Perusselvitys terveydenhuollon kehitystrendeistä sekä palvelujen tuottamisen malleista

1. Perusselvitys terveydenhuollon kehitystrendeistä sekä palvelujen tuottamisen malleista DRG Medical Systems Oy 31.3.2009 Kouvolan terveydenhuollon strategiaselvitys Mats Brommels, Outi Elonheimo

2. Perusselvitys terveydenhuollon kehitystrendeistä sekä palvelujen tuottamisen malleista • Tehtävä • Menetelmä • Tulokset 1.Terveydenhuollon kehitystrendit 2. Palvelujen tuottamismallit 2.1. Kansainväliset kokemukset 2.2. Kansalliset kokemukset 3. Ajankohtaiset lainsäädäntöhankkeet ja niiden arvioidut vaikutukset Liitteet: • Forssan ja Riihimäen seutujen kustannusvertailu • Kooste ajankohtaisesta lainsäädäntötyöstä

3. Tehtävä • Laatia kooste terveydenhuollon ajankohtaisesta kansainvälisestä kehityksestä • Pohtia Suomen kunta- ja palvelurakennetta koskevia muutoksia ja niitä ohjaavia lainsäädäntöhankkeita • Eritellä erilaisia terveyspalvelujen omistus-, rahoitus-, ohjaus- ja järjestämistavoista saatuja kokemuksia

4. Menetelmät • Asiakirja-analyysi • Kansainvälinen kirjallisuus • Omat aiemmat selvityshankkeet • Palvelujenkäytön analyysi eräissä tapauksissa • Lainsäädäntöhankkeet (valmistelutyö ja esitykset) • Asiantuntija-arvio

5. 1.Terveydenhuollon kehitystrendit 1.1. Teknologiset muutokset 1.2. Yhteiskunnalliset muutokset 1.3. Järjestelmän ja organisaation muutokset 1.4. Kansainvälistyminen (Brommels ym. 2008)

6. 1.1. Teknologiset muutokset • Yksilöllisten (“räätälöityjen”) tutkimus- ja hoitomenetelmien mahdollistuminen (geeniteknologia, kuvantaminen, tietotekniikka) • Etälääketiede (tutkimus, hoito, konsultaatiot, viestintä, seuranta) • Tiedon helppo saatavuus ja käytettävyys - päätöksentuki potilaille ja ammattilaisille • Kliinisen ja hallinnollisen tiedon laajamittainen hyödyntäminen palveluntuottajien kilpailuetuna • Tuloksia, laatua ja voimavarojen käyttöä koskevat tiedot julkisia – ohjaavat kansalaisten toimintaa

7. 1.2. Yhteiskunnalliset muutokset • Kansalaisten odotukset ja vaatimukset lisääntyvät, tiedontaso kasvaa, valmius aktiivisiin valintoihin, omaehtoiseen toimintaan ja vastuunkantoon kasvaa • Potilaat lisääntyvästi kuluttajia • Yhteiskunnan eriarvoistuminen ja solidaarisuuden ohentuminen • Julkisen sektorin pääasiallinen rahoitusvastuu säilyy, kansalaisten kiinnostus käyttää myös omia varoja terveyspalveluihin lisääntyy • Kiinnostus hankkia terveyspalveluja ulkomailta lisääntyy (EU:n terveydenhuollon sisämarkkinat)

8. 1.3. Järjestelmän ja organisaation muutokset • Potilaiden ja omaisten omahoito-osuus kasvaa merkittävästi • Jatkuvasti etenevä erikoistuminen ja palvelujen koordinointiin erikoistuneet tuottajat • Palvelujen erilaistuminen – markkinamahdollisuuksien etsiminen • Uudet yhteiskunnallisen säätelyn keinot • Julkisten ja yksityisten tuottajien läheisempi yhteiselo • Parempi potilasturvallisuus, laatu ja tehokkuus hyödyntämällä logistiikkaa, laadunhallintaa ja tietotekniikkaa • “Lean” • Prosessien standardointi ja räätälöinti • Uudistunut työnjako ja uudet terveydenhuollon ammatit

9. 1.4. Kansainvälistyminen • “Lääketieteellinen turismi” (palvelujen hankinta ulkomailta) • “Outsourcing” (yksityistäminen) ja “off-shoring” (toimintojen siirtäminen ulkomaille) • Kansainväliset tuottajaketjut • Pääomasijoittajien lisääntyvä kiinnostus terveydenhuollosta

10. Päätelmä • Sekatalousjärjestelmä • Lisääntyvä valinnanvapaus ja kasvava ”omavastuu” • Tulostiedot julkisia • Erikoistuneen tiedon ja palvelujen käyttö ”ajasta ja paikasta riippumattomia” • Erityistason palvelut keskittyvät • Peruspalvelujen paikallisuus korostuu

11. 2. Palvelujen tuottamismallit2.1. Kansainväliset kokemukset • Yhdysvallat • Iso-Britannia • Hollanti • Norja • Tanska • Ruotsi • Trendit ja päätelmät

12. Yhdysvallat • ”Epäjärjestelmä” • Työpaikkaan sidottu vakuutusturva sekä Medicare (vanhukset), Medicaid (köyhät) • Veterans Administration (kansallinen järj) • Palvelujen hankinta: laaja valinnanvapaus • Erityisjärjestelmät • Health Maintenance Organization • Managed Care

13. Health Maintenance Organization • ”Väestövastuuseen” perustuva täyden palvelun tuottaja – myös terveyden edistäminen ja ennaltaehkäisy • Kiinteä vuosi- tai vakuutusmaksu • Insentiivi edistää hyvää terveyttä Palvelut vain järjestelmän piiristä • Vastaa kunnallista väestövastuu-organisaatiota

14. Managed Care • Rahoittaja (vakuutuslaitos) ohjaa tiukasti terveyspalvelujen käyttöä • Selektiiviset sopimukset palvelujen tuottajien kanssa • Tiukat ”vakuutus-” ja korvausehdot: Maksetaan vain hyväksytyistä hoidoista • ”Pay-for-performance” – myös laatukriteereitä • Rajoitettu valinnanvapaus sekä potilaille että palvelujen tuottajille • Vastaa ”tiukkaa” tilaaja-tuottajamallia

15. Iso-Britannia (1) • National Health Service (valtiollinen terveydenhuoltojärjestelmä) • Englanti, Wales, Skotlanti, Pohjois-Irlanti • Yleislääkärit yksityisyrittäjiä – kohti ”terveyskeskusorganisaatioita” • Sairaalat valtion laitoksia – kohti itsenäisiä säätiöpohjaisia organisaatioita

16. Kasvavat tilaajaorg. (Primary Care Trusts) Public Private Partnerships (investoinnit) Tilaajatoiminnan vahvistaminen Kansalliset tariffit Kansallinen laadunvalvonta (Healthcare Commission) GP (practices) Foundation Trusts (sairaalat) Yksityiset palvelujen-tuottajat Iso-Britannia (2)

17. Iso-Britannia (3) • Tiukentunut kansallinen ohjaus (”aggressive performance management”) • Jonotusajat määräävät johtajien kohtalon • ”There is little substantive research evidence to demonstrate that any commissioning approach has made a significant or strategic impact on secondary care services” (Smith et al 2004)

18. Hollanti • Säädellyt vakuutusmarkkinat (yksityiset vakuutusyhtiöt) • Valtio määrää korvattavat palvelut – kaikki pyrkijät on hyväksyttävä vakuutuksen piiriin – vak yhtiötä voi vaihtaa vuosittain • Kilpailun vaikutus: 100  20 vak yhtiötä ( 5?) • Lääkärit yksityisyrittäjiä, sairaalat ”non-profit” • Sopimukset tuottajien kanssa: vain hinta ja määrä • Vak yhtiöt panostavat markkinointiin ja lisäpalvelujen hintakilpailuun – vähän huomiota palvelujen tarpeen arviointiin ja kustannusten hillintään

19. Norja • Kunnallinen perusterveydenhuolto (osa sosiaali- ja terveystointa) • Omalääkärijärjestelmä 2001: yleislääkärit yksityisyrittäjiksi – kapitaatio- sekä käynti- ja toimenpidekorvaukset – voimakas kustannusten kasvu • Sairaaloiden valtiollistaminen 2002 • Viisi (myöhemmin neljä) alueellista ”terveysyritystä” – ”ammattihallitukset” – laajoja rakennemuutoksia – kustannusten hallinta edelleen ongelma

20. Tanska (1) • Rakenneuudistus • 275  98 kuntaa • 20 itsehallintomaakuntaa  5 aluekuntaa ilman verotusoikeutta • Toiminnallinen uudistus • Kunnille kokonaisvastuu lähipalveluista, ml. terveyden edist ja sair ennaltaehkäisy (”terveyskeskukset”) (yleislääkärit itsenäisiä ammatinharjoittajia • Aluekunnille maakuntien tehtävät (sairaalat, yleislääkärit, hammashoito, terapiatyöntekijät)

21. Tanska (2) • Rahoitusuudistus • Valtio kustantaa 80 % terveydenhuollon kustannuksista • Kunnat 20 % (insentiivi ”kotiuttaa” toimintaa aluekunnan laitoksesta) • Hallintouudistus • Uusi terveyslaki • Terveyshallitukselle lisää valtaa (erikoisalojen suunnittelu) • Sitovat hoitoketjuja koskevat sopimukset aluekuntien ja kuntien välillä

22. Ruotsi • Maakunnilla vastuu terveydenhuollosta, peruskunnilla sosiaali- ja vanhustenhuollosta • Molemmilla hallinnon tasoilla vaaleilla valitut monijäseniset hallintoelimet ja verotusoikeus • Terveydenhuolto perinteisesti sairaala-painoitteinen, perusterveydenhuoltoa lähetty kehittämään myöhään • Maakunnissa alueellisia ratkaisuja, paljon rakenteellisia kokeiluja

23. Ruotsin tilaaja-tuottajamallit • 1990-luvun alusta, otettu käyttöön joka toisessa maakunnassa • ”Sisäiset markkinat”: hallinnollista, ei sopimusohjausta • Ohimenevä tuottavuuden nousu • Kustannuskatot välttämättömiä • Sopimusten lisääntyvä monimutkaisuus – ”pay for performance” • ”Ostajaosaamisen” kehittäminen vaati 10 vuotta • Sopimus yksityisen tuottajan kanssa oikeudellisesti sitova – todellista ohjausvoimaa

24. Ruotsin rakenteelliset muutokset (1) • ”Näkymätön käsi” voimaton – muutokset vaatineet poliittista päätöksentekoa • Esimerkkejä • Sairaaloiden sulkemiset (harvinaista; muutettu hoivalaitoksiksi) • Toiminnalliset muutokset: vain polikliinista toimintaa, kirurgisen toiminnan lopettaminen, vain ennakolta suunniteltua leikkaustoimintaa, vain päiväkirurgiaa … • Fuusiot: ei muutoksia toiminnassa (hallintoa kevennetty, toisesta sairaalasta vähennetty toimintaa, toimintojen keskittäminen …. ) • Uusi työnjako ilman organisatorisia muutoksia

25. Muutosvoimat Talous juustohöylässä liian ohuet siivut Väestö demografia, väestön odotukset hallinnollisten raja-aitojen muodostamat haitat teknologia/palv rak - kohti avo- ja päivätoimintaa Tavoitteet Kustannusten leikkaaminen Palvelujen kehittäminen tasa-arvo, paikallispalvelut, sairaaloiden pelastaminen Laadun turvaaminen – rekrytoinnin varmista-minen Ruotsin rakenteelliset muutokset (2)

26. Ruotsin rakenteelliset muutokset (3) • Vaihtelevia kokemuksia (1) • ”Moni asia vaikuttaa epäselvältä … mutta kokonaisuus on silti ymmärrettävä” • ”Tavoitteita ja arvioita ei useimmiten esitetä julkisesti … mutta päätöksenteko on kuitenkin tietoista” • ”Harvoin on syy-seuraussuhteista empiiristä näyttöä … mutta objektiivista totuuttahan ei ole”

27. Ruotsin rakenteelliset muutokset (4) • Vaihtelevia kokemuksia (2) • ”Talous on tärkeä muutosvoima … mutta ei suinkaan ainoa” • ”Toimijoilla on eri näkemyksiä ja intressejä … mutta pyrkimykset ovat silti usein saman-suuntaisia” • Rakennemuutokset sinetöivät jo syntyneitä muutoksia … mutta päättäjillä on myös ambitioita edistää asioita” (Bergman ym 1998, 2006)

28. Ruotsin viimeisin kehitys • Valtakunnallinen rakenneuudistus (kuusi suur-maakuntaa) jäissä • Laadullinen kehitys: lähipalvelujen vahvistaminen (”närsjukvård” = terveyskeskus + paikallissairaala) sekä parempi yhteystyö ”kunnallisen hoidon ja hoivan” kanssa • Terveyspolitiikka ideologisoitunut • Porvarilliset maakunnat: valinnanvapaus, tuottajien vapaa ”etabloituminen” auktorisoinnin jälkeen, yksityistäminen (”vårdval” = palveluseteli + hallinnollisesti määrätty kiinteä potilasmaksu)

29. Ruotsi: Valinnanvapausreformi • Valinnanvapauslaki – koskee sosiaali- ja terveydenhuoltoa • Tukholma: perusterveydenhuolto, psykiatria (!), geriatria ja tietyt poliklinikkapalvelut

30. Valinnanvapaus Tukholmassa: Ensimmäisen vuoden kokemukset (1) • Perusterveydenhuollon pelisäännöt • Listautuminen (omalääkärin valinta) • listan mukainen korvaus jossa väestön sosio-ekonominen asema otetaan huomioon (ns. kapitaatiokorvaus) • Lisäksi käyntikohtainen korvaus (vain lääkärit) • Auktorisointikäytäntö • Huom. Osittaiseen suoriteperusteiseen korvausjärjestelmään siirryttiin v. 2005

31. Valinnanvapaus Tukholmassa: Ensimmäisen vuoden kokemukset (2) • Kustannusten nousu 1,4% (2007: 4,2 %; 2006: 2,6 %) • Matalan keskitulon alueet lisäsivät jonkun verran suhteellista palvelujen käytön osuutta (ei negatiivista tasa-arvosiirtymää) • Tuottavuuden nousu 12,2% (2007: 2%) (isoja eroja) • Julkiset tuottajat tuottavampia kuin yksityiset (tuottavuusindeksit 0,749 ja 0,733 – keskiarvo 0,741) • Pieni positiivinen korrelaatio tuottavuuden ja potilastyytyväisyyden välillä (ei merkitsevä) (Rehnberg ym. 2008)

32. Ruotsi - päätelmä • ”Det finns ett drag av ödestro bland bedömare av svensk sjukvård: I Sverige kommer vi att gå mot en allt mer privat-driven sjukvård och det finns inget som stoppar utvecklingen.” (Åsa Uhlin, Dagens Medicin 26.09.2007)

33. Kansainväliset kokemukset - päätelmät (1) A. Yhtenäinen (integroitu) palvelujärjestelmä • Puhtaimmillaan ruotsalainen maakunta tai yhdysvaltalainen health maintenance organization • Rahoitus, palvelutarpeen arviointi, suunnittelu, täydellinen palveluvalikoima, ml. terveyden edistäminen ja ennaltaehkäisy sekä eriasteiset terveyspalvelut yleislääkäripalveluista spesialistipalveluihin

34. Kansainväliset kokemukset – päätelmät (2) A. Yhtenäinen (integroitu) palvelujärjestelmä (jatk) • Omat tuottajayksiköt, ostetut (kilpaillut) palvelut tai sekamuoto • ”Make or buy”: transaktiokustannusteoria • Oma toiminta: kriittistä voimavaraa vaativa, vaikeasti määriteltävä palvelu, usein toistuva toiminta • Ohjaus • Omistajaohjaus: “välitön”, hallinnollisesti “yksinkertainen” • Sopimusohjaus: monimutkainen, “epäsuora”, ei sitova sisäisillä markkinoilla • Epäsuora ohjaus: professionaalinen tilaajayksikkö (Salamon 2002)

35. Kansainväliset kokemukset – päätelmät (3) B. Monimuotoinen palvelujärjestelmä (fragmentoitunut) – monta toimijaa • Viranomaisen järjestämisvastuu (Iso-Britannia, Pohjoismaat) • Pääosin julkinen rahoitus sekä vaihtelevat potilasmaksut • Toimeksiantosuhteet: Julkiset ja (lis. määrin) yksityiset tuottajat • Ostosopimukset • Taksat ja potilaiden valinnanvapaus

36. Kansainväliset kokemukset – päätelmät (4) B. Monimuotoinen palvelujärjestelmä (fragmentoitunut) – monta toimijaa (jatk) • Rahoittajan (yksityisen, julkisen, tai julkisesti säädellyn vakuutusjärjestelmän) ohjaus (julkinen säätely: valtio päättänyt vakuutuksen perusetuisuuksista) • Potilaille vakuutuksen mukaiset korvaukset (Saksa) • Tuottajille tariffien mukaiset suoriteperusteiset maksut (Hollanti) • Sopimukset valittujen tuottajien kanssa (Yhdysvallat) • Sisällöllinen sopimusohjaus (managed care, Yhdysvallat)

37. Asiantuntijoiden nimeämä paras terveyspalvelujen järjestämismalli Vertikaalisesti integroitu järjestelmä • Yleisin siteerattu esimerkki: Kaiser Permanente (Health Maintenance Organization; prepaid health plan; managed care) • KP: kolme integraation tasoa

38. Vertikaalisesti integroitu järjestelmä (1) • KP: kolme integraation tasoa 1. Rahoitus ja palvelujen tuotanto (Kilpailu väestöstä ja/tai vakuutetuista  vahva kohtalonyhteys johdon ja kliinikoiden välillä)

39. Vertikaalisesti integroitu järjestelmä (2) • KP: kolme integraation tasoa (jatk) 2. Avo- ja laitoshoito • Potilaiden helppo liikkuminen järjestelmän sisällä • Erikoislääkärit ”irrotettu” sairaalasta; ”keskusyksikkönä” ”multispecialty group practice” • Vähäinen sairaalahoidon käyttö ja lyhyet hoitoajat  utilization and discharge management, skilled nursing facilities (for intermediate care)

40. Vertikaalisesti integroitu järjestelmä (3) • KP: kolme integraation tasoa (jatk) 3. Terveyden edistäminen, sairauksien ennaltaehkäisy, hoito ja hoiva • Chronic care management • ”Discussions with Kaiser’s staff on how care has been shifted from secondary care settings like hospitals into primary care settings such as medical offices and people’s homes met with a perplexed response because the categories ’primary care’ and ’secondary care’ did not form part of the world view of these staff.” (Ham 2005)

41. Irti organisaatio- ja rakennekeskeisyydestä! • Kansainvälinen healthcare management -tutkimus • Haasteena monimutkaisessa järjestelmässä luoviminen (”complex adaptive systems”) • Itseohjautuvuuden hyväksyminen • Ammattim(l)aisuuden korostaminen ja ammatillisten arvojen vahvistaminen (Anderson & McDaniel 2000) • Uudistumistyön suuntaaminen potilaskeskeisiin palvelulinjoihin ja ”mikrojärjestelmiin” • toiminta-muotoja koskevat innovaatiot • kansalaisten, potilaiden ja omaisten valtuuttaminen • tietotekniikan hyödyntäminen • Kustannusjahdista arvon tuottamiseen (Porter ym 2007)

42. Arvoperusteinen terveydenhuoltoPeriaatteet • Painopiste terveyshyödyn tuottamisessa, ei pelkästään kustannusten alentamisessa • Organisointiperiaatteena terveysongelma ja sen koko hoitoepisodi (hoitoketju) • Arvoa tuottaa palvelujen tuottajan terveysongelmaa koskeva osaaminen ja kokemus, mittakaava ja jatkuva oppiminen • Kilpailun tulee olla alueellista ja kansallista, ei paikallista • Arvoperusteista kilpailua tukevan tiedon pitää olla yksityiskohtaista ja yleisesti saatavana (Porter ja Teisberg 2007)

43. Palveluverkoston hallinta • Monta organisaatiomuotoa: julkinen, yksityinen, ”non-profit”, sekamuoto • Tehtävänä horisontaalinen palvelujen ohjaus, ei vertikaalinen ”omistajaohjaus” • Koordinaatio ”valtaorganisaation” toimesta • Koordinoivan ”valtaorganisaation” tulee hallita osaa arvoketjua suojellakseen oman panostuksensa arvoa • Kriittinen tai strateginen palveluketjun osa (Miles ja Snow 1992)

44. 2. Palvelujen tuottamismallit2.2. Kansalliset kokemukset (1) 2.2.1. Perinteinen • Perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito eri julkisten päämiehien ylläpitämät • Yksityiset palvelut täydentäviä kansalaisten omien valintojen perusteella • Vahvuus: perusterveydenhuollon järjestelmällinen kehittäminen onnistui koska kilpailu erikoissairaanhoidon kanssa vältettiin • Heikkous: perusterveydenhuollon ja perusterveydenhuollon yhteensovittamisongelmat, katkeavat hoitoketjut, erikoissairaanhoidon huono ohjautuvuus

45. Kansalliset kokemukset (2) 2.2.2. Ensimmäinen reformiaalto • Kuntien sosiaalihuollon ja perusterveydenhuollon integrointi • Yhteinen lautakunta ja virkamieshallinto • Yhdistetyt alueelliset toimintaorganisaatiot • Toimialaorganisaatiot (esim. koko kuntaa kattava yhtenäinen vanhustenhuolto) • Edut: yhtenäiset palveluketjut, moniongelmaisten moniammatilliset hoitojärjestelyt, henkilöstön monipuolisempi hyödyntäminen, yhden luukun periaate • Haitat: monimutkainen hallinto, erilliset perustehtävät, kulttuurierot

46. Kansalliset kokemukset (3) 2.2.3. Toinen reformiaalto • Perusterveydenhuollon ja paikallisen sairaalan yhdistäminen • Vanhat kaupunginsairaalat: sekä onnistuneita uuden toimintaprofiilin luomisia että epäselviä yhteistyö-suhteita ja päällekkäisyyttä keskussairaaloiden kanssa • Forssan malli (Jämsän malli) (”superterveyskeskus”) • Mäntän malli (terveydenhoitoalue)

47. Kansalliset kokemukset (4) • Forssan malli • Jämsä (1993), Pieksämäki ja Imatra (1995), Raahe (1996), Kemijärvi (1999), Forssa (2001) • Tärkein motiivi: sairaalan pelastaminen, menojen parempi hallinta (suuri yksimielisyys) • Edut: päällekkäisyyksien poistaminen (hallinto), parempi kustannuskontrolli, henkilökunnan joustavampi käyttö, työtehtävien monipuolistuminen, raja-aitojen poistuminen, kevyt ja joustava organisaatio, me-henki • Haitat: liian suuri toimintavolyymi väestöpohjaan nähden, vaatinut saneerausta, huoli imagosta, yhdistymisprosessin haasteet (Brommels ym. 2001)

48. Kansalliset kokemukset (5) • Forssan ja Riihimäen alueiden kustannusvertailut (Elonheimo O, Linna M) • Forssan terveydenhuoltoalue (yhdistetty terveyskeskus ja aluesairaala) • Riihimäen kansanterveystyön kuntayhtymä ja sen jäsenkuntien palvelujenkäyttö Kanta-Hämeen sairaanhoitopiirin ylläpitämässä keskussairaalassa ja Riihimäen sairaalassa