FARMAKOVİJİLANS (FV) pharmacon + vigilancia (1974) İlaca dair etkilerde uyanık olma

1. FARMAKOVİJİLANS (FV) pharmacon + vigilancia (1974) İlaca dair etkilerde uyanık olma Advers etkilerin ve ilaca ait diğer problemlerin belirlenmesi, değerlendirilmesi, anlaşılması ve önlenmesine yönelik bilimsel çalışmalar ve aktiviteler İlaç güvenliliğinin toplum içinde incelenmesi

2. ADVERS İLAÇ REAKSİYONLARI TRENDS in Pharmacological Sciences Vol.22 No.6 June 2001

3. Terminoloji • Advers İlaç Reaksiyonu • Advers İlaç Olayı • Ciddi Advers Reaksiyon

4. Advers İlaç Reaksiyonu (AİR) • İnsanlarda hastalığın tedavisi, teşhisi ve önlenmesi, fiziksel işlevin düzeltilmesi ya da modifikasyonu için kullanılan normal dozlarda ortaya çıkan ilaca ait zararlı, amaçlanmamış cevap • Sebep-etki ilişkisi açık • (kasıtlı ilaç kullanımı, intihar ve zehirlenmeler tanımın dışında)

5. Advers İlaç Olayı • Advers ilaç reaksiyonunun aksine ilaç ve şüphe edilen etki arasında bir sebep-sonuç ilişkisi tam ortaya konulmamıştır.

6. Ciddi Advers Reaksiyon • Ölüm, yaşamı tehdit eden durum, • Hastanede yatmaya ihtiyaç duyan ya da mevcut yatış süresini uzatan, • Kalıcı ya da önemli yetiyitimi/sakatlık • Konjenital anomali/doğum defektlerine neden olan advers ilaç reaksiyonlarıdır.

7. Advers İlaç Reaksiyonlarının Önemi 1. Kardiyovasküler hastalıklar 2. Kanser ve diğer neoplazmalar 3. İnme 4. Advers ilaç reaksiyonları(pnömoni/diyabet/trafik kazaları) Lazarou et al., Incidence of advers drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies, JAMA, 279:1200-1204,1998

8. AİR Nedeniyle Hastaneye Başvuruların Yüzdesi Norveç % 11.5 Fransa % 13.0 İngiltere % 16.0 Safety of Medicines, A guide to detecting and reporting adverse drug reactions, World Health Organization, Geneva 2002

9. Ülkemize Tahmin Yapmak Zor Gelişmekte olan ülkelerin bazı problemleri: • Düşük AİR bildirimi, • İlaç pazarında substandartın olmaması • Sahte ilaç olması, • Bağımsız bilgi eksikliği, • Akılcı olmayan ilaç kullanımı

10. Pre-klinik Çalışmalar İlaca ait advers etkiler, terapötik etkilere göre neden daha zor belirleniyor? Deney hayvanı çalışmaları ilacın toksisite profilini ortaya koyar Öngörüsü kısıtlı

11. Klinik Denemelerin Sınırlamaları-I • Kısa süre Kronik kullanımda gelişen etkiler belirlenemez • Tanım alanı dar bir popülasyon Çocuklar, çocuk doğurma yaşındaki kadınlar, yaşlılar genelde bulunmaz • Dar aralıkta endikasyonlar Spesifik endikasyonlar çalışılır • Sınırlı karşılaştırma grupları Genelde plasebo • Örneklemin küçük olması (1.000 - 5.000 özne)

12. Hasta sayısı AİR için eşik sayı Olasılık 2,000 1 / 500 0.98 (Azatiyopirin kaynaklı lenfoma) 1 / 1.000 0.86 (Praktololün neden olduğu göz hasarı) 1 / 10.0000.18 (Penisilinle ortaya çıkan anafilaksi) 1 / 50.0000.04 (Kloramfenikolle oluşan aplastikanemi)

13. İlaç Ruhsatlandırması Ne Anlama Gelmektedir? Kalite   Efikasi   Güvenlik  (?)

14. İlaç Faciaları Halkta geniş yankı uyandıran facialar - modern ilaç düzenleyici yasalar için itici güç pre- ve post-talidomit

15. Farmakovijilans aktivitelerinde kilometretaşları Tetikleyici olaylarYasal Karşılığı Sülfonamit eliksiri (1937) Gıda, İlaç ve Kozmetik Yasası (1938) Talidomit Epidemisi (1962) Kefauver-Harris Tadilleri (1962) İngiltere’de sarı kart sistemi

16. Advers Etki Etken Madde* Kalp kapakçığı problemleri Ölümcül kalparitmileri Ağır karaciğer hasarı Potansiyel zararlı etkileşimler Ölümcül kalparitmileri Ölümcül kalp aritmileri Hemorajik inme Hepatik yetmezlik Ciddi kardiyak advers etkiler Rabdomyoliz Bronkospazm Kalp krizi ve inme Deksfenfluramin Fenfluramin Terfenadin Bromfenak Mibefradil Astemizol Grepafloksasin Fenilpropanolamin Troglitazon Sisaprid Serivastatin Rapaküronyum Rofekoksib** *1997-2001, **2004

17. Farklı algılamalar “Güvenli ilaç” terimi hasta, sağlık çalışanları, toplum ve ilaç firmaları tarafından farklı algılanabilir.

18. Farklı Algılamalar

19. FV Veri Kaynakları • Pazarlama Öncesi Denemeler • Spontan Bildirim Sistemleri • Otomatik Veritabanları • Ad hoc Veri Toplama • Yayınlanan Bilimsel Literatürler ve İlaç Bültenleri • Firma Sponsorluğunda Çalışmalar • İlaç Kullanım Çalışmaları • Farmakoepidemiyolojik metodlar

20. Spontan Bildirim Sistemleri AİR belirlemenin başlıca yolu (piyasaya çıktıktan sonra) Sağlık çalışanlarının gönüllü bildirimine dayanır Nadir görülen olaylar (fulminan karaciğer yetmezliği ya da rabdomyoliz) için uygun Yaygın görülen rahatsızlıkların (kalp krizi ya da inme gibi) artmış insidansının belirlenmesi daha zor

21. MedWatch (FDA, 1993) • Advers olayların (tıbbi cihazlar dahil) gönüllü bildirimine dayanan programı Medwatch başarıları: • chaparral (diyet suplemanı); hepatoksisite • norplant (implante kontraseptif); uygulama bölgesi infeksiyonları, trombositopeni • fenfluramin + fentermin; kalp kapakçığı rahatsızlığı

25. Safety of Medicines, A guide to detecting and reporting adverse drug reactions, World Health Organization, Geneva 2002

26. İlaçlarla ilgili bilgileri doğru yorumlamak “vijilans” gerektirir. • “Şu an bu ilacı kullanıyorum, ne yapmalıyım?” • Aynı gruptan diğer bir ilaç kullananların aldığı risk nedir? • Güvenilir bilgiye nereden ulaşabiliriz?

27. Güvenilir bilgiye nereden ulaşabiliriz?

28. Piyasadan geri çekilme örnekleri Rofekoksib 2004 Rosiglitazon 2010

29. Rofekoksib Endikasyonları (FDA, Mayıs 1999): • osteoartrit bulgu ve semptomlarının hafifletilmesi • yetişkinlerde akut ağrı • menstrüal semptomların tedavisi • yetişkin ve çocuklarda romatoid artrit bulgu ve semptomlarının hafifletilmesi

30. Firmanın açıklamaları-I • Kalp krizi ve inme gibi KV olayların göreli riski tedavi başlangıcından 18 ay sonra plaseboya göre artış göstermekte • Klinik deneme durduruluyor. • Müstahzar 80’den fazla ülkede pazarlanmış (1999 -). • 2003 dünya çapında satışı 2.5 milyar dolar www.merck.com, www.vioxx.com

31. FV her ülke için gereklidir! Ülkeler ve hatta ülke içerisindeki bölgeler arasındaki farklılıklar: • Hastalık sıklığı ve reçeteleme pratikleri • Farmasötik ürün ve bileşimi etkileyecek ilaç üretim süreci • Geleneksel ve tamamlayıcı tıp ürünleri (bitkisel ilaçlar) ile olan etkileşmeler

32. Türkiye’de FV Çalışmaları • 1985- TADMER (Türk İlaç Advers Etkilerini İzleme ve Değerlendirme Merkezi) • 1987- TADMER, DSÖ Uluslar arası İlaç İzleme İşbirliği Merkezine üyeliğine kabul edilmiştir. • Klinik araştırma çalışmalarını düzenleyen yönetmeliğin yayınlanması

33. Türkiye’de FV Çalışmaları • 1999- TADMER “Avrupa FV Toplantısı” • “İlaç Advers Etkilerinin İzlenmesi Hakkında Yönetmelik” 2000-200?

34. Ulusal Öncelikli Bir Konu İlaca bağlı istenmeyen olaylar: başlıca halk sağlığı problemi AİR’larının anlaşılması ve önlenmesi ulusal bir öncelikli bir konudur. The centers for education and research on therapeutics risk assessment workshop participants, Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2003; 12; 653-662

35. Sonuç Tümsağlık çalışanları FV aktivitelerinin hasta bakımı ve sağlık bütçesi (ve dolayısıyla ülke ekonomisi) üzerine önemli katkısını anlamalıdır. Halk sağlığını korumak için etkili yasal önlemler alınsa da bunların işlevselliği ancak tüm sağlık çalışanlarının desteği ve işbirliğine bağlıdır Spontan bildirimde bulunmak ve bildirimlerin kalitesi oldukça önemlidir.

36. ‘People who are vigilant do not die; people who are negligent are as if dead’. - Shakyamuni Buddha Teşekkür: Yrd. Doç. Dr. Kemal BUHARALIOĞLU