İshal ve dehidratasyon

1. İshal ve dehidratasyon Dr Gülay Şahin

2. İshal , dışkının normalden daha sulu ve (6 aydan büyük çocuklarda) günde en az üç kez yapılması durumudur. Sık, ancak normal kıvamda dışkılama ishal olarak kabul edilmez. Ayrıca, anne sütü ile beslenen bebekler normalden daha sık ve yumuşak dışkılayabilir

3. <5 yaş çocuklarda ishalin en önemli tehlikesi, vücuttan hızla çok miktarda su ve tuz kaybı sonucu ölümdür. ishal kronikleşirse beslenme bozukluğuna neden olabilir. İyi beslenemeyen çocuklarda ishal daha sık görülür ve daha ağır seyreder

4. Akut ishal, 14 günden kısa süren ishaldir Nedeni coğu kez enfeksiyondur • İnatçı (persistan) ishal, akut ishalin bağırsak epiteli iyileşmesindeki gecikme nedeniyle 14-30 gün sürmesi durumudur • Kronik ishal, bir aydan uzun süren ishaldir. • Dizanteri, ağrılı dışkılama(tenesm) ile birlikte dışkıda kan ve mukus (beyaz küre varlığıyla) görülmesidir

5. tanı Öykü • ateş • İshal süresi • Dışkı sayısı • Dışkıda kan varlığı • Kusma , beslenmenin bozulup bozulmadığı • Hastanın son kez ne zaman idrar yaptığı sorulmalıdır

6. İshalli hastaya yaklasım • Dehidratasyon önlenmeli varsa tedavi edilmelidir • Dizanteri ve inatçı ishalde uygun yaklaşım sağlanmalıdır • İshalli dönem ve sonrasında uygun beslenme sağlanmalıdır

7. Dehidratasyonun değerlendirilmesi • gözlem

8. Fizik inceleme

9. Tedavi İshalli çocuklarda ANTİDİYARETİK ya da ANTİEMETİK ilaçlar kesinlikle kullanılmamalıdır. • Evde ishal Tedavisi Anneye aşağıdaki gibi öğretilir: • Bol sıvı verin: Her sulu dışkıdan sonra, <2 yaş bir çay bardağı (100 ml), >2 yaş ise bir su bardağı (200 ml)

10. Bebek emiyorsa anne sütü vermeyi sürdürün ve daha sık emzirin • <6 ay yalnız anne sütü alıyorsa emzirmenin yanısıra içmek isterse kaynatılmış ılık su verilebilir • Ek besin alıyorsa, sulu yiyecekler (çorba,yoğurt,yoğurtlu pirinç çorbası,iyi pişmiş yağsız et,balık,patates püresi,muz,taze sıkılmış meyve suyu(şeftali,elma,havuç)) verilebilir

11. Daha kısa aralıklarla azar azar günde en az 6 öğün besleyin • İshal geçtikten sonra da iki hafta süre ile ek öğün verin

12. Ateş (koltuk altı) >38 ise • Parasetamol 10-15 mg/kg/gün 4-6 saat arayla • En çok 60mg/kg/gün

13. İzlem Hastanın yeniden getirilmesini gerektiren durumlar; • İshal 3 gün içerisinde düzelmemişse • Çok sulu ishal varsa • Dışkıdan kan görülmeye baslanmışsa • Ateş ortaya çıkarsa • Ağızdan besin alamıyorsa • Aşırı kusma varsa

14. Ağızdan sıvı tedavisi (AST) • ORS 75-100mg/kg 4-6 sa içinde verin.Anneye ORS yi nasıl vereceğini öğretin Büyük çocuklarda bardaktan yudum yudum <2 yaş çocuklarda 1 tatlı kaşığı/dk • Hasta kusarsa 10 dk bekleyip daha yavaş hızda yeniden dene • 6 aydan küçük ve emzirilemeyen bebeklerde hipernatremi tehlikesini önlemek için ORS’ye ek olarak 100-200 ml kaynatılmış soğutulmuş su verilmesi önerilir.

15. 4-6 saatin sonunda dehidratasyon bulgularını yeniden değerlendirin: • Dehidratasyon düzelmişse hasta ORS tedavisini evde sürdürmek üzere ORS paketi verilerek eve gönderilir. Ve her sulu dışkıdan sonra, <2 yaş 1 çay bardağı, > 2 yaş 1 su bardağı ORS ve normal suyun dönüşümlü olarak verilmesi önerilir. • Dehidratasyon bulguları sürüyorsa ORS tedavisi sürdürülür

16. Ağır Dehidratasyonlu Çocuğa Yaklaşım • İV sıvı verme yoluyla tedavi olanağı varsa; Yükleme tedavisi, 100 ml/kg RL ya da SF ile yapılır Sıvının 20 ml/kg'lık miktarı 80ml/kg lık miktarı <1 yaş çocuklarda 60 dk. <1 yaş 5 saatte 1-5 yaş 30 dk.da 1-5 yaş 2,5 saatte

17. Yükleme tedavisinin sonunda hasta yeniden değerlendirilir, düzelme yoksa yükleme tedavisi bir kez daha uygulanır. • Çocuk ağızdan alabilir duruma gelir gelmez, iv sıvı tedavisine ek olarak 5 ml/kg/saat olacak biçimde ORS tedavisi başlanır

18. İV sıvı tedavisinin bitiminde (genelde 4-6 saat sonra) çocuk yeniden değerlendirilir.Dehidratasyon düzelmemişse ORS tedavisi gözlem altında sürdürülür.Ağırdehidratasyon devam ediyorsa iv sıvı tedavisi yinelenir ve hastanın uygun merkeze sevki planlanır

19. İv sıvı verilmesi 30 dk içinde sağlanamamışsa • NG takılarak 20 mg/kg/saORS verilir • Çocuk 1-2 saatlik aralarla yeniden değerlendirilir.Kusma ya da karın şişliği varsa daha yavaş verilir • 6.saatin sonunda hasta yeniden değerlendirilir.Dehidrate ise ORS verilir.Dehidratasyonu düzelmişse ORS tedavisini evde sürdürmek üzere gönderilir

20. Dehidratasyonu 3 saatte düzelmeyen sürekli kusma ya da karın şişliği olan hastalar iv sıvı replasmanı için uygun merkeze sevk edilmelidir

21. İnatçı(persistan)ishali olan çocuğa yaklaşım • Dehidratasyonu varsa tedavi edilir • Ek hastalığı varsa tedavi edilir • Vitamin ve mineralden zengin beslenmesi önerilir • 5. Gün yapılan değerlendirmede ishal sürüyorsa uygun merkeze sevk edilir

22. Dizanterili çocuğa yaklaşım • Dehidratasyonu varsa tedavi edilir • Dışkısında kan olan <2 ay tüm hastalar uygun merkeze sevk edilir • TMP-SMX 8-12 mg/kg/gün 2 doza bölünerek oral başlanır ve hasta 2 gün sonra değerlendirilmek üzere geri çağrılır

23. İkinci gün değerlendirilmesinde düzelme(dışkıdaki kan miktarında azalma, dışkı sayısında azalma, ateşin düşmesi, karın ağrısının azalması, iştahın düzelmesi gibi) varsa, antibiyotik tedavisinin beş güne tamamlanması istenir. • Ko-trimoksazol ile tedaviye yanıt vermeyen, çocuklarda sefiksim 8 mg/kg/gün, bir ya da iki dozda başlanır ve iki gün sonra değerlendirilmek üzere çağrılır. Düzelme varsa tedavi 5 güne tamamlanır

24. Düzelme yoksa, amipli dizanteri düşünülerek 40-50mg/kg/gün 10 gün metronidazol tedavisi başlanır. Bu tedavi ile yine düzelme yoksa uygun bir merkeze sevk edilir. • Amipli dizanteri o yörede yaygınsa metronidazol ile tedaviye hemen başlanabilir

25. Sevk Ölçütleri • Ağızdan alamayan, ememeyen, sık kusan, konvülsiyon geçiren, uykuya eğilimli ya da dalgınlığı olan, başvuruda ağır dehidratasyonu olan • ORS tedavisi sırasında ağır dehidratasyon bulguları gelişen, saatte birden çok dışkılayan, saatte üçten çok kusan, karında şişlik gelişen • Ağır beslenme bozukluğu olan • ishalle birlikte ağır pnömoni ya da menenjit düşünülen

26. 2 aydan küçük olan • ishali 14 günden uzun süren ve yanı sıra dehidratasyonu olan • inatçı (persistan) ishali olan, gerekli önerilere karşın 5. günde düzelmeyen • Bir yaşından küçük olan ve dizanterisi iki gün sonra yapılan değerlendirmede düzelmeyen

27. Ko-trimoksazol, sefiksim, metronidazol tedavisine rağmen dizanterisi düzelmeyen • ishali 1 aydan uzun süren çocuklar uygun bir merkeze sevk edilmelidir