Troubles des apprentissages après un traumatisme crânien chez l’enfant.

1. Troubles des apprentissages après un traumatisme crânien chez l’enfant. Marie CURT Journée du CRTLA - Rennes- 4/02/2011 Tu as mis ton casque ? TROP TARD !

2. EPIDEMIOLOGIE (1) • Une des 1ères causes de décès et de handicap durable chez l’enfant • Problème majeur de santé publique • Incidence difficile à estimer, environ 1,5/1000 chez les enfants de moins de 5 ans et 5,5/1000 chez les plus de 5 ans. (Orliaguet, 1996) • 1ère cause de décès chez l’enfant soit 1/3 des décès de l’enfant et l’adolescent. • Etude de Mac Kinlay, 2008 • Incidence sous estimée ? Étude cohorte en Nouvelle Zélande TC 1750/100000 dont seulement 30% avaient consulté à l’hôpital ! • Sous évaluation des TC répétés soit 15 à 30%

3. EPIDEMIOLOGIE (2) • Etiologies : • AVP ++ ; piétons > mobylettes … • Chutes (table à langer, lit, mezzanine, escaliers...) • Avant 1 an : Syndrome du bébé secoué ! • Sex Ratio: • Garçons: accidents 4 fois plus fréquents et plus violents que les filles. • Facteurs prédisposants: • Contexte social défavorisé • Tendance à plus de difficultés comportementales pré traumatiques chez les TC légers.

4. Particularités du TC chez l’enfant (1) • Difficultés d’apprécier la gravité du TC: • GSC, Amnésie post traumatique • Difficulté de leur utilisation chez l’enfant • Société française de neurochirurgie: • Léger : GSC 13-15, +/- PDC initiale, pas d’APT, pas de signe neurologique focal, pas de fracture du crâne • Modéré: GSC 9-12, PDC 30min-6h; APT 24h à 14 jours • Grave: GSC < 9; troubles de la vigilance, PDC > 24h • Définition TC léger (OMS, 2004) • GSC 13-15 • Confusion ou désorientation • PDC<30min • APT<24h • Anomalie transitoire de l’examen neuro (Crise convulsive, lésion intracrânienne non chirurgicale, signe focal transitoire)

5. Particularités du TC chez l’enfant (2) • Mécanismes : • Volume tête/corps élevé et musculature axiale peu développée  mouvements grande amplitude  lésions axonales diffuses • Tissu cérébral moins myélinisé  plus de lésions des fibres longues. • Lésions primaires + secondaires (œdème cérébral ++, HTIC, choc hypovolémique)

6. Particularités du TC chez l’enfant (3) • Evaluation des séquelles difficile: • Les troubles cognitifs et comportementaux peuvent n’apparaître ou ne devenir évidents qu’après un long délai. • Comparer l’enfant à ce qu’il aurait dû devenir sans l’accident: • Perte d’une fonction acquise • non acquisition de fonctions qui auraient dues se mettre en place

7. Particularités du TC chez l’enfant (4) • Remise en cause du principe de Kennard: • meilleur pronostic chez enfant après une atteinte cérébrale acquise en raison d’une plasticité plus importante  Non ! • Faibles acquis au moment de l’atteinte cérébrale. • Aires cérébrales immatures ou en cours de développement sont plus vulnérables • Dans les TC graves: • Meilleur pronostic vital et moteur que chez l’adulte: mortalité 18-25% vs 50% • MAIS déficits cognitifs plus sévères chez enfant que l’adulte • Pronostic d’autant plus mauvais que l’enfant est jeune et qu’il y a une atteinte des fonctions exécutives ++

8. Troubles cognitifs (1) • Evolution temporelle: • Déficits importants à 3 mois du TC • Récupération partielle à 1 an mais moins nette après TC sévère • Puis stabilisation des progrès voire ralentissement des acquisitions • Sévérité des troubles fonction de l’intensité du TC, de l’âge de l’enfant au moment du TC. • Enfant jeune • TC grave • Lésions diffuses

9. Troubles cognitifs (2) • Domaines les plus déficitaires: QI performance, mémoire antérograde, mémoire de travail, vitesse de traitement, fonctions exécutives. • Troubles attentionnels • Négligence spatiale unilatérale: • Décrite chez l’enfant après TC, moins fréquente que chez l’adulte mais pouvant atteindre 13% TC sévères A.Laurent Vannier, 2003;2006 • Chez l’enfant peut souvent être en lien avec un trouble attentionnel. • Teddy bear cancelling test

10. Troubles cognitifs (3) • Difficultés de langage: • narration, accès au langage élaboré, polysémie, sens figuré, second degré… • Difficultés d’analyse de textes et discours (Chapman et al.2004) • 23 enfants TC sévère vs 32 témoins appariés, revus à 2 ans du TC • Moins de transformation d’informations, tendance à la paraphrase et répétitions, • Mauvaise capacité à effectuer des inférences. • Surtout si TC avant 8 ans

11. Troubles cognitifs (4) • Mémoire • Mémoire de travail • Mémoire prospective (pouvant persister très à distance du TC  coût cognitif important . McCauley 2004) • Fonctions exécutives • Attention  Retentissement important sur la scolarité et les apprentissages ++

12. Troubles comportementaux (1) • Immédiats ou différés • Exacerbation ou apparition à l’adolescence • Troubles comportementaux, sociaux et émotionnels • Personnalité égocentrée, • absence de tact social • Discours et comportements impulsifs • Désinhibition, • Apathie, indifférence, défaut d’initiative • Fatigabilité, irritabilité, lenteur

13. Troubles comportementaux (2) • Etudes de cas Price et al. (1990) à propos de 2 enfants victimes de lésions cérébrales frontales bilatérales précoces • Revus à l’âge de 24 et 28 ans • Troubles sévères du comportement social, impulsivité au stimulus immédiat • Immaturité • Isolement social • N’apprenaient pas de l’expérience ou des punitions • Anosognosie • Obtention du bac grâce à une guidance parentale ferme • Inefficacité des ttt médicamenteux et psychothérapies

14. Troubles comportementaux (3) • Bilans: • Pas de trouble des fonctions instrumentales, QI normal • Troubles des fonctions exécutives (TMT, Stroop, Go-no go) • Hypothèse: • Lésions préfrontales précoces  déficit majeur de maturation • des capacités de jugement, jugement moral • métacognition, • autocritique, • raisonnement abstrait • Capacité à changer de perspective • Comportement chaotique car fonctions qui n’ont jamais été acquises et donc absence de développement d’une cognition sociale adaptée.

15. Troubles comportementaux (4) • Encore plus que dans les troubles cognitifs, impact de l’environnement sur le comportement. • Le fonctionnement familial pré et post traumatique diminuerait ou exacerberait significativement l’impact du TC. • Capacité d’adaptabilité avant le TC: prédictive de la capacité d’adaptation post traumatique. Tu es tombé sur la tête, de faire des trucs pareils ? Euh… pas encore

16. Compétence sociale • Ensemble des capacités contribuant à une interaction normale avec les pairs • Percevoir et définir un problème, générer des solutions alternatives, anticiper et évaluer les conséquences de ses actes, choisir la meilleure solution et la mettre en œuvre. • Chez l’enfant normal, capacité à générer des solutions alternatives à un problème serait le meilleur prédicteur d’un comportement adapté en société. • Etudes de Warchauscky et al. 1997; Muscara et al. 2008 • TC génèrent moins de solutions que les témoins • Utilisation de stratégies indirectes • Difficultés à intégrer des stimuli sociaux complexes • Corrélation forte avec troubles des fonctions exécutives

17. Scolarité • Etude sur le devenir scolaire à 5 ans post TC chez enfants victimes de TC entre 5-15 ans (Ewing Cobbs et al.2004) • Echec scolaire fréquent à long terme • Acquisitions plus nombreuses lorsque le TC est survenu tardivement • Décélération des apprentissages chez les plus jeunes • Retard qui s’aggrave avec le temps • Facteurs prédictifs • Peu d’effet de la durée du coma ni niveau socio économique • troubles cognitifs et comportementaux au 1er plan

18. Les TC légers (1) • Syndrome post commotionnel: • Céphalées ++, fatigabilité, ataxie, flou visuel, nausées • Troubles cognitifs :troubles d’attention, troubles mnésiques, difficulté de concentration • troubles du comportement : irritabilité, anxiété, dépression, trouble du sommeil, émoussement affectif • Complications à long terme rares • 80% des troubles initiaux disparaissent en quelques semaines • Importance de dépister ceux dont les troubles s’inscrivent dans la durée

19. Les TC légers (2) • Etude rennaise H.Le Tallec ,2006 • Etude descriptive des enfants victimes de TCL âgés de 5 à 15 ans, pris en charge au CHU de Rennes sur 6 mois, évaluation téléphonique à 3 mois post TC • 72% des enfants présentent un syndrome post commotionnel (restriction d’activité, fatigue, troubles attentionnels, troubles du sommeil et céphalées) • 12% des enfants ont une baisse de leurs résultats scolaires • Mise en évidence d’un lien significatif entre au moins 1 symptôme cognitif à 3 mois et un profil prémorbide de troubles attentionnels

20. Les TC légers (3) • Eléments prédictifs de l’apparition syndrome post commotionnel • profil prémorbide de troubles attentionnels • GCS < 15 à l’entrée • une lésion à la TDM cérébrale • Pas de lien significatif entre le fait d’avoir été hospitalisé et la présence à 3 mois de syndrome post commotionnel (différent littérature) • 11% enfants déjà victime de TCL pas de lien significatif entre cet ATCD et symptômes post commotionnels à 3 mois

21. Les TC légers (4) • Etude Mc Kinlay, 2002 • Cohorte de 1265 enfants nés en 1977 en Nouvelle Zélande • 132 TCL entre 0 et 10 ans. • Intérêt: cohorte avec donnée prospectives pré traumatiques, et groupe témoin • Pas d’effet du TC sur l’intelligence générale et les capacités scolaires • Groupe des TCL hospitalisés (<48h) revus à 10-13 ans • Fréquence plus élevée de troubles attentionnels, d’hyperactivité, de troubles du comportement • Par rapport aux TCL non hospitalisés ou TCL>5ans ou témoins

22. Les TC légers (5) • Evaluation à 14-16 ans: • Plus de THADA (OR= 5,18) chez les TCL <5 ans hospitalisés • Troubles des conduites (OR=4, 95) • Abus drogues, alcool (OR= 3,70) • Evaluation à 25 ans, superposable avec troubles humeur (OR=3,68) • Pas d’effet significatif chez les patients TCL > 5ans

23. Devenir à très long terme • Anderson et al. 2009 : étude rétrospective • TC entre 0 et 16 ans admis en neurochirurgie entre 1983 et 1999 • 124 patients recontactés (50%) entre 18 et 30 ans soit en moyenne 13, 7 ans post TC • 60 TCL • 27 TC modérés • 37 TC sévères • Résultats: • 3 fois moins d’obtention du bac que pop générale • 2,3 fois moins de diplômes universitaires • 2,1 fois moins d’emplois qualifiés et 1,7 fois plus de chômage • Surtout TC sévères mais tous degrés de sévérité

24. Prise en charge (1) • Multi-intervenants, importance de la continuité des soins • Impact sévère et durable sur les capacités cognitives, sociales, académiques et professionnelles • Les déficits peuvent apparaître après un long délai quand les fonctions sont censées être mâtures. • Cohérence du projet • Evolution imprévisible des besoins: • Suivi à long terme • Agir sur les difficultés • Prévenir les complications

25. Prise en charge (2) • Rééducation débute souvent à l’hôpital • Contacts précoces et répétés avec les professionnels de ville • Enfant et sa famille: acteurs au 1er plan • Importance de préparer la sortie ++ • Ecole: rôle crucial • Avant: renseignements, compétence scolaire, comportement • Pendant: dès que possible, adaptée, personnalisée, aide à l’élaboration du projet de sortie • Après: pas trop tôt, « handicap invisible » , recul. • Adaptations: temps/ rythme/ fatigue; • Importance du médecin scolaire: suivi et lien • Intérêt des réseaux de soins

26. Prise en charge (3) • Mise en place d’un protocole de suivi des TCL à Rennes • Enfants admis aux urgences • GSC< 15 • Lésion traumatique au TDM initial • Profil prémorbide pathologique • Impact haute énergie • consultation spécialisée dans les 2-3 mois • Repérage des accidents domestiques graves avec transmission d’un courrier au médecin de PMI • Information écrite remise aux parents

27. CONCLUSION • Séquelles après TC peuvent être importantes • Nombreux domaines sphère cognitive • Compétence sociale : fonctions exécutives ++ • Comportement • Conséquences Scolarité, insertion à l’âge adulte • Survient après tous types de TC • Ne pas négliger les TC légers • Dépister et accompagner • Développer des réseaux de soins avec un suivi au long cours • Prévention !

28. Je me suis cogné la tête! J’ai mal et il y a tout qui tourne… Je suis fatigué Je ne peux pas travailler Çà m’inquiète Si çà t’inquiète, çà m’inquiète aussi…