Chronische Erkrankungen und Behinderungen: Das Krankheitsfolgenmodell und rehabilitative Interventionen

1. Chronische Erkrankungen und Behinderungen: Das Krankheitsfolgenmodell und rehabilitative Interventionen Uwe Koch Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie Zentrum für Psychosoziale Medizin Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf 12.01.2006

2. Typische chronische Erkrankungen • Muskuloskeletale Erkrankungen • Herz – Kreislauf - Erkrankungen • Stoffwechselerkrankungen • Chronische Niereninsuffizienz • Neurologische Erkrankungen • Krebserkrankungen

3. Anwachsen chronischer Erkrankungen und ihre Folgen durch: • Demographische Entwicklung • Entwicklungen in der Arbeitswelt • Fortschritte der Akutmedizin

4. Charakteristika chronischer Erkrankungen • Ursachen oft nicht bekannt – meist vielfältige Gründe • Unvorhersagbarkeit des Krankheitsverlaufs, oft nicht völlig umkehrbar – meist keine Heilung • Dauerhafte Abhängigkeit von medizinischen Spezialisten • Fehlen einer ursächlich ansetzenden Therapie • Vielfältige Auswirkungen und Verluste in personeller und sozialer Hinsicht

5. Prozesse der Krankheitsbewältigung Belastungen Anpassungsprozesse Bewältigungsergebnis Krankheit: Diagnose, Rezidiv Behandlung Krankenhaus Vorher bestehende Belastungen Ausgangsbedingung: Individuelle Verarbeitung Soziale Unterstützung Professionelle Hilfen,u.a. Psychoonkologie Einschränkungen in der Lebensführung Lebensqualität

6. Belastungen im Zusammenhang mit chronischen Erkrankungen Belastungsbereiche Zielgruppen Differenzierung nach Phase des Krankheitsverlaufs • Krankheitsfolgen • Folgen medizinischer Maßnahmen • Settings • Probleme jenseits der Erkrankung • Patienten • Angehörige • Medizinisches Personal • Prädiagnostische Phase • Diagnose • Behandlung • Rezidive • Terminale Phase

7. Krankheitsfolgen (1) 1. Gestörtes emotionales Gleichgewicht durch neue oder verstärkte Gefühle durch innere oder äußere Bedrohung2. Körperintegrität und Wohlbefinden sind verändert: durch Verletzung oder Behinderung durch Schmerz und Beschwerden von Krankheit und/oder durch Therapie durch Invalidität3. Verändertes Selbstkonzept:  durch Autonomie- und Kontrollverlust durch verändertes Körperschema und Selbstbild durch Ungewissheit über Krankheitsverlauf, künftiges Familien- und Sozialleben

8. Krankheitsfolgen (2) 4. Verunsicherung hinsichtlich der sozialen Rollen und Aufgaben durch Trennung von Familie, Freunden, Bekannten durch Aufgeben wichtiger sozialer Funktionen durch neue soziale Abhängigkeit5. Veränderte Umgebung: durch neue Beziehungen mit Ärzten und Pflegekräften durch Hospitalisation durch Konfrontation mit neuen Verhaltensregeln, Werten und (Fach-)Sprache6. Bedrohung des Lebens: durch akute Krise oder chronische Progredienz durch Vielzahl von Verlusterlebnissen

9. Ziele der Rehabilitation: • Funktionen und Körperstrukturen • Aktivitäten • Teilhabe

10. Körperfunktionen und -strukturen Aktivitäten Teilhabe • Umweltfaktoren • materiell • sozial • verhaltensbezogen • persönliche Faktoren • Alter, Geschlecht • Motivation • Lebensstil Bio-psycho-soziales Modell der ICF (WHO) Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit, ICD)

11. Funktionale Gesundheit Eine Person ist funktional gesund, wenn – vor ihrem gesamten Lebenshintergrund – • ihre körperlichen Funktionen und Körperstrukturen allgemein anerkannten Normen entsprechen • sie nach Art und Umfang das tut oder tun kann, wie es von einem Menschen ohne Gesundheitsprobleme erwartet wird (Aktivitäten) • sie ihr Dasein in allen Lebensbereichen, die ihr wichtig sind, in der Art und in dem Umfang entfalten kann, wie es von einem Menschen ohne Schädigung der Körperfunktionen/-strukturen und Aktivitätseinschränkungen erwartet wird (Teilhabe).

12. ICF – Fallbeispiel I Eine Krankheit führt zu einem Schaden und zu einer Aktivitätsstörung und, abhängig von den Umständen, zu einem Partizipationsproblem: Aufgrund einer degenerativen Wirbelsäulenerkrankung sind bestimmte Funktionen bzw. Strukturen des Haltungs- und Bewegungsapparates gestört bzw. geschädigt, mit der Folge, dass die betreffende Person wichtige Aktivitäten des täglichen Lebens oder Arbeitens... nur noch eingeschränkt erledigen kann, so dass die Gefahr der Desintegration aus dem Erwerbsleben besteht. Zur Desintegration wird es kommen, wenn keine positiv wirkenden Umweltfaktoren vorhanden sind, die dies (vorläufig) verhindern (z.B. Halbtagsbeschäftigung).

13. ICF – Fallbeispiel II Eine Krankheit führt zu einem Schaden, jedoch zu keiner Aktivitätsstörung und, abhängig von den Umständen, zu einem Partizipationsproblem: Ein Kind mit Diabetes Typ-I, die gut eingestellt ist, braucht keine Aktivitätsstörungen zu haben. Wohl aber können sich Partizipationsprobleme ergeben, wenn das Kind z.B. zu einem Kindergeburtstag eingeladen wird oder wenn eine Klassenreise ansteht.

14. Klassifikation der Körperfunktionen Kapitel 1: Geistig/seelische Funktionen Kapitel 2: Sensorische Funktionen Kapitel 3: Stimm- und Sprechfunktionen Kapitel 4: Funktionen des kardiovaskulären, des hämatologischen, des Immun- und des Atmungssystems Kapitel 5: Funktionen des Verdauungs-, des Stoffwechsel- und des endokrinen Systems Kapitel 6 : Funktionen des Urogenitalsystems und Reproduktion Kapitel 7: Neuromuskuloskeletale und bewegungsbezogene Funktionen Kapitel 8: Funktionen der Haut und der Hautanhangsgebilde © Dr. Michael F. Schuntermann, Rehabilitationswissenschaftliche Abt. des VDR, Stand: 16.03.2000

15. Klassifikation der Aktivitäten Kapitel 1: Aktivitäten des Lernens und der Wissensanwendung Kapitel 2: Aktivitäten der Kommunikation Kapitel 3: Elementare Bewegungsaktivitäten sowie Handhabung von Gegenständen Kapitel 4: Aktivitäten der Fortbewegung Kapitel 5: Aktivitäten der Selbstversorgung Kapitel 6: Häusliche Aktivitäten Kapitel 7: Interpersonelle Aktivitäten Kapitel 8: Aufgabenbewältigung und bedeutende Lebensaktivitäten © Dr. Michael F. Schuntermann, Rehabilitationswissenschaftliche Abt. des VDR, Stand: 16.03.2000

16. Klassifikation der Partizipation Kapitel 1: Partizipation an der persönlichen Selbstversorgung Kapitel 2: Partizipation an Mobilität Kapitel 3: Partizipation am Informationsaustausch Kapitel 4: Partizipation an sozialen Beziehungen Kapitel 5: Partizipation am häuslichen Leben und an der Hilfe für andere Kapitel 6: Partizipation an Bildung und Ausbildung Kapitel 7: Partizipation an Erwerbsarbeit und Beschäftigung Kapitel 8: Partizipation am Wirtschaftsleben Kapitel 9: Partizipation an der Gemeinschaft, am sozialen und am staatsbürgerlichen Leben © Dr. Michael F. Schuntermann, Rehabilitationswissenschaftliche Abt. des VDR, Stand: 16.03.2000

17. Störungen von Körperfunktionen bei onkologischen Erkrankungen • gastrointestinalem Tumor: Passagestörungen mit Auswirkungen auf Ernährung, körperliche Leistungsfähigkeit • gynäkologischem Tumor: operationsbedingte Schädigungen wie Lymphödem und Einschränkungen der Schulter-Arm-Beweglichkeit, Störungen der Sexualfunktionen und im psychischen Bereich • Bronchialkarzinom: Einschränkung der Lungenfunktion, Angst vor Luftnot und Erstickung • hämatoonkologischeSystemerkrankung: Störungen des Immunsystems • urogenitalem Tumor: Sexualfunktion und Kontinenz

18. Einschränkungen der Aktivitäten bei onkologischen Erkrankungen • Fortbewegung und Beweglichkeit (z.B. Gehen, Treppensteigen) • körperliche Belastbarkeit (z.B. Arbeitsbelastung, Ausdauer) • Verhalten und Kommunikation (z.B. Familie, Beruf, Freizeit) • Ausübung der Aktivitäten des täglichen Lebens: Waschen, An-/ Ausziehen, Nahrungszubereitung u.a. • Krankheitsbewältigungsstrategien (u.a. Probleme in der Akzeptanz der Erkrankung)

19. Einschränkungen der Teilhabe bei onkologischen Erkrankungen • physische/psychische/soziale Unabhängigkeit • Mobilität • soziale Integration und Reintegration • Beschäftigung (z.B. Schulbesuch, Erwerbsfähigkeit, Freizeitaktivitäten) • soziale Interaktion (z.B. bei Tumoren im Kopf-/ Halsbereich)

20. Reha-Einleitung und Reha-Diagnostik

21. Voraussetzungen für die Gewährung von Reha-Maßnahmen Die Prüfdienste der Reha-Kostenträger klären: • versicherungsrechtliche Voraussetzungen • Antragstellung des Versicherten • Reha-Bedürftigkeit (RV) • Erwerbsfähigkeit ist aufgrund einer gesundheitlichen Schädigung erheblich gefährdet oder bereits gemindert und medizinische Reha ist die geeignete Bewältigungsstrategie • Reha-Fähigkeit • Belastbarkeit des Versicherten zur aktiven Teilnahme an der Heilbehandlung • Motivation • Bereitschaft des Versicherten zur Mitarbeit

22. Das Reha-Assessment

23. Patienten Rehabilitations-Motivation (PAREMO) Version 4.1(Haafen et al. 2001)(Ausgewählte Items)

24. Belastungs-Thermometer(Holland et al. 2002)

25. Dimensionen der Lebensqualität • Körperlicher Status • Funktionaler Status (Selbstversorgung, Mobilität, sex. Aktivität, physische Aktivität, Erfüllung sozialer Rollen, beruflicher Status) • Psychischer Status (Lebenszufriedenheit, Zukunftserwartungen, Angst, Depression) • Soziale Interaktion (familiäre Beziehungen, soziale Unterstützung, Freizeit)

26. Gesundheitsbezogene Lebensqualität(Messung - Beispiele) • Quality of Life Questionnaire (QLQ - C30): Tumor, akute Therapie • SF - 36 General Health Survey: chronisch Kranke, Tumor • Spitzer-LQ-Index (Quality of Life Index): Aktivität, Alltagsleben, Gesundheit, Umwelt-beziehung, Zukunft • Karnofsky-Index (Fremdeinstufung): Pflegebedürftigkeit • Belastungs-Thermometer

27. 4 Wochen („Standardversion“) SF-36 Zeitfenster 1 Woche („Akutversion“) Selbstbeurteilung Beurteiler Fremdbeurteilung Schriftlich Befragungsart SF-12 Interview Aufbau des SF-36 – mit acht Skalen zur Lebensqualität

28. Aufbau des SF-36 – mit acht Skalen zur Lebensqualität

29. SF-36 Beispielitems (1) I. Ihre Gesundheit Bei den folgenden Fragen geht es um die Beurteilung Ihres Gesundheits-zustands. Diese Fragen ermöglichen es, im Zeitverlauf nachzuvollziehen, wie Sie sich fühlen und wie Sie im Alltag zurechtkommen. 1. Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im allgemeinen beschreiben?  ausgezeichnet  sehr gut  gut  weniger gut  schlecht 2. Im Vergleich zum vergangenen Jahr, wie würden Sie Ihren derzeitigen Gesundheitszustand beschreiben?  derzeit viel besser als vor einem Jahr  derzeit etwas besser als vor einem Jahr  etwa so wie vor einem Jahr  derzeit etwas schlechter als vor einem Jahr  derzeit viel schlechter als vor einem Jahr

30. SF-36 Beispielitems (2) Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause ? ja nein a. ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein........................  b. ich habe weniger geschafft, als ich wollte..............................  c. ich konnte nur bestimmte Dinge tun...................................... . d. ich hatte Schwierigkeiten bei der Ausführung (z.B. ich musste mich besonders anstrengen).............. 

31. SF-36 für Patienten mit Diabetes im Vergleich zur alters- u. geschlechtsspezifischen Normpopulation

32. Aufbau des IRES Fragebogens Rehabilitations-Status Somatischer Status Funktionaler Status Psychosozialer Status Belastungen im Beruf Psychische Belastungen Schmerzen/Symptome Behinderungen im Alltag Soziale Probleme Risikofaktoren

34. Funktionsfragebogen Motorik

36. Neuropsychologische Tests Geteilte Aufmerksamkeit Trail Making Test B (TMT-B) selektive Aufmerksamkeit d2-test , Untertest Go/Nogo Aufmerksamkeit  Kognitive Informations-verarbeitungsgeschwindigkeit Trail Making Test A (TMT-A) tonische & phasische Alertness Untertest Alertness Verbales Gedächtnis Zahlenspanne, VLMT Gedächtnis  Visuelles Gedächtnis Visuelle Merkspanne , CFT Divergentes Denken formallexikalische Wortflüssigkeit, semantisch-kategorielle Flüssigkeit Exekutivfunktionen Interferenzanfälligkeit  Farb-Wort-Test Schlussfolgerndes Denken LPS 3 und 4

37. Neuropsychologische Testbeispiele Bereich: Aufmerksamkeit Trail Making Test, Teil B • „Paper-and-Pencil-Test“ Aufgabe: Zahlen und Buchstaben möglichst schnell und in alternierender Reihenfolge (1-A, 2-B, 3-C usw.) miteinander verbinden (registriert wird die Bearbeitungszeit) erfasst • geteilte Aufmerksamkeit • kognitive Flexibilität • visuelle Explorationsgeschwindigkeit • visuo-motorische Leistungen (Reitan, 1958)

38. Neuropsychologische Testbeispiele Bereich: Gedächtnis Rey-Osterrieth Complex Figure Test • „Paper-and-Pencil-Test“ Aufgabe 1: Abzeichnen der Figur erfasst • visuelle Wahrnehmungsorganisation • visuo-motorische Leistungen • räumlich-konstruktive Leistungen • 30 Minuten später: • Aufgabe 2: Zeichnen aus dem Gedächtnis erfasst zusätzlich visuelles Gedächtnis (Osterrieth, 1944; Rey, 1941)

39. Neuropsychologische Testbeispiele Bereich: Exekutivfunktionen LPS (Leistungsprüfsystem) 3 und 4 • „Paper-and-Pencil-Test“ Aufgabe: In Symbol- (LPS 3) oder Zahlen- und Buchstaben- reihen (LPS 4) soll der „Druckfehler“, d.h. dasjenige Zeichen markiert werden, das nicht in die Reihe hineinpasst. Dafür muss jeweils die logische Regel erkannt werden, nach der eine Reihe aufgebaut ist. erfasst • schlussfolgerndes Denken • Exekutivfunktionen = kognitive Prozesse höherer Ordnung (u.a. beteiligt an Problemlöseprozessen) Beispielaufgaben aus dem LPS 3 (Horn, 1983, 2., erw. Aufl.)

40. Fragebogen zum Sozialen Umfeld

41. Return to workausgewählte Items Wie denken Sie selbst über Ihre zukünftige Erwerbstätigkeit? • Ich möchte so schnell wie möglich wieder erwerbstätig sein • Erwerbstätig zu sein, ist für mich wichtig, aber nur, wenn meine Gesundheit das zulässt • Ich glaube, ich möchte nicht mehr erwerbstätig sein Haben Sie einen Antrag auf Rente gestellt? • Ja - Ich beabsichtige aber in naher Zukunft einen Rentenantrag zu stellen • Nein Wie bald nach Abschluss der Reha-Maßnahme hoffen Sie Ihre Erwerbstätigkeit wieder aufzunehmen? Innerhalb von: • einem Monat - drei Monaten - sechs Monaten - zwölf Monaten • überhaupt nicht Wenn Sie an Ihren derzeitigen Gesundheitszustand und Ihre berufliche Leistungsfähigkeit denken: Glauben Sie, dass Sie bis zum Erreichen des Rentenalters berufstätig sein können? • Sicher – Vermutlich - weiß nicht - vermutlich nicht - auf keinen Fall • bin nicht berufstätig

42. Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung

43. Rehabilitative Angebotsformen und Interventionen • Form • Allgemeine Heilmaßnahme • Abschlussreha • Frühkreha • Setting • stationär • ambulant / teilstationär • Nachsorge • Indikationsspezifische Angebote, u.a. • ortho, neuro, kardio, onko • Sucht, Psychosomatik

44. Indikationsspezifische Konzepte: Orthopädie Die orthopädische Rehabilitation findet häufig als AHB (Anschlussrehabilitation) (nach Operationen der Bandscheibe und Gelenke) statt oder als allgemeine Heilbehandlung bei chronischer Erkrankung Ziel: Rückgewinnung der Normalfunktion oder bestmöglicher Funktion Im Mittelpunkt stehen: • intensive physikalische Therapie und Krankengymnastik • medikamentöse Behandlung, umfassende Schmerztherapie • Versorgung mit Hilfsmitteln wenn erforderlich • Gesundheitsbildung (z.B. Ernährungsumstellung bei Adipositas, Bewegungstherapie, Entspannungstraining)

45. Indikationsspezifische Konzepte: Kardiologie Als AHB (z.B. nach Herzinfarkt und Bypass-Operationen) als allgemeine Heilbehandlung bei chronischer Herzerkrankung. Im Mittelpunkt stehen: • Funktionsdiagnostik und deren Verlausbeobachtung • Medikamentöse Langzeittherapie – Planung und Kontrolle • dosiert, kontrollierte Bewegungstherapie • Gesundheitstraining, Ernährungsumstellung... • Krankengymnastik, nach Herzoperationen • Unterstützung (ggf. durch Psychologen) bei der Krankheitsbewältigung

46. Indikationsspezifische Konzepte: Neurologie Häufig als AHB nach Schlaganfall, auch als allgemeine Heilbehandlung bei chronischen neurologischen Erkrankungen. Im Mittelpunkt stehen: • Gezielte Krankengymnastik • Neuropsychologie (Hirnleistungstraining) • Sprachtherapie • Ergotherapie • Hilfen bei Krankheitsverarbeitung

47. Indikationsspezifische Konzepte: Diabetes mellitus Ziel: Umfangreiche Schulung, sofern sie ambulant nicht geleistet werden kann, Einbeziehen von Partnern (Kochkurse), gute Stoffwechseleinstellung mit individuellem Behandlungskonzept Im Mittelpunkt stehen: • Motivation zu eigenverantwortlichen Handeln • Wissensvermittlung • Verhaltensänderung bewirken (Ernährung...) • Diagnostik und Therapie der Folgekrankheiten/ Risikofaktoren • Sozialmedizinische Beratung

48. Indikationsspezifische Konzepte: Psychosomatik Die psychosomatische Rehabilitation kommt bei einer Reihe von psychosomatischen Erkrankungen (Neurosen, Persönlichkeitsstörungen, Angsterkrankungen...) dann infrage, wenn eine ambulante Psychotherapie nicht ausreicht. Im Mittelpunkt stehen: • Verständnis und Analyse des eigenen Verhaltens • Einsichtsvermittlung (was ist schädlich, besser, gesünder) • Verhaltenseinübung • Sozialberatung

49. Ärztliche Aufgaben • Aufnahme-, Zwischen- und Abschlussuntersuchung • Koordination und Überwachung der rehabilitativen Maßnahmen • Rehabilitationsdiagnostik und Rehabilitationsplanung • ärztlich-therapeutische Maßnahmen • Versorgung mit Arznei-, Verbandmitteln und mit Hilfsmitteln • Visiten und Sprechstundenangebote • Leitung des Rehabilitationsteams • Entlassungsbericht mit sozialmedizinischer Beurteilung • Nachsorgeplanung • Evaluation und Qualitätssicherung

50. Psychologische Beratung / Psychoonkologie • Abbau von Ängsten und Depressionen • Unterstützung der Krankheitsverarbeitung und Bewältigungsstrategien • Verbesserung des Selbstbewusstseins und der sozialen Kompetenz • Schmerzbewältigung