DİYALİZDE ROMATOLOJİK SORUNLAR ve DİYALİZ AMİLOİDOZU

1. DİYALİZDE ROMATOLOJİK SORUNLAR ve DİYALİZ AMİLOİDOZU Dr.İbrahim Akdağ

2. ROMATOİD ARTRİT • KOLLOJEN DOKU HAST. • SLE, SjS, SSc, PM-DM, MKDH • VASKÜLİTLER • GUT • BEHÇET • FMF • SPONDİLOARTROPATİLER • ENFEKSİYÖZ ARTRİTLER • DİĞER

3. ARTRİTLER • SÜRE • AKUT: < 6 HAFTA • KRONİK: > 6 HAFTA • TUTULAN EKLEM SAYISI • 1 MONO • 2-3-4 OLİGO • >5 POLİ

4. İnflamatuarNon İnflamatuar • Eklem ağrısı (+) aktiv. isth. (+) aktivite • Eklem şişliği yumuşak doku kemik • Lokal eritem +/- (-) • Lokal ısı artışı +/- (-) • Sabah tutukluğu > 60 dk <60 dk • Sistemik semptom sık nadir • ESR, CRP î N • Hgb N veya Düşük N • Serum albümin N veya Düşük N • Sinovyal sıvı lök. > 2000 < 2000 • Sinovyal sıvı >%75 < %75 ( % PNL )

5. ENFLAMATUAR ARTRİTLER-I • Bağ dokusu hastalıkları (SLE, skleroderma, polimyozit, dermatomyozit, mikst bağ dokusu hastalığı, Sjögren sendromu) • Vaskülitler • Seronegatif artropatiler • Ankilozan spondilit • Reiter sendromu • Enteropatik artropatiler • Reaktif artrit • Psoriatik artrit

6. ENFLAMATUAR ARTRİTLER-2 • Behçet Hastalığı • FMF • Enfeksiyonlar • Kristal artropatileri • Subakut bakteriyel endokardit • Akut romatizmal ateş

7. Sek. Hiperparatiroidi • Al’a bağlı kemik hast. • Adinamik kemik hast. • Osteomalasi

8. KRİSTAL ARTROPATİLERİ • Gut özellikle kronik atakları olan hastalarda oligo ya da poliartiküler artrite yol açabilir. • Daha önce karakteristik eklemlerde monoartiküler atakların olması, hiperürisemi, tofüslerin varlığı ve eklem sıvısında monosodyum ürat kristallerinin gösterilmesi ile tanı konur. • CPPD kristalleri de omuz, diz ve kalçalarda yaygın harabiyete giden ve akut ataklarla seyredebilen bulgular oluşturabilir.

9. GUT • Hipokrat zamanından beri biliniyor • 40-65 yaş, erkek • Monosodyum ürat birikimi • Pürin metabolizması son ürünü • ÜA %80 renal, %20 GIS yoluyla atılır

10. KRY’DE GUT • Renal kan akımı azalmasına bağlı ürat atılımı azaldığından ÜA serum düzeyi yüksek ancak gut atağı nadir • Diüretik, cyc-A gut atağını kolaylaştırır • Hd ürik asit uzaklaştırılmasında etkin bir yöntem • İntraartiküler steroid, kolşisin, NSAID • Allopurinol akut atakta kullanılmaz

11. HİDROKSİAPATİT KRİSTALLERİNE BAĞLI ARTROPATİ • Nadirdir • Ca x P > 70 olduğunda sıklığı artar • Eklem şişmesi + periartiküler tutulum KALSİYUM OKSALAT KRİSTAL SİNOVİTİ

12. SEPTİK ARTRİT • Viral, bakteriyel veya fungal olabilir. • Bakteriyel artritler genellikle monoartikülerdir ve kızarıklık, şişlik, ateş gibi bulgularla kendini gösterirler. • Tablo genellikle RA’dan daha dramatiktir. • Sinovyal sıvı analizinde >75.000 PNL görülmesi ve kültürde mikroorganizmanınüretilmesi ile tanı konur.

13. SEPTİK ARTRİT • Sık damar yolu kullanımı, Üremi, Malnutrisyon • Akut monoartrit Eklem aspirasyonu • Staf aureus , Myc tuberculosis , Gram (-) bak. • Tedavide gecikme osteomiyelit

14. VİRAL ARTRİT • Hepatit B • Simetrik tutulum • Komplemanda azalma • Eklem sıvısı 20000 lökosit • Steril eksuda • Eklem sıvısında HBsAg gösterilebilir

15. TÜBERKÜLOZ ARTRİTİ • Tüberküloz artriti genelde monoartikülerdir. Subakut bir seyri vardır. Sinovyal sıvıda lenfosit hakimiyeti bulunur. Sinovyal sıvıda Tbc basilinin üretilmesi ve/veya sinovyal biyopside granülomların görülmesi ile tanıya gidilir. • VİRAL ARTRİT • Hepatit enfeksiyonlarının prodrom döneminde RA’dakine benzer poliartiküler artrit gözlenebilir. • Rubella ve parvovirus enfeksiyonlarında da non-destrüktif poliartrit görülebilir.

16. SPONDİLOARTROPATİ • DESTRUKTİF SPONDİLOARTROPATİ • Uzun süreli hd olgularındaki radyolojik bulgu • Disk aralıklarında daralma, eroziv değişiklikler, • kist oluşumları • En sık servikal ve lomber tutulum • Patogenezde hiperparatiroidi suçlanmakta • Medullar bası nadir

17. SERONEGATİF ARTRİTLER • Aksiyel sistemi tutan hastalıklardır. Ana bulgu enflamatuar bel ağrısıdır. • HLA-B27 pozitivitesi, anterior üveit, tendonların kemiğe yapışma yerlerinde ağrı, üretrit, sirsinat balanit, gastrointestinal yakınmalar hastalık bulgularını oluşturur. • Periferik artrit bulguları gözlenebilir.

18. PSORİATİK ARTRİT • Seronegatif artritler grubunda incelenir. • Özellikle oligo ya da poliartiküler formlarını RA’dan ayırt etmek bazen zordur. • RF negatiftir. • Psoriasise özgü tırnak değişiklikleri vardır. • Ailede psoriasis öyküsü olabilir. Hastada titizlikle aranması gereken psoriatik lezyonlar mevcuttur. • DİF eklem tutulumu karakteristiktir.

19. SJÖGREN SENDROMU • Ağız ve göz kuruluğu ile karakterizedir. • Sıklıkla RA’ya daha nadiren SLE, polimyozit ve diğer bağ dokusu hastalıklarına eşlik eder. • Eklem tutulumu RA’dakine çok benzer. Ancak erozyon azdır. • Dudak biyopsisi, Schirmer testi ve Anti-RO, Anti-LA pozitivitesi ile diğerinden ayrılır.

20. SLE • Hd’de baskılanır • Genelde steroid ihtiyacı kalmaz • CAPD’de alevlenmeler görülebilir

21. SLE • Hastalığa özgü deri döküntüleri, fotosensitivite, plevral veya perikardiyal effüzyon, anemi (kronik hastalık/hemolitik), lökopeni (lenfopeni), trombositopeni, böbrek tutulumu, santral sinir sistemi tutulumu gibi sistemik bulgular vardır. • Anti-dsDNA pozitiftir. • RF % 25 oranında pozitiftir. Ancak ANA, Anti-SM, Anti-RO, Anti-LA pozitivitesi, antifosfolipid antikorları ve C3 ve C4 düşüklüğü bulunur.

23. VASKÜLİTLER • Tüm vaskülitlere artiküler bulgular eşlik edebilir. • Sistemik hastalıklardır. • Deri bulguları (palpabl purpura), polinöropati, retinal damar tutulumu, akciğer lezyonları, santral sinir sistemi tutulumu, gastrointestinal bulgular, böbrek tutulumu gibi bulgular eşlik eder. • Akut faz reaksiyonu, Wegener granülamatozunda c-ANCA pozitivitesi, kriyoglobülinemi gibi serolojik bulgular görülebilir.

24. BEHÇET HASTALIĞI • Oligo ya da nadiren poliartiküler artritle karşımıza gelebilir. • RA’daki sinovitin aksine effüzyonla karakterizedir. • Oral aft, genital ülserasyon, ostiofollikülit, eritema nodosum gibi deri bulguları, üveit, yüzeyel ya da derin tromboflebit ve daha nadiren santral sinir sistemi tutulumu ve arteriyel tutulum bulgularıyla diğer hastalıklardan ayrılır.

25. SİSTEMİK SKLEROZ • Tüm dokularda kollajen artışı ile karakterizedir. • Artiküler tutulum hastalık bulgularındandır. • Mikrostomi, deride kalınlaşma, Raynoud Fenomeni, parmak ucu ülserasyonları, özefagus motilite bozukluğu, interstisyel akciğer fibrozu ve akselere hipertansiyon gibi bulgular artiküler semptomlardan daha belirgindir. • Anti-Scl 70 veya Anti topoizomeraz pozitiftir.

26. POLİ ve DERMATOMYOZİT • Belirgin bulgu ağrısız proksimal kas güçsüzlüğüdür. • Oligoartiküler ya da simetrik artrit nadirdir. • Yutma güçlüğü, tipik deri döküntüleri, interstisyel akciğer fibrozu görülebilir. • AST, ALT, Aldolaz, CPK gibi kas enzimlerinde yükselme, karakteristik EMG bulguları ve pozitif kas biyopsisi ile ayrılır.

27. MİKS BAĞ DOKUSU HASTALIĞI • Tutulan eklemler ve erozyonlar açısından RA’ya çok benzer. • Belirgin Raynoud Fenomeni, ellerde şişkinlik (puffy hands), SLE, RA, Skleroderma ve polimyozit öğeleri taşır. • Tüm bağ dokusu antikorlarının yanında Anti-RNP pozitivitesi de gözlenir.

28. POLİMYALGİA RHEUMATİCA • 50yaşın üzerinin hastalığıdır. • RA’dakine benzer simetrik veya oligoartiküler eklem bulguları görülebilir. • Belirgin semptom omuz ve pelvik kuşakta sabah sertliği ile birlikte görülen ağrıdır. • Temporal arteritle birlikte gözlenebilir. • Akut faz bulguları, alkalen fosfataz yüksekliği ve steroide cevap karakteristiktir.

29. FMF • Oligo ya da monoartiküler eklem tutulumu gözlenebilir. Eklemin sıcak ve kırmızı olması karakteristiktir. • Bazen sakroiliak ya da kalça tutulumu da görülebilir. • Periyodik karın ağrıları, ateş ve serozit atakları ile aile öyküsü tanıyı koydurur.

30. FİBROMYALJİ • Yaygın vücut ağrısı ile karakterizedir. • Fizik muayenede eklemlerden çok trigger noktaları olarak adlandırılan bölgelerde ağrı gözlenir. • Sıklıkla baş ağrısından, uyku bozukluğundan, adet düzensizliğinden ve fonksiyonel gastrointestinal sistem bulgularından yakınırlar.

31. SUBAKUT BAKTERİYEL ENDOKARDİT • Oligo ya da poliartrit, lökositoklastik vaskülit ve RF pozitivitesi ile karşımıza çıkabilir. • Yüksek ateş ve sistemik bulguların varlığında aklımıza gelmelidir. • Kardiak üfürüm (özellikle aort ve mitral yetersizliği), patojen mikroorganizmanın kanda üretilmesi ve ekokardiografik bulgularla tanıya gidilir.

32. AKUT ROMATİZMAL ATEŞ • Daha çok pediatrik çağ hastalığıdır. • Artrit genelde migratuardır. Ancak mono ya da oligoartiküler tarzda da gözlenebilir. • Eritema marginatum ya da subkutan nodüller tanıda fazla yardımcı olmaz. • Yükselen ASO titresi ve kardit tanıyı netleştirir. • 6 haftadan uzun süren artritte JCA düşünülmelidir.

33. Beta 2 Mikroglobulin Amiloidozu • B2M tüm çekirdekli hücrelerde bulunur • Normalde filtre olur sonra tubuluslardan geri emilir ve parçalanır • Oluşum hızı 1500 mg/hf

34. Beta 2 Mikroglobulin Amiloidozu • Uzun süren KRY hastalarında da görülebilir • Hd süresiyle ilişkili • Periferik eklemler ve vertebra • Önce kıkırdak sonra sinovyum, eklem kapsülü, tendonlara ilerler • Marjinal kemik erozyonları ve paraartiküler kistler

35. Beta 2 Mikroglobulin Amiloidozu • PERİFERAL EKLEMLER Omuz ağrısı, tutukluk • Artralji – omuz, kalça, diz bilekler • Parmak flexorlarında kr. Tenosinovit, tetik parmak • VERTEBRA - B2M epidural aralık, atl-occip. eklem birikimi • Nörolojik bası semptomları, quadriparezi

36. Beta 2 Mikroglobulin Amiloidozu • KARPAL TÜNEL SENDROMU • B2M ilk bulgusu • İlk 3 parmakta parestezi, duysal ve motor kayıp, tenar kaslarda atrofi • Ağrı geceleri ve hd sırasında artar • Ayırıcı tanı üremik nöropati, cervical kök basısı • Tinel belirtisi, Phalen belirtisi

37. Beta 2 Mikroglobulin Amiloidozu • RİSK FAKTÖRLERİ - yaş • Hd yaşı • Membran (polyacrylonitrile, polysulphan vs. cuprophan) • Hd vs CAPD farklılık yok

38. SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS Otoantikor oluşumuna yol açan faktörler: 1- GENETİK 2- ÇEVRESEL Enfeksiyonlar: VİRAL İlaçlar Gıdalar U.V. Işınları Hormonal Lenforetiküler

39. 1982 ARA SLE TANI KRİTERLERİ • Malar Rash : Yüzde kelebek tarzında eritem • Diskoid Rash: Eritemli, atrofik, skuamlı plaklar • Fotosensitivite • Oral ülserler • Arthritis • Serozitis: Plöritis. Perikarditis • Nörolojik bulgular: Epilepsi, psikoz • Renal bulgular: Persistan, proteinüri (0,5 gr/gün’den fazla) İdrar sediment zenginliği • Hematolojik bulgular: Hemolitik anemi, lokopeni, lenfopeni Trombositepeni • İmmunolojik bulgular: LE hücresi pozitifliği Anti DNA Anti Sm Yalancı pozitif VDRL • Anti Nükleer Antikor Pozitifliği

40. SLE LABORATUVAR BULGULARI Normokrom Normositer Anemi Combs Testi (+) Otoimmun Hemolitik Anemi Lökopeni. Trombositopeni (4000 ) (100.000 ) Sedimentasyon yüksekliği mevcuttur. Serum Protein elektroforezinde; Alb , Gama Glob., Ig’ler  RF (+) LE Hücresi (+) C3-4  VDRL (+) PTT  İdrar Tetkiki

41. SLE İçin Kısmen Spesifik Testler Anti n-DNA Anti-Sm SLE İçin Spesifik Olmayan Testler ANA Anti histonlar

42. SLE RENAL TUTULUM Klinik ve laboratuvar bulguları ile % 50-60 İF ve elektron mikroskobisiyle % 95-100

43. SLE’de Renal Tutulumun Sık Görülme Nedenleri Dolaşan İmmunkompleksler İnsitu immunkompleksler Kapiller endotelyal yapı Böbreğin aşırı kanlanması Glomeruler kapiller basıncın yüksekliği

44. SLE’de Glomeruler Değişiklikler Mesangial, endotelyal, epidelyal proliferasyon Monosit ve PNL infiltrasyonu İmmunkompleks depolanması Nekroz odakları Hematoksilen cisimcikler

45. WHO LUPUS NEFRİTİ SINIFLAMASI 1- Normal % 5 2- Mesangial Lupus GN % 15 3- Fokal Proliferatif Lupus GN % 20 4- Diffüz Proliferatif GN % 50 5- Membranöz Lupus GN % 15

46. SLE’de Biyopside Aktivite İndeksleri Glomeruler hiper sellülarite Lokosit infiltrasyonu Karyoreksis ve Fibrinoid Nekroz Celluler Kresentler Hiyalin Depozitler İnterstisyel İnflamasyon

47. SLE’de Biyopside Kronisite İndeksleri Glomerulerskleroz Fibröz kresentler Tübüler atrofi İnterstisyel fibröz

48. LUPUS NEFRİTİNDE TEDAVİ Glukokortikoidler Sitotoksik ilaçlar Plazmaferez Diyaliz ve transplantasyon

49. ROMATOİD ARTRİT EPİDEMİYOLOJİ • Prevelans: % 0,5-2 • İnsidans: 20-30/100.000 • Kadın/ Erkek: 2 • Prevelans yaşla artar, ileri yaşta cinsiyet ayrımı azalır. • En sık 30-50 yaş. • Tüm dünyada, her yaşta, her ırkta görülür.

50. ROMATOİD ARTRİTTANI KRİTERLERİ (ARA 1987) • A- En az bir saat süren sabah tutukluğu • B- Üç veya daha fazla eklemin eş zamanlı artriti: (PIF, MKF,el bileği, dirsek, diz, ayak bileği ve MTF’lerde hekim tarafından saptanan artrit.) • C- El eklemlerinin artriti: El bileği, MKF, PIF’ların artriti • D- Simetrik artrit: El, ayak küçük eklemlerinde absolüt simetri aranmadan eklemlerin simetrik, eş zamanlı artriti • E- Romatoid nodül: Hekim tarafından görülen deri altı nodülleri • F- Romatoid faktör pozitifliği • G- Radyolojik değişiklikler: Ön-arka el ve el bilek grafilerinde periartiküler osteoporoz ve jukstaartiküler erozyonlar