprawności, uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego, dodatku z tytułu urodzenia dziecka lub jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka; • 2) świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.

8. Świadczenia zabiegowe Definicja określona w § 2. pkt. 1 ust. 16 Zarządzenia 29/2011/DSOZ: Specjalistyczne świadczenie zabiegowe – procedura zabiegowa rozumiana jako czynność realizowana na narządach lub tkankach ciała z naruszeniem ciągłości tkanek, procedura diagnostyczna lub terapeutyczna, wraz z koniecznymi czynnościami uzupełniającymi, realizowanymi komplementarnie w stosunku do procedur: zabiegowych, diagnostycznych, terapeutycznych. Warunki realizacji świadczeń zabiegowych (np. konieczność posiadania gabinetu diagnostyczno-zabiegowego) określone są w rozporządzeniu AOS.

9. Świadczenia zabiegowe – co można realizować Z katalogu 5a należy wybrać właściwy (określony w umowie – „zakontraktowany”) zakres świadczeń, np:

10. Świadczenia zabiegowe – co można realizować W ramach wysortowanego zakresu świadczeń (chirurgia onkologiczna) można realizować między innymi następujące świadczenia: Procedury wchodzące w skład grupy można sprawdzić w załączniku nr 7:

11. Świadczenia zabiegowe – jak szukać kodu zrealizowanej procedury W załączniku nr 7 znajdują się kody procedur: zabiegowych, terapeutycznych, diagnostycznych, w tym laboratoryjnych. Jeśli szukany kod procedury znajduje się w sekcji Z Specjalistyczne świadczenia zabiegowe do rozliczenia wykazywana jest grupa zabiegowa zgodnie z warunkami określonymi w etykiecie grupy oraz zgodnie z możliwościami realizacyjnymi (realizacja świadczeń w określonym umową z NFZ zakresie, spełnianie warunków rozporządzenia AOS). Przykład: Nazwa grupy Warunek grupy Procedura Zgodnie z warunkiem grupy, do jej wykazania do rozliczenia wystarczy wskazanie 1 procedury z listy. Zgodnie z załącznikiem 5a, grupę Z05 można realizować w 20 zakresach, między innymi: diabetologii, chorób naczyń, dermatologii i wenerologii, chirurgii ogólnej …

12. Grupy: logopedyczna i ortoptyczna pobudzanie obszaru dołeczkowego bodźcami świetlnymi !!! w kolumnie: uwagi załącznika 5a wskazano czas realizacji świadczeń (30 minut)

13. Jeśli nie znaleziono procedury w sekcji Z… Należy wykazać świadczenie zachowawcze, wybierając z następujących:

14. Jeśli nie znaleziono procedury w sekcji Z… Bądź wybierając z następujących (załącznik 5b):

15. UWAGA!!! Wybierając świadczenie z sekcji W Świadczenia specjalistyczne załącznika 5a konieczne jest spełnienie warunków „sterujących” grupą. Wybierając świadczenie z katalogu określonego w załączniku 5b (specjalistyczne świadczenia odrębne) konieczne jest spełnienie warunków określonych w kolumnie „UWAGI”.

16. Świadczenie specjalistyczne kompleksowe świadczenie polegające na kompleksowej ocenie stanu zdrowia pacjenta (wywiad lekarski, badanie fizykalne, pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych wyników badań dodatkowych, ocenę dostępnych i zleconych wyników badań dodatkowych), obejmujące: podjęcie decyzji diagnostycznej – określenie jednostki chorobowej według obowiązującej klasyfikacji ICD-10, oraz podjęcie decyzji terapeutycznej – określenie postępowania terapeutycznego, poprzez wskazanie procedur medycznych (diagnostycznych, w tym laboratoryjnych, terapeutycznych, rehabilitacyjnych) według aktualnej wersji klasyfikacji ICD-9.

17. Świadczenie specjalistyczne kompleksowe Świadczenie dotyczy przypadków, gdy pacjent z określonym problemem zdrowotnym zgłasza się do lekarza po raz pierwszy. W ramach świadczenia wszystkie badania diagnostyczne finansowane są przez lekarza prowadzącego. Nie są finansowane odrębnie kolejne wizyty związane z dostarczaniem badań. Świadczenie kompleksowe nie może być poprzedzone innym świadczeniem specjalistycznym związanym z określonym problemem zdrowotnym w ciągu 30-stu dni poprzedzających świadczenie kompleksowe.

18. Świadczenie specjalistyczne kompleksowe - typy Brak warunku grupy Warunek konieczny Warunki konieczne alternatywne

19. Świadczenie specjalistyczne kompleksowe 2-go typu - przykład Warunek konieczny: co najmniej 3 procedury z listy W1 oraz 3 procedury z listy W2 Przykład: Diagnostyka bólu jamy brzusznej W1 Lista podstawowa W2 Badania dodatkowe - grupa 1

20. Świadczenie specjalistyczne kompleksowe 3-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 1:co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 4 procedur z listy W2 Przykład: Diagnostyka schorzeń tarczycy W1 Lista podstawowa W2 Badania dodatkowe - grupa 1

21. Świadczenie specjalistyczne kompleksowe 3-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 2:konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 1 procedury z listy W3 Przykład: Diagnostyka schorzeń tarczycy W1 Lista podstawowa W3 Badania dodatkowe – grupa 2

22. Świadczenie specjalistyczne kompleksowe 4-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 1:co najmniej 3 procedury z listy W1 oraz co najmniej 3 procedury z listy W3 Przykład: Diagnostyka nadciśnienia W1 Lista podstawowa W3 Badania dodatkowe – grupa 2

23. Świadczenie specjalistyczne kompleksowe 4-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 2:co najmniej 3 procedury z listy W1 oraz co najmniej 1 procedura z listy W4 Przykład: Diagnostyka gruźlicy W1 Lista podstawowa W4 Badania dodatkowe – grupa 3

24. Świadczenie specjalistyczne świadczenie obejmujące ocenę stanu zdrowia świadczeniobiorcy w zakresie zidentyfikowanego problemu zdrowotnego lub ocenę przebiegu leczenia wobec postawionego wcześniej rozpoznania, w oparciu o badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych.

25. Świadczenie specjalistyczne - typy Brak warunku grupy Warunki konieczne alternatywne

26. Świadczenie specjalistyczne 2-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 1: co najmniej 3 procedury z listy W1 Przykład: niewydolność nerek w cukrzycy W1 Lista podstawowa

27. Świadczenie specjalistyczne 2-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 2: 1 procedura z listy W2 Przykład: niewydolność nerek w cukrzycy W2 Badania dodatkowe - grupa 1

28. Świadczenie specjalistyczne 3-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 1: co najmniej 2 procedury z listy W2 Przykład: podejrzenie zapalenia płuc w zaburzeniach odporności W2 Badania dodatkowe - grupa 1

29. Świadczenie specjalistyczne 3-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 2: co najmniej 1 procedura z listy W3 Przykład: podejrzenie zapalenia płuc w zaburzeniach odporności W3 Badania dodatkowe – grupa 2

30. Świadczenie specjalistyczne 4-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 1: co najmniej 2 procedury z listy W3 Przykład: Diagnostyka WZW typu C W3 Badania dodatkowe – grupa 2

31. Świadczenie specjalistyczne 4-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 2: co najmniej 1 procedura z listy W4 Przykład: Diagnostyka WZW typu C W4 Badania dodatkowe – grupa 3

32. Pozostałe świadczenia specjalistyczne Świadczenie pohospitalizacyjne – świadczenie realizowane w okresie do trzydziestu dni od dnia zakończenia hospitalizacji przez tego świadczeniodawcę, który udzielił danemu świadczeniobiorcy świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia szpitalnego, związane z nią przyczynowo (ICD-10), obejmujące ocenę przebiegu procesu leczenia po zakończeniu hospitalizacji w zakresie z niej wynikającym w oparciu o badanie i posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych. Porada udzielana w miejscu pobytu świadczeniobiorcy – porada udzielana w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy albo miejscu jego czasowego pobytu.

33. Świadczenia odrębne- przykład świadczenie wykonywane u kobiet w okresie ciąży fizjologicznej – Świadczenie finansowane ryczałtową wartością punktową (15 pkt.) UWAGI świadczenie wykonywane zgodnie z zapisami określonymi w: "Standardy postępowania oraz procedury medyczne przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem" stanowiącymi załącznik do rozporządzenia o opiece okołoporodowej. Rozliczenie świadczenia możliwe jest po wykazaniu w raporcie statystycznym świadczeń profilaktycznych, badań diagnostycznych i konsultacji medycznych przypisanych właściwemu terminowi badania wskazanego w rozporządzeniu.

34. Dziękuję za uwagę