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ACTUALITES DANS LA SEP

ACTUALITES DANS LA SEP. FMC du 23 avril 2009 Dr F Viala, CHU Purpan Médecin coordonnateur réseau MIPSEP. EPIDEMIOLOGIE DE LA SEP en France. Base de données: CNAM (couverture de 87,9% de la population française) Prévalence: 95,66/100 000 habitants

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  1. ACTUALITES DANS LA SEP FMC du 23 avril 2009 Dr F Viala, CHU Purpan Médecin coordonnateur réseau MIPSEP

  2. EPIDEMIOLOGIE DE LA SEP en France • Base de données: CNAM (couverture de 87,9% de la population française) • Prévalence: 95,66/100 000 habitants • Pays de moyenne à haute prévalence avec une prévalence Nord-Est 1,5 fois sup à celle du Sud- Ouest • 2,6 femmes / 1 homme • Pathologie de l’adulte jeune

  3. LES CAUSES • Hypothèse étiopathologique: • Une infection virale • Survenant sur un terrain prédisposé (susceptibilité génét) • Déclenchant une réaction autoimmune • Dirigée contre la myéline ou la cellule myélinisante du SNC, l’oligodendrocyte • Transmission lente et altéré du message nerveux • Symptômes variables selon la localisation des lésions

  4. LES FORMES EVOLUTIVES Forme Rémittente :80 à 85% des cas Évolution par poussées= succession dans le temps d’épisodes neurologiques d’expression différente selon la zone attaquée. Forme secondairement progressive : 50% des patients après 15 ans d’évolution; après une phase rémittente, progression continue avec ou sans poussée Forme primaire progressive : 10 à 15% des cas évolution d’emblée continue, sans poussées individualisable, plus fréquente après 40 ans

  5. Primary progressive MS Relapsing-remitting MS Disability Disability 10 % Time Time Progressive relapsing MS Secondary progressive MS Disability Disability < 5 % Time Time Adapted from Waubant L.E. et al. Pathophysiology of Multiple Scerosis Lesions. Science and Medicine 1997 ; 4 (6): 32-41. Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 938-52.

  6. LES MECANISMES • 3 mécanismes: • Inflammation: pénétration de lymphocytes activés dans le SNC,infiltration cellulaire et œdème par rupture de la BHE • Destruction par plaques de la gaine de myéline = démyélinisation • Dégradation de la fibre nerveuse = dégénerescence axonale survenant précocément, dès le début de la maladie

  7. Les 2 aspects de la SEPInflammation et dégénérescence Reprinted with permission from Elsevier Compston A, Coles A. Lancet 2002;359:1221–31

  8. Reconnaître la poussée • Définition: • Apparition de signesneurologiques nouveaux ou aggravation de signes préexistants, s’installant de façon subaigue, pendant une durée minimum de 24h et séparée de plus d’un mois de la poussée précédente, en dehors d’un contexte fébrile • Ce que ça n’est pas: • Les fluctuations • Les manifestations paroxystiques • Le phénomène d’Uhthoff • La douleur • La fatigue

  9. Signes cliniques Variables selon la zone du SNC atteinte: • Signes moteurs • Signes sensitifs • Troubles de l’équilibre et/ou de la coordination • Troubles visuels • Troubles urinaires

  10. Fréquence • Fréquence • variable d’un patient à l’autre • Délai moyen entre la 1ère et la 2ème poussée:1,9 an • 1à 2 poussées/an en moyenne • Diminue avec l’âge • Facteurs déclenchants: • Inconnus • Stress psychologique? • infections virales • vaccins: pas de lien de causalité établi à ce jour • Rôle protecteur de la grossesse • Période du post partum=période à risque

  11. Evolution • Durée minimale :24 heures • Régression spontanée dans 2/3 des cas, en 2 à 3 semaines • Accélération de la récupération par les corticoïdes injectables MAIS sans influence sur les séquelles • Récupération de plus en plus incomplète avec le temps

  12. LE DIAGNOSTIC DE LA SEP • Dissémination des lésions dans l’espace et dans le temps à l’IRM et/ou par la clinique • Valeur des examens complémentaires: • PL • IRM: critères de Mac Donald • Potentiels évoqués • Pas de marqueur diagnostic spécifique • Possibilité de diagnostic précoce, dès la 1ère poussée grace aux données de l’IRM

  13.  3 mois 2ème IRM 1ère IRM Sinon IRM : Dissémination spatiale et temporelle de lésions Début Épisode neurologique  1 mois 0-1 mois DISSEMINATION SPATIALE 1 lésion GD+ dans un territoire différent de celui impliqué dans la 1ère poussée = dissémination temporelle 1 nouvelle lésion T2 ou 1 lésion Gd+ = Dissémination temporelle

  14. 1ère IRM 2ème IRM 3ème IRM = Dissémination spatiale Si 1ère IRM < 1 mois après 1ers signes Début Épisode neurologique > 1 mois 0-1 mois  3 mois Sinon 1 nouvelle lésion T2 Ou 1 lésion Gd+ = Dissémination temporelle 1 nouvelle lésion Gd+ =Dissémination temporelle

  15. Actualités thérapeutiques

  16. 4 axes de prise en charge • Traitement de la poussée: réduire la durée et l’intensité de la poussée • Traitement de fond:Traitement adapté aux formes cliniques pour réduire la fréquence des poussées et limiter l’évolution du handicap • Traitement symptomatique et rééducatif: traiter les symptômes invalidants, améliorer les capacités et prévenir les complications liées à la perte de mobilité • Prise en charge psycho-sociale : soutenir et accompagner les patients et leurs aidants; rôle des réseaux de santé SEP

  17. Traitement de la poussée • De façon consensuelle: • Methylprednisolone en bolus de 1g/j pendant 3 à 5j , selon la sévérité de la poussée • Repos • Rééducation selon la nature des symptômes

  18. < < < < Virus? Gene ? Scénario conduisant à la démyélinisation Système nerveux central Lymphocyte régulateur Lymphocyte agressif Amplification de la réponse inflammatoire destructrice Lymphocyte agressif Fibre nerveuse myéline oligodendrocyte Sang Cerveau Barrière sang cerveau

  19. < < < < LES TRAITEMENTS DE FOND Bloquer l ’entrée dans le système nerveux Limiter la réponse inflammatoire spécifique Protéger l’axone Favoriser la réparation myélinique

  20. Traitement de fond Forme rémittente: • Les immuno-modulateurs • 3 interferons Beta: Avonex, Betaferon, Rebif • Acetate de glatiramère: Copaxone Diminuent de 30% la fréquence des poussées, diminuent de 50% à 70% le nombre de lésions cumulées à l’IRM l’apparition de nouvelles lésions, retardent de quelques mois la progression du handicap lié aux poussées • Les immunosuppresseurs dans les formes aggressives • Mitoxantrone=ELSEP • Cyclophosphamide=Endoxan • AC monoclonal: • Natalizumab = Tysabri • AMM en monothérapie depuis juin 2006 chez les patients présentant une forme agressive malgré un traitement par interferon ou dans les formes d’emblée sévère • Soumis à un plan de gestion du risque

  21. TRAITEMENT PRECOCE« Tôt, c’est déjà tard dans la sclérose en plaques »Une dégénérescence axonale parfois irréversible est présente et active au tout début de la maladie, avant même que les symptômes cliniques ne soient présents

  22. STRUCTURES DE SOIN • Cliniques de la SEP • Prise en charge pluridisciplinaire • Même lieu, même jour • Organisation locale • Réseaux SEP: • Coordination de la prise en charge pluridisciplinaire • Suivi décentralisé jusqu’au domicile du patient, tout au long de l’évolution

  23. Perspectives thérapeutiques

  24. Les AC monoclonaux • Daclizumab : antiCD25; cible récepteur IL2 • Natalizumab: bloque les molécules d’adhésion ; antiVLA4 • Alemtuzumab = Campath : • antiCD52;déplétion à long terme en LT • Risques: PTI • Phase II:72 à 87% poussées à 2 ans; 85% risque de progression • Phase III: en cours • Rituximab = Mabthera : • antiCD20; déplétion des LB rapide et complète • Phase II:91% lésions Gado+ • Atacicept: neutralise facteurs nécessaire à la survie des cellules B matures

  25. Les molécules par voie orale • Phases 2 positives: • Cladribine • Teriflunomide • FTY 720 • Ac fumarique=BG12 • Laquinimod: diminution de 33% poussées; diminution de 50% lésions cumulées gado+ • CCI779: dim 48% lésions T1; dim 48% nouvelles lésions Gado+

  26. Les molécules par voie orale • Phases 2 négatives ou incomplêtes: • Chémokines • Antagoniste de l’intégrine per os • Statines: effet antagoniste sur l’interferon B1a?; résultats contradictoires • Minocycline • Canaux sodiques bloquants

  27. Favoriser la réparation myélinique • Introduire par greffes ou favoriser la replication des cellules qui produisent la myéline • Les oligodendrocytes • Les précurseurs d’oligodendrocytes

  28. La protection axonale: Nouveau concept thérapeutique dans la SEP • Le traitement anti-inflammatoire précoce • Neuroprotection : • Amplification de l’autoimmunité protective • Neurotrophines • Blocage des mécanismes excito-toxiques : • Antagonistes des récepteurs du glutamate • Blocage des canaux ioniques • Remyélinisation thérapeutique

  29. En résumé… • Augmentation de l’incidence de la SEP • Possibilité de diagnostic précoce • Bénéfice d’un traitement précoce • Les traitements sont actifs sur le versant inflammatoire actif au début de la maladie • La dégénérescence des axones à l’origine de progression continue du handicap n’est actuellement pas accessible aux traitements • Maladie de l’adulte jeune en pleine période d’activité où de projets  Nécessité d’un encadrement médical pluridisciplinaire et psycho-social : rôle des réseaux

  30. RESEAU DE SANTEMIPSEP 3 rue Lavoisier 31700 BLAGNAC  05.62.74.18.79 - 05.62.74.17.52 @ contact@mipsep.org www.mipsep.org

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