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Chronische Schmerzen

Chronische Schmerzen. Prof. Dr. med. Dr. phil. Stefan Evers Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster. Schmerz: Lokalisation (Schmerzen in den letzten 7 Tagen). Männer Frauen Kopf 36 % 21% Gesicht 9 % 5% Nacken 33 % 18%

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Presentation Transcript

  1. Chronische Schmerzen Prof. Dr. med. Dr. phil. Stefan Evers Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster

  2. Schmerz: Lokalisation (Schmerzen in den letzten 7 Tagen) Männer Frauen Kopf 36 % 21% Gesicht 9 % 5% Nacken 33 % 18% Schultern 28 % 19% Rücken 39 % 31% Unterleib 10 % 10% Beine 22 % 2% Füße 15 % 9% Bauch 15 % 8%

  3. Nozizeptiver SchmerzAngemessenephysiologische Reaktion auf schmerzhafte Stimuli (mechanisch, thermisch, chemisch) Neuropathischer SchmerzUnangemessene Reaktion aufgrund einer Dysfunktion im peripheren oder zentralen Nervensystem Schmerztypen Cave: Schmerz als somatoforme oder psychotische Störung

  4. Symptome des neuropathischen Schmerzes Stimulusunabhängiger Schmerz • Brennender Dauerschmerz • Paroxysmaler, einschießender, stechender Schmerz • Lanzinierender (elektrisierender) Schmerz • Parästhesien (unangenehme Empfindung) • Dysästhesien (andersartige Empfindung)

  5. Symptome des neuropathischen Schmerzes StimulusabhängigerSchmerz • Hyperalgesie • Allodynie

  6. HyperalgesieÜbersteigertes Schmerzempfinden auf einen normalen Schmerzreiz Allodynie Schmerzempfindenaufgrund eines Reizes, der normalerweise nicht schmerzhaftist Hyperalgesie versus Allodynie

  7. Diagnosestellung bei Patientenmit neuropathischem Schmerz • Medizinische Vorgeschichte (Anamnese) • Körperliche (neurologische) Untersuchung • Diagnostische Tests

  8. Zentrale Ursachen Schlaganfall Läsionen desRückenmarks Multiple Sklerose Tumoren Periphere Ursachen Trauma (z.B. Phantomschmerz) toxisch (Alkohol) Infektionen (z.B. Herpes zoster, HIV, Borreliose) autoimmun vaskuläre oder metabolische Störungen (Diabetes!!!) paraneoplastisch genetisch Engpasssyndrome Medizinische Vorgeschichte

  9. Neurologische Untersuchung • Motorik • Somatosensorische Untersuchung • Schmerz, Berührung, Druck, Position, Vibration • Vegetatives Nervensystem • Temperaturregulierung, periphere Vaso- konstriktion, Schwitzen, Pilomotorenreaktion, trophische Veränderungen

  10. Sensorisch Thermotest Nervenleitgeschwindigkeit von Frey-Haartest Algometer Vibrameter (Stimmgabel) Motorisch Elektromyographie (EMG) Nervenleitgeschwindigkeit Vegetativ Herzfrequenz Schwitztest Hauttemperatur Messung des Blutflusses Diagnostische Tests

  11. Neuropathische Schmerzen: Therapie • Patienten mit neuropathischen Schmerzen suchen in 10 Jahren 8 Ärzte auf • Patienten mit neuropathischen Schmerzen sind in 10 Jahren im Schnitt 72 Tage zur Behandlung hospitalisiert

  12. Neuropathische Schmerzen: Therapie • Aufklärung über spezifische Nebenwirkungen • Verschlechterung der Compliance, wenn der Patient meint, es werde eine Depression oder eine Epilepsie behandelt! • Dosierung bei chronischen Schmerzen niedriger als bei Hauptindikationen • Abendliche Einnahme • Aufdosierung bis in den schmerztherapeutisch effektiven Bereich über 3 bis 4 Wochen • Bei älteren und multimorbiden Patienten mit niedrigerer Dosis beginnen

  13. Neuropathische Schmerzen: Therapie • Grundursache behandeln (z.B. Diabetes mellitus) • lokale Applikation von Substanzen • systemische Gabe von Substanzen • nicht-medikamentöse Verfahren • Erlernen von Verhaltensweisen, mit den Schmerzen umzugehen oder Modifizierung der Schmerzwahrnehmung

  14. Medikamentengruppen • Trizyklische Antidepressiva • Antikonvulsiva • Analgetika • Lokalanästhetika und Sympathikus-Blockade • Capsaicincreme

  15. Nicht-pharmakologische Ansätze • Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) • Akupunktur • Rückenmarks- und intrazerebrale Stimulation (z.B. SCS) • Dorsal Root Entry Zone (DREZ)- Läsionen(Eintrittszonen der hinteren Spinalwurzel) • Psychotherapeutische Verfahren

  16. Medikamente I • Trizyklische Antidepressiva: • Amitriptylin 75 mg abends • Imipramin, Clompiramin, Mirtazapin, Duloxetin • Keine Wiederaufnahmehemmer (Ausnahme: Duloxetin) • Anticholinerge Nebenwirkungen • KI: Herzrhythmusstörungen, Glaukom, Prostatahyperplasie

  17. Medikamente II • Antikonvulsiva: • Gabapentin bis 2400 mg, Pregabalin bis 600 mg • Carbamazepin, Oxcarbazepin • Lamotrigin (bei zentralen Schmerzen) • NW: Gewichtszunahme, Interaktionen mit anderen Medikamenten, Entzugsanfälle, Ataxie/Doppelbilder

  18. Medikamente III • Analgetika • NSAR und andere Nicht-Opioid-Analgetika • Schwach wirksame Opioid-Analgetika • Stark wirksame Opioid-Analgetika • Gabe nach WHO-Stufenschema • Opioid-NW: Obstipation, Übelkeit, kognitive NW

  19. Topische Therapie bei Hyperalgesie Behandlung: Blockadeperipherer Veränderungen • Topische oder lokale Anästhetika • EMLA-Creme (Lidocain/Procain) • Blockade oder Lidocain lokal • Capsaicin

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