Rehabilitative Interventionen nach Polytrauma Leitsymptomvorlesung 20.06.2008

1. Rehabilitative Interventionen nach PolytraumaLeitsymptomvorlesung 20.06.2008 Dr. Corinna Petersen, M.A. Institut für Medizinische Psychologie UKE

2. Überblick • Bereits „beackert“ • Das System der Medizinischen Rehabilitation • Polytrauma • Neuland • Polytrauma & Rehabilitation • Psychologische Aspekte der Notfallsituation

3. Gliederung • Notfallsituation • Merkmale/ Personen • Hilfeverhalten • Medizinische Rehabilitation • Definition und Ziele • ICF • Polytrauma • Definition • Rehabilitation (insbesondere Frührehabilitation) • Psychische Folgen • Psychotherapeutische Interventionen

4. Notfallsituationen rücken dann in das Blickfeld der Öffentlichkeit, wenn sie spektakulär sind. An welche Ereignisse können Sie sich erinnern?

5. Erdbeben Lawine Zugunglück Überschwemmung

6. Notfallsituation = soziale Situation • Beziehen sich auf die • Notfallopfer und deren Angehörige • Einsatzkräfte • Retter • Augenzeugen • Zusammentreffen unterschiedlicher Bedürfnisse, Motivationslagen und Kompetenzen machen den Notfall zu einer hochkomplexen sozialenSituation.

7. Stressinduzierende Merkmale I • Unvorhersehbarkeit, Plötzlichkeit und Unausweichlichkeit der Situation • Gefühl des Kontrollverlusts und des Ausgeliefertseins • Widrige äußere Gegebenheiten: • Existenz Schaulustiger • Auf Hilfe warten müssen • Unfähigkeit Körperposition zu verändern • Unfähigkeit zu kommunizieren

8. Stressinduzierende Merkmale II • Sichtbarkeit: - Kopfwunde vs. schwere innere Verletzung - Verletzungen und Verbrennungen • Bedeutung des betroffenen Organs: - vital - subjektiv bzw. symbolisch • Schmerzen

9. Stressinduzierende Merkmale III Maercker/ Barth 2004

10. Fallbeispiel: Erleben einer Notfallsituation Ein Motorradfahrer nach einem Sturz mit seinem Motorrad und mit tiefen Schürfwunden an Armen und Beinen und unter Schock: „Während ein Autofahrer Hilfe holte, blieb der andere bei mir. Er sprach mit mir, tröstete mich, und sagte, dass bald Hilfe eintreffen würde. Im Nachhinein muss ich sagen, dass diese Zuwendung im Augenblick der höchsten Not eine unschätzbare Hilfe war, um die langen Minuten bis zum Eintreffen des Rettungswagens zu überbrücken und Panik zu verhindern“.

11. Situation des Notfallverursachers • sozial stigmatisierte Rolle des Schuldigen • Aufmerksamkeitskonzentration auf das Opfer • Reaktionen und Verarbeitungsstile: - Verleugnung der Verantwortlichkeit, Verharmlosung - Aggressionen gegen sich selbst bis hin zu Suizidalität - Rechtfertigungsversuche, Abwertung des Opfers - Versuche der Wiedergutmachung

12. Prinzipien „Psychische Erste Hilfe“ • Emotionale Präsenz („Ich bleibe bei Ihnen, bis der Krankenwagen kommt.“) • Abschirmen des Verletzten vor Zuschauern(Absichern der Unfallstelle) • Vorsichtiger Körperkontakt (Berühren am Kopf, Zudecken) • Selbst sprechen und aktives Zuhören • Soziale Unterstützung („Soll ich jemanden benachrichtigen?“) (Lasogga & Gasch, 2002, siehe Krisenintervention)

13. Wovon hängt das Hilfeverhalten ab? • Kontakt und Nähe zum Opfer • Attraktivität des Opfers • Ähnlichkeit zwischen Opfer und hilfeleistender Person • Anzahl und Verhalten anderer Personen („Verantwortungsdiffusion“) • Gefühle mangelnder Kompetenz • Befürchtung negativer Folgen für den Helfer

14. Fachbegriffe der Sozialpsychologie • Bystander Effekt • Pluralistische Ignoranz • Verteilung der Verantwortlichkeit • Bewertungsangst

15. Der barmherzige Samariter Darley, J. M., and Batson, C.D., "From Jerusalem to Jericho": A study of Situational and Dispositional Variables in Helping Behavior". JPSP, 1973, 27, 100-108

16. Der barmherzige Samariter • Studierende eines theologischen Seminars • 2 Diskussionsgruppen: • Berufsperspektiven • Samariter-Gleichnis • Eine Rede soll von jedem Teilnehmer im Anschluss gehalten werden. • Auf dem Weg zum Vortragsraum wurde der Zeitdruck manipuliert (niedrig, mittel, hoch). • Hilfsbedürftige Person lag auf dem Weg.

17. Zur Erinnerung: Gleichnis ...Es war ein Mensch, der ging von Jerusalem hinab gen Jericho und fiel unter die Mörder; die zogen ihn aus und schlugen ihn und gingen davon und ließen ihn halbtot liegen. Es begab sich aber ungefähr, dass ein Priester dieselbe Straße hinabzog; und da er ihn sah, ging er vorüber. Desgleichen auch ein Levit: da er kam zu der Stätte und sah ihn, ging er vorüber. Ein Samariter aber reiste und kam dahin; und da er ihn sah, ging er zu ihm, verband ihm seine Wunden und goss darein Öl und Wein und hob ihn auf sein Tier und führte ihn in die Herberge... Lukas 10:29-37

18. Ergebnisse Was meinen Sie: Welche Gruppe zeigte am ehesten ein Hilfeverhalten?

19. Ergebnisse  Situative Bedingungen üben einen entscheidenden Einfluss auf das Hilfeverhalten aus!

20. Förderung von Hilfeverhalten • Reduktion von Ambiguität in kritischen Situationen: • „Ich brauche jetzt Hilfe!“ • Verantwortlichkeit konkreter Personen herstellen: • „Ich brauche Deine Hilfe!“ • Identifikation fördern: • „Versetze Dich in meine Lage!“ • Soziale Erwartungen und Normen aktivieren

21. Gliederung • Notfallsituation • Merkmale/ Personen • Hilfeverhalten • Medizinische Rehabilitation • Definition und Ziele • ICF • Polytrauma • Definition • Rehabilitation (insbesondere Frührehabilitation) • Psychische Folgen • Psychotherapeutische Interventionen

22. Medizinische Rehabilitation Es war einmal...

23. Medizinische Rehabilitation • Rehabilitation • Zielt auf die Verbesserung der Funktionsfähigkeit und Teilhabe (ICF-Modell). • Ist im Prinzip unabhängig von der Grunderkrankung durchzuführen • Muss auf die individuellen Bedürfnisse der Betroffenen abgestimmt werden. • Ist in allen Sektoren des Gesundheitssystems anzusiedeln. • Bedarf einer speziellen Aus-,Fort- und Weiterbildung der Beteiligten. Gutenbrunner (2005)

24. Reha-Ziele • Die Effekte der Rehabilitation beziehen sich auf die: • Steigerung der Leistungs- und Erwerbsfähigkeit • Verbesserung des Gesundheitszustandes und der Lebensqualität • Verbleib der Rehabilitanden im Berufsleben • Verringerung von Ausgaben auch in anderen Sektoren Steinmetz & Arlt (2005)

25. Diagnose-übergreifender Ansatz: Krankheitsfolgen (ICF – Modell)

26. Geschädigte Körperfunktion & -struktur Einschränkung in der Aktivität Beschränkungin der Partizipation

27. Funktionsfähigkeit

28. Gliederung • Notfallsituation • Merkmale/ Personen • Hilfeverhalten • Medizinische Rehabilitation • Definition und Ziele • ICF • Polytrauma • Definition • Rehabilitation (insbesondere Frührehabilitation) • Psychische Folgen • Psychotherapeutische Interventionen

29. Polytrauma - Definition • Verletzung mehrerer Körperregionen oder Organsysteme • wobei wenigstens eine Verletzung oder die Kombination mehrerer Verletzungen vital bedrohlich ist • Zu unterscheiden von der Mehrfachverletzung ohne vitale Bedrohung oder der schweren, lebensbedrohlichen Einzelverletzung (Barytrauma)

30. Polytrauma - Epidemiologie • In Deutschland 8000 Polytraumen/Jahr • Führende Todesursache der unter 44-jährigen • überwiegend männliches Geschlecht • Gesamtletalität ca. 20% Quelle: DGU (2002)

31. Rehabilitationsprozess • Diagnostik • Plan • Durchführung • Dokumentation • Nachsorgekonzept Steinmetz & Arlt (2005)

32. Einige Besonderheiten der Rehabilitation nach Polytrauma • individuelle Verläufe • vielfältige, gravierende Folgen • Dauer • ...

33. Frührehabilitation I • steigende Überlebenschancen von Patienten mit schweren akuten Erkrankungen und Verletzungen • erhebliche Einschränkungen von Funktionen, Aktivitäten und der Teilhabe • frühzeitiger Beginn der Rehabilitation zielt auf eine Verbesserung des Langzeit-Outcomes Gutenbrunner (2005)

34. Frührehabilitation II • Phasenmodell in der neurologischen Rehabilitation: • Phase B/C • Patient weist ein ausgeprägtes Defizit aus und erfüllt damit nicht die Kriterien der Anschlussheil-behandlung (AHB: Phase D) • Patient ist überwiegend bewusstseinsklar.

35. Frührehabilitation: Voraussetzungen • Rehabilitationsbedürftigkeit: • zu erwartende dauerhafte alltagsrelevante Einschränkung der Selbstständigkeit • Rehabilitationsfähigkeit: • Möglichkeit, an einem Therapieprogramm teilzunehmen • Motivation oder Motivierbarkeit • Rehabilitationsprognose • Barthel-Index unter 30 Punkte • Liegedauer mindestens 7 Tage Gutenbrunner (2005)

36. Frührehabilitation: Grundkonzept • frühzeitiger Beginn rehabilitativer Interventionen • multiprofessionelles Frühreha-Team • intensive funktionelle Behandlung • enge Verzahnung mit anderen Fachabteilungen • Durchführung im Akutkrankenhaus Gutenbrunner (2005)

37. Frührehabilitation: Therapien • Physiotherapie (z.B. aktives oder passives Bewegen) • Ergotherapie (z.B. Training von Essen, Waschen, Anziehen) • Medizinische Trainingstherapie (z.B. Herz-Kreislauftraining) • Logopädie • Dysphagietherapie • Lymph-, Hydro-, Elektro- und Massagetherapie • Musiktherapie Gutenbrunner (2005)

38. Fallbeispiel: Film Frührehabilitation

39. Interviewstudie

40. Berufliche Wiedereingliederung nach Polytrauma • 11-19% bleiben vollständig arbeitslos (Anke et al., 1997; Regel et al., 1993) • 14-52% der verletzten Patienten: Umschulung/ Änderung der Berufssituation • Berufliche Wiedereingliederung erfolgt stark verzögert. • Faktoren: Verletzungsmuster, Alter, Art der beruflichen Tätigkeit, psychische Auffälligkeiten • Mögliche Folgen: sozialer Abstieg, psychische Störungen

41. Potentielle Psychische Folgen • Posttraumatische Belastungsreaktion/akute Belastungsstörung • Phobien (Autofahren) • Angststörungen • Depressionen • Somatoforme Beschwerden • Substanzabhängigkeit • Vor allem innerhalb des ersten halben Jahres nach Unfall

42. Diagnostik: Posttraumatische Belastungsstörung Das Störungsbild Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) wird nach DSM-IV durch sechs Kriterien definiert: Kriterium A: Traumakriterium Kriterium B: Wiedererleben des traumatischen Ereignisses Kriterium C: Vermeidung und emotionale Betäubung Kriterium D: Hyperarousal Kriterium E: Symptome B, C, D dauern mind. 4 Wochen an Kriterium F: Symptome B, C, D verursachen klinisch bedeutsames Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen

43. Kriterien • Kriterium A: Traumakriterium (nach DSM-IV) •  Konfrontation mit einem oder mehreren Ereignissen, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung oder die Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder einer anderen Person beinhalteten. •  Die Person reagierte mit intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen • Potentiell traumatische Ereignisse • ... kriegerische Auseinandersetzungen, gewalttätige Angriffe auf die eigene Person, Entführung, Geiselnahme, Terroranschläge, Folter, Gefangenschaft, Natur- oder durch Menschen verursachte Katastrophen, schwere Unfälle oder die Diagnose einer lebensbedrohlichen Krankheit

44. Kriterien B, C, D • Kriterium B: Wiedererleben des traumatischen Ereignisses • Eindringliche, ungewollte und quälende Erinnerungen, Bilder, Gedanken, Albträume, Flashback-Episoden, die mit dem Trauma in Zusammenhang stehen • Kriterium C: Vermeidung und emotionale Betäubung • Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind (u.a. Gedanken, Gefühle, Gespräche, Aktivitäten, Orte, Personen), Entfremdung, eingeschränkte Bandbreite des Affekts, Abflachung der allgemeinen Reagibilität • Kriterium D: Hyperarousal • Schlafschwierigkeiten, Reizbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Hypervigilanz, ausgeprägte Schreckreaktion

45. Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) Prävalenzen Prävalenzen: Lebenszeitprävalenz Allgemeinbevölkerung: 8% (Frauen 10%, Männer 5%) (Traumaexposition: 56%) Prävalenz Risikogruppen: 6-40% (vereinzelt höher) Besonders gefährdete Berufsgruppen: • Rettungskräfte • Feuerwehr • Polizei • Pflegekräfte • Journalisten • Bankangestellte • Lokführer Teegen, 2003; Bengel & Heinrichs, 2004

46. Einige Risikofaktoren für Chronifizierung • Art und Schweregrad des Traumas • Dauer und Häufigkeit des Traumas • Nähe zur traumatischen Situation • Wahrgenommene Gefahr • Häufigkeit von bisherigen Traumatisierungen • Negative Reaktionen Umfeld / geringe soziale Unterstützung (erweitert nach Expert Consensus Guidelines, 1999)

47. Einige Indikatoren für ungünstigen Verlauf • Kontrollverlust, Ausmaß der initialen Symptome • Symptome nach 2-4 Wochen • Grübeln und Vermeiden • Schmerz, gesundheitl. Probleme, Komorbidität • Negative Reaktion des Umfelds, weitere Belastungen

48. Psychotherapie nach Unfall • Wichtige Behandlungskomponente der Rehabilitation • Bislang nicht ausreichend berücksichtigt. • Fokaltherapien wirken sich langfristig positiv aus (Koss & Butcher, 1986) • Wirkung untersucht bei PTSD, Depression, Angst • Günstig: kognitiv-behavioraler Ansatz (Entspannung, kognitive Umstrukturierung, Blanchard et al., 2003)

49. Kognitionspsychologisches Behandlungsangebot für Verkehrs-, Unfall und zivile Gewaltopfer (Bryant et. al. 1998) • Rahmen: Einzel oder Gruppe, innerhalb der ersten zwei Wochen nach Trauma, fünf Sitzungen • Bestandteile: • Psychoedukation über übliche Traumareaktionen • progressive Muskelrelaxation • In-sensu-Exposition mit den traumatischen Erinnerungen • kognitive Restrukturierung von angstbezogenen Überzeugungen • graduierte In-vivo-Konfrontation mit vermiedenen Situationen

50. Prinzipien des Debriefing • In der Regel einmalige Sitzungen, 1- 3 Stunden Dauer • Zeitnah zum Ereignis, Stunden bis Tage • Standardisiert nach Phasen, Gruppen- oder Einzelsetting • Rekonstruktion auf Fakten-, Kognitions- und Emotionsebene • Psychoedukation über Traumafolgen und Behandlungsstrategien • Sicherung mittel-/langfristige Versorgung • Problem: Neuere Untersuchungen stellen die Wirksamkeit in Frage(Foa et. al. 2000) (Dyregov, 1989; Mitchell 1983)