VI CONGRESO IBEROAMERICANO DE ORGANOS REGULADORES Y DE CONTROL DE LOS SISTEMAS SANITARIOS

1. VI CONGRESO IBEROAMERICANO DE ORGANOS REGULADORES Y DE CONTROL DE LOS SISTEMAS SANITARIOS NOVIEMBRE 2013 LIMA, PERU DRA. CRISTINA MIER ADJUNTA DE LA MINISTRA DE SALUD PÚBLICA PRESIDENTA DEL FONDO NACIONAL DE RECURSOS

2. MINISTERIO DE SALUD PUBLICA “Uruguay y las Reformas Sociales” Política Social Integral = Plan de Equidad • Reforma del Estado • Reforma Tributaria • Reforma de la Salud • Reforma de la Educación • Plan de Igualdad de Oportunidades y Derechos • Uruguay Productivo Junio 2013

3. La atención de la Salud en Uruguay se basaba en múltiples servicios de salud centrados en la atención de la enfermedad no articulados entre si. Con marcada inequidad en la asignación de los recursos financieros, materiales y humanos , Resultando

4. FRAGMENTACION DE LOS SERVICIOS SEGÚN TIPO DE COBERTURA

5. Inequidades en el Gasto Existían importantes diferencias entre el gasto de los proveedores públicos y los privados, y en particular el gasto por usuario de las IAMC es dos veces y media superior al de ASSE. Esta inequidad era aún más grave si tenemos en cuenta que las necesidades de salud de la población beneficiaria de ASSE son mayores. Las diferencias de calidad también implican inequidades en el acceso.

6. ASPECTOS NORMATIVOS DE LA REFORMA

7. Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DEL SNIS - LEY 18211 “Su objetivo fundamental es asegurar el acceso universal a servicios integrales de salud, orientados por principios de equidad, continuidad, oportunidad, calidad según normas, interdisciplinariedad y trabajo en equipo, centralización normativa y descentralización en la ejecución, eficiencia social y económica, atención humanitaria, gestión democrática, participación social y derecho del usuario a la decisión informada sobre su situación.”

8. DEL “DEBER” AL “DERECHO” Constitución de la República Art. 44 (1966) “El Estado legislará en todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene públicas, procurando el perfeccionamiento físico, moral y social de todos los habitantes del país. Todos los habitantes tienen el DEBER de cuidar su salud, así como el de asistirse en caso de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan sólo a los indigentes o carentes de recursos suficientes” Ley 18211 (SNIS) Art.1ero (2007) “La presente ley reglamenta el DERECHO a la protección de la salud que tienen todos los habitantes residentes en el país y establece las modalidades para su acceso a servicios integrales de salud. Sus disposiciones son de orden público e interés social.”

9. REFORMA DE LA SALUD- Su Estrategia Cambio en el modelo de financiamiento Sistema Nacional Integrado de Salud -SNIS Cambio en el modelo de gestión Cambio en el modelo de atención Seguro Nacional de Salud

10. REGULACIÓN INTEGRADA Fortalecimiento de la Regulación a través de la articulación de tres ejes estratégicos: • Junta Nacional de Salud, (JUNASA) como articulador del Sistema de Salud (relación con prestadores, usuarios y trabajadores) • Dirección General de Salud (DIGESA) como Policía Sanitaria, ligado a la vigilancia epidemiológica a las normas del sistema y a los aspectos de fiscalización integral. • Direccion General del Sistema Nacional Integrado de Salud (DIGESNIS) como regulador de los servicios de salud y con un fuerte énfasis en la generación y publicación de información para la toma de decisiones

11. CAMBIO MODELO DE FINANCIAMIENTO • Se privilegia el financiamiento público • Se amplía el Seguro Social de Salud, financiado por un Fondo Único y Obligatorio • Se fortalece el financiamiento presupuestal de ASSE

12. Modelo de financiamiento • Se privilegia el financiamiento público • Se amplía el Seguro Social de Salud financiado por un Fondo único y obligatorio • Se fortalece el financiamiento presupuestal de ASSE

14. APORTES DE LOS USUARIOS AL FONASA F O N A S A 3% Beneficiarios con ingresos que no superan 2,5BPC ($6.043). 4,5% Beneficiarios con ingresos que superan 2,5BPC ($6.043) Beneficiarios con ingresos que superan 2,5BPC y que extienden el amparo a los menores a cargo y mayores discapacitados 6% Cónyuges o concubinos +2% Fuente :Directora DIGESNIS- MSP

15. CONFORMACIÓN DEL SEGURO NACIONAL DE SALUD (SNS) APORTES: Estado, Hogares y Empresas CONTRATOS DE GESTIÓN FONDO NACIONAL DE SALUD • PAGO POR: • CÁPITA SEGÚN SEXO Y EDAD • METAS PRESTACIONALES APORTE SEGÚN INGRESO USUARIOS PRESTADORES INTEGRALES ATENCIÓN INTEGRAL (PIAS) ASSE IAMC (39) SEGUROS PRIVADOS (6)

16. PAGO POR CÁPITAS Y METAS PRESTACIONALES A cada quien según sus necesidades en salud Por cada beneficiario del Seguro Nacional de Salud el Fondo Nacional de Salud paga una CUOTA SALUD con dos componentes: Prestadores Privados DISSE CUOTA ANTES FONASA CÁPITA Prestadores Públicos y Privados Pago por riesgo AHORA META Pago por desempeño Fuente :Directora DIGESNIS- MSP

17. Estrategia para el Cambio de Modelo Satisfacción del usuario. Aumento de la resolutividad. Reorganización de la base territorial. Seguimiento en base a programas priorizados. Participación de la comunidad organizada.

18. Ejes estratégicos para el cambio de modelo en el Primer Nivel Reorganización de la base territorial. Diseño de Programas Priorizados Política de Recursos Humanos. Participación de la comunidad organizada. Coordinación intersectorial.

19. Programas y Planes- Prioridad Niñez e Infancia Adolescencia Salud de la Mujer y Salud Sexual y Reproductiva Salud en el medio rural Salud mental Implementación con enfoques y transversalidad en • Derechos Humanos • Perspectiva de Genero • Estrategia de disminución de riesgo y daños • Bioética y valores de profesionales y equipos de salud

22. PLAN INTEGRAL DE ATENCIÓN DE LA SALUD (PIAS) INTEGRALIDAD de las Prestaciones “La reglamentación de la presente ley definirá taxativamente las prestaciones incluidas, que serán descriptas en términos de sus componentes y contarán con indicadores de calidad de los procesos y resultados, conforme a los cuales la Junta Nacional de Salud auditará la atención brindada a los efectos de autorizar el pago de cuota salud a los prestadores. Extracto Artículo 45 de la Ley 18.211 de Creación del Sistema Nacional Integrado de Salud • Incluye: • DEFINICIÓN DE PROGRAMAS PRIORITARIOS • CATALOGO EXPLÍCITO DE PRESTACIONES • Modalidades de Atención según complejidad • Especialidades Medicas y técnicas para el control y recuperación de la Salud • Procedimientos diagnósticos • Procedimientos a terapéuticos y de recuperación • Salud Bucal • Formulario terapéutico y de vacunas • Transporte Sanitario

23. Fortalecimiento de las funciones derectoria del msp • Política de medicamentos • Acceso. • Uso racional. • Compras públicas. • Medicamentos huérfanos. • Medicamentos de alto costo • Evaluación sanitaria • Incorporación de nuevas tecnologías/ • Medicamentos • Alimentos

25. COBERTURA Universalizar el SNS: el aumento aseguramiento MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Junio 2013 Lima Perú

26. ACCESIBILIDAD: Disminución tickets y ordones • Rebaja de 40% de Ticket de medicamentos • Gratuidad de acceso para la población diabética • Gratuidad de control de embarazo para adolescentes • Gratuidad de exámenes de preventivos para mujeres: mamografía - papanicolau. • Ticket de medicamentos para hipertensos a $ 75 (valor 2013) • Set de ticket gratuitos para jubilados que ingresan por el FONASA. (2 órdenes mensuales, 2 rutinas básicas anuales, 1radiografía anual, etc.) • Gratuidad total para los 9 controles del niño hasta 14 meses. • Consulta de medicina general y pediatría a $ 68 (valor 2013) Fuente :Directora DIGESNIS- MSP

27. Prioridades de la Política de Tasas Moderadoras y Copagos - 2014 Asimilar el precio de la consulta de Ginecología a los de Medicina General y Pediatría. Ordenamiento y homogeneización de los conceptos por los cuales se pueden cobrar tasas de Estudios y tratamientos, para alcanzar una imagen objetivo con un número definido de conceptos a ser cobrados potencialmente por todas las instituciones. Regular “cuántos estudios o sesiones” se incluyen en cada orden. (ej: cuántos análisis de laboratorio, cuántas sesiones de fisioterapia) Regular la validez en el tiempo de la receta y presentaciones de los medicamentos: “cantidad” de cada medicamento que debe entregarse por cada ticket

28. PROCESO DE ATENCIÓN Versión libre de un esquema utilizado por el Dr. Luis Perez, para brechas de rrhh Pias Atención Infraestructura física Oferta Demanda Protocolos Recursos Humanos Acceso Perfil epidemiológico Brechas • Ajustes por Precios • Ajustes por Calidad • Ajustes por modelo de atención • Listas de espera

29. ALGUNOS EJES DE DISCUSION: -DEMANDA: DESEADA O A CAMBIAR? Protocolizar el Pias, Referencia-Contrareferencia, Mayor resolutividad del médico de referencia, otras ? -TIEMPO DE ESPERA: PACTO SOCIAL? Necesidad de debate para contrahegemonizar la cultura de la atención inmediata-hiperespecializada ? -EDUCACION SOBRE USO RACIONAL DEL SERVICIO ? Usuarios que utilizan compulsivamente, se ausentan, etc. ? -REGULACION ECONOMICA DIRIGIENDO AL USUARIO AL MEDICO DE REFERENCIA? Aumentar consulta directa al especialista ? -CAMBIAR NORMATIVA DE TIEMPOS DE ESPERA? Es razonable 30 días para cualquier especialidad y en cualquier circunstancia ? Hay un camino intermedio entre normal y urgente ? El usuario con médico de referencia debería tener prioridad en la agenda, cuánta ? -NECESIDAD DE AUMENTAR INFRAESTRUCTURA FISICA? Es razonable esperar que la sobrecuota agote el problema ? Se necesitaría más inversión ?

30. Para que el M.S.P. pueda realizar un correcto seguimiento de los tiempos de espera para consulta externa, se consideró necesario establecer los siguientes requerimientos a los prestadores integrales: registro de la fecha en que el usuario contacta al sistema de citas de la institución por primera vez para solicitar la consulta (sea ésta otorgada o no); registro de la fecha en que el usuario accede a la cita; informes de monitoreo de tiempos de espera. A partir del diagnóstico anterior surge la necesidad de establecer un marco normativo que garantice una gestión de agenda de consulta externa homogénea para todas las instituciones prestadoras del SNIS, de modo de garantizar a los usuarios la accesibilidad funcional a la consulta médica ORDENANZA 603 – LOS DOS ARTICULOS MAS RELEVANTES 5º) El sistema de asignación de citas para Consulta Externa de agenda abierta, deberá establecer la posibilidad de que la cita se asigne tanto por vía presencial como telefónica, sin perjuicio de poder establecer mecanismos adicionales como ser la vía informática. Asimismo, las instituciones deberán instaurar un sistema de aviso obligatorio al usuario cuando el médico titular sea sustituido por un médico suplente mediante una comunicación telefónica. En los casos en los que el usuario plantee su no concurrencia a la consulta por este motivo, no se lo podrá penalizar por ausentismo, y se deberá proceder a reagendar la cita en el menor plazo posible.

31. 6º) Las citas para consultas sucesivas, o interconsultas con otros especialistas, deberán ser suministradas en el momento en que sean indicadas por el médico, siempre y cuando se solicite una fecha dentro del período estipulado de apertura de la agenda. Si, excepcionalmente, no se pudiese suministrar la cita en el mismo momento de su solicitud, se deberá dejar constancia en el sistema que el paciente está pendiente de asignación de la cita. En ese caso, la institución se responsabilizará de coordinar con él, posteriormente, a través de una llamada telefónica, la fecha de la consulta. SITUACIÓN ACTUAL DE IMPLEMENTACION El nuevo sistema de asignación de citas para Consulta Externa (con agenda abierta a 3 meses, actualización diaria, registro de determinadas variables, etc.) se encuentra en funcionamiento en los prestadores integrales en forma obligatoria para las 4 especialidades básicas, si bien hay algunas instituciones que han informado haber incluido en este régimen la totalidad de especialidades médicas Segunda Etapa, setiembre 2013: dermatología, fisiatría, gastroenterología, hematología, medicina transfusional, nefrología, neurología, oncología, psiquiatría, anatomía patológica, anestesiología, cirugía bucomaxilofacial, cirugía plástica reparadora, cirugía torácica, cirugía vascular, neurocirugía, traumatología, urología. Etapa final, noviembre-diciembre de 2013. En esta etapa se completará la incorporación del total de las especialidades al nuevo sistema de Agenda de Consulta Externa. Se incluyen el resto de las especialidades que figuran en el PIAS: alergología, cardiología, diabetología, endocrinología, geriatría-gerontología, infectología, medicina interna, neumología, reumatología, terapia del dolor, neurocirugía oftalmológica, otorrinolaringología, especialidades pediátricas (cardiología, cirugía, endocrinología, gastroenterología, hemato-oncología, nefrología, neumología, neurología, psiquiatría).

32. Democratización del SNIS • JUNASA y los Consejos Asesores Honorarios Departamentales de Salud. Se completaron todos los consejos en el interior. En 2013 será Montevideo. • Consejos Consultivos y Asesores en los prestadores del SNIS, que ejercen contralor y propuestas de mejora institucional. • Foro Nacional de Salud: Planificación participativa con los actores, permitirá establecer planes departamentales de Salud en áreas priorizadas.

33. Construcción del SNIS- Construcción de la Red Integrada de Servicios de Salud-RISS • La Política de Complementación Asistencial Público-Privado impulsada por la JUNASA • El proyecto de red de Maternidades • El proyecto de Traslados Médicos

34. Rectoría del MSP • Proyecto de ley Presupuesto 2010-2015 creó, Unidad Territorial de Descentralización y fortalecimiento de las Direcciones Departamentales. • Departamento de Programación Estratégica en Salud (DPES). • Dirección General del SNIS (DIGESNIS). • Proyecto de reestructura ministerial • Piloto de Fortalecimiento Institucional con MSP-OPP-ONSC. El objetivo es crear una estructura moderna, con un personal calificado y comprometido.

35. Proyecto de reestructura Ministerial 28 de OCTUBRE de 2013

36. 1. Antecedentes En el año 2009 el MSP envió a Presidencia de República un primer proyecto de reestructura general, que fuera asesorado por OPP y ONSC. Queda a consideración para el próximo período. En el primer semestre de 2011 comienzan los talleres OPP-ONSC para la formulación de la nueva estructura del MSP, en el marco del proyecto de “Fortalecimiento Institucional de la Administración Central”. Durante el segundo semestre de 2012 se reinician los trabajos, que habían sido interrumpidos ante el cambio de ministro, esta vez impulsados por el Ministro Venegas. En el segundo trimestre de 2013, la Ministra Susana Muñiz reimpulsa el trabajo, conformando un grupo de trabajo interno, integrado por: Mier, Rovira, Sica, Clavell, Echarte, Setaro. En el mes de Abril se elabora primer documento de acuerdo. En el encuentro de planificación de San José (6-7 de Junio de 2013) se acuerdan los lineamientos generales del proyecto El miércoles 14 de Agosto de 2013 la Ministra Muñiz acuerda con el Secretario de Presidencia de la República, y los Directores de OPP y ONSC, el proyecto definitivo que el Poder Ejecutivo presentará ante el Parlamento Nacional El 2 de Septiembre de 2013 el Poder Ejecutivo aprueba el proyecto de reestructura del MSP. El PE envía el proyecto a la Asamblea General para su consideración, con fecha límite de aprobación al 25 de Octubre (aproximadamente). A partir de la aprobación de la Asamblea General, comienza a correr un plazo de 180 días para la implementación del proyecto.

37. 2. Aspectos a destacar del proyecto (I) Es una estructura de mínima, que fue ajustada según disponibilidad presupuestal y lineamientos político-técnicos del Poder Ejecutivo. Crea las siguientes nuevas estructuras organizativas: El Comité ministerial de la Descentralización, integrado por los Directores Departamentales de Salud y que es supervisado directamente por la Ministra La estructura organizativa del INDT, que carecía hasta ahora de ella: 1 área, 6 Divisiones y 4 Departamentos La estructura de la DIGESNIS, que carecía hasta ahora de ella: 1 área, 2 Divisiones, 7 Departamentos. Crea una estructura de apoyo para la JUNASA, con el Departamento de Secretaría General de JUNASA Crea la División de Coordinación de la Descentralización en el ámbito de DIGESE Crea el Área de Planificación de la Salud Poblacional en DIGESA Crea el Área de Control Sanitario en DIGESA Crea el Área de Vigilancia en Salud de la Población en DIGESA Crea la División Red Nacional de Laboratorios en Salud Pública en DIGESA Crea el Departamento de Control de Precursores químicos en DIGESA Crea el Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente en DIGESA Crea la División de Programación en Salud en DIGESA Entre otros avances…..

38. 2. Aspectos a destacar del proyecto (II) Se crean 246 vacantes para regularizar Comisión de Apoyo Se crean 47 vacantes para regularizar los contratos temporales de derecho público Se prevé el financiamiento de las funciones de conducción y supervisión que se crean: áreas, divisiones, departamentos, asuntos estratégicos Se prevé el financiamiento necesario para la creación de vacantes de ascenso, que nos permitan recomponer la carrera funcional

45. 4. Próximos pasos reestructura (I) El 25-30 de Octubre el proyecto estará vigente, mediante aprobación de la Asamblea General del Poder Legislativo A partir de ese momento estamos habilitados para dar inicio a la implementación de la reestructura, tenemos 180 días de plazo. Durante ese lapso, es importante revisar los procedimientos administrativos internos, los procedimientos de llamados de recursos humanos, implementar nuevas unidades organizativas….

46. 4. Próximos pasos reestructura (II) Comisión de trabajo DIGESE para la regularización de la Comisión de Apoyo: situación de contratos puros y complementos salariales. Determinar criterios por parte de las autoridades. Comisión de trabajo DIGESE para NIVELES. En funcionamiento. Determinar criterios por parte de las autoridades. Implantación de nuevas unidades organizativas: UDT, Precursores Químicos, Red Nacional Laboratorios, Marihuana, otros. Comisión para la implementación de llamados por ventanilla única de nuevos cargos para refuerzo de reestructura: acordar listados de necesidades, disponibilidad de créditos, perfiles de trabajo. Transformación de cargos de acuerdo al Estatuto del Funcionario, regularización en nuevas funciones Comisión de Trabajo para la revisión funcionamiento administrativo de nuevas unidades organizativas: expedientes, partes horarios, compras y suministros, planta física, cajas chicas, equipamientos, comunicaciones, etc.

47. El 1ro. de diciembre de 1980 entra en vigencia en Uruguay el Decreto Ley nº 14.897 promulgado en mayo de 1979, por el cual se crea el Fondo Nacional de Recursos para los Institutos de Medicina Altamente Especializada ( IMAE ) Actualmente se encuentra regido por la ley nº 16.343 del 24 de diciembre de 1992

48. Misión Asegurar el acceso equitativo de toda la población a un conjunto de prestaciones médico-quirúrgicas consideradas de alta especialización e impacto económico, en condiciones de calidad y sustentabilidad

49. PRINCIPALES DEFINICIONES - Sistema de reaseguro - Para gastos catastróficos - A través de un fondo marcado

50. Principales definiciones • Opera como fondo público • Administrado por una persona pública no • estatal con alto nivel de autonomía • Gestión público-privada (Ministerio de Salud, • Ministerio de Economía, Seguridad Social, • Instituciones Privadas, Prestadores) • - Múltiples prestadores