5. Schwalm-Eder-Wundsymposium Verordnungsmanagement im Spannungsfeld von Verordnungen und Kosten Klaus Hollmann Referat

1. 5. Schwalm-Eder-Wundsymposium Verordnungsmanagement im Spannungsfeld von Verordnungen und Kosten Klaus Hollmann Referat Pharmakotherapie Kassenärztliche Vereinigung Hessen

2. Inhalt • Verordnungsmanagement durch die KVen • Richtgrößen, Regressrisiko • Leitlinien • Mengenkontrolle • Leistungsrecht – Verordnungsfähigkeit für Verbandmittel und Spülflüssigkeiten

3. Generikaquote von 81 %! Umstrittene Arzneimittel – null Leitlinientherapie

4. Referat Pharmakotherapie Verordnungsfragen zu: Arzneimitteln, Heilmitteln, Hilfsmitteln, Sprechstundenbedarf, Arzneimittelbudget, Richtgrößenprüfung, Prüfungsausschüsse, Arzneimittel-Richtlinien, Negativliste, Positivliste, Impfungen, Verordnungsanalysen ... Klaus Hollmann Tel.: 069 79 502 390 Fax: 069 79 502 611 Klaus.Hollmann@kvhessen.de Georg-Voigt-Str. 15 60325 Frankfurt

5. KBV + 17 Länder-KVen Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen (2 X) Honorarzahlung mit befreiender Wirkung Pflichtmitgliedschaft Zulassung Sicherstellung und Gewährleistung Kassenärztliche Vereinigungen Marburgerbund Hartmannbund BDA BDI … Vertragsärztliche Vereinigungen REKO-Gruppe Ärzteverbände Januskopf

6. Arzneikostenmanagment KBV – Länder-KVen Arzneimittelgesamtkosten Rechenzentren Verbandmittel = Arzneimittel

7. 1. Arzneimittelausgaben

8. ArzneimittelausgabenArzneimittel-Barometer Mio. Euro Ab Überschreitung dieser Linie haften die hessischen Vertragsärzte mit ihrem Honorar für jede weitere Verordnung! 1.575,465 Mio Euro Gesamthaftung - Verordnungsbudget

9. Laut Sozialgesetz muss die KV jedes Jahr mit den Krankenkassen Richtgrößen vereinbaren. Richtgrößen werden als Eurobetrag/Fall getrennt für Mitglieder/Familienangehörige und Rentner festgelegt. Sie stellen in Addition das Richtgrößen-Verordnungsvolumen (Budget) dar, welches als wirtschaftlich angesehen wird. Die Richtgrößen sind für die einzelnen Fachgruppen unterschiedlich hoch und werden auf der Basis tatsächlicher Ausgaben berechnet. Die Zahl der Behandlungsfälle multipliziert mit dem Richtgrößenbetrag ergibt dann Ihr Richtgrößenvolumen. 2. Richtgrößen - Richtgrößenprüfung Individualhaftung - Budget

10. Hausarzt 42,31 € Mitglied 139,45 € Rentner Fallzahl x Richtgröße Mitglieder Rentner Summe = Budget 4 Quartale • Jede Fachgruppe hat eigene Werte. • Jeder Fall im Quartal löst einmal den Wert aus. • Haben Sie die Richtgrößenwerte in Ihr System eingegeben? Richtgrößen Arzneimittel 2009 67.221 € 600 Fälle M x 42,31 € 300 Fälle R x 139,45

11. Richtgrößen für Arzneimittel 2005 bis 2009

12. Rezeptformular

13. Richtgrößenprüfverfahren 2007 Verordnungskosten > 25 % automatisch Prüfung Ohne Praxisbesonderheiten automatisch Regress

14. Arzneimittelregresse 2007 994 Kassenanträge/Überschreitungen des Richtgrößenvolumens von mehr als 25 % führten zu 233Prüfverfahren (bei 761 Fällen ist es aufgrund bekannter Praxisbesonderheiten nicht zu einem Prüfverfahren gekommen). Von den 233 Prüfverfahren wurden 102 aufgrund nachgewiesener Praxisbesonderheiten eingestellt und bei 24 Fällen erfolgte eine Beratung. Es resultierten 107Regresse. Die 107 Regresse verteilen sich auf 13 Arztgruppen. Die meisten Regresse betreffen die Hausärzte (29) - Gynäkologen (14) - HNO-Ärzte (14). Dass Regressvolumen beträgt 4.649.676,70 Euro und entspricht 0,25 % der Arzneimittelausgabenobergrenze.

15. Leitlinien spiegeln den Stand der medizinischen Erkenntnis wieder = Leistungsanspruch des Versicherten. Waage zwischen … (1) Stand der medizinischen Erkenntnis und (2) Wirtschaftlichkeitsgebot beachten Leitlinien beachten www.leitlinien.de Das Problem in der Versorgung der ca. 4 Mio. Patienten mit chronischen Wunden sei das fehlende Wissen über den aktuellen Stand moderner Prinzipien der Wundbehandlung. Zudem hätten Ärzte oft Angst davor, Kompetenzen abzugeben, wenn Wundfachleute eingeschaltet werden.

16. Ein Schlagwort in der Pflege lautet: Wundmanagement Jeder versteht etwas anderes darunter! Leitlinie Ulcus cruris Behandlung chronischer Wunden Die Kompressionstherapie ist zusammen mit der Bewegung Therapiegrundlage. Mit zuneh- mendem Arbeitsdruck der Kompressions- verbände und/oder Kompressionsstrümpfe steigt dabei die Abheilungs- und sinkt die Rezidivrate.

17. Wundmanagement Ein Problempunkt des Wundmanagements ist, dass es keine standar-disierte Wundbehandlung gibt. Eine Standardisierung ist schwer festzu-legen, da jede Wundbehandlung individualisiert auf die zu behandelnde Wunde und die Begleiterkrankungen des Patienten anzupassen ist. Insoweit kann es aus medizinischer Sicht durchaus erforderlich sein, dass bei einer bestimmten Wunde die trockene Wundversorgung der feuchten Wundbehandlung vorzuziehen ist. Ein Beispiel zu der Individualität der Wundbehandlung folgt aus der Ent-scheidung des OLG Hamm vom 28.10.2002 3 in welchem die Wundreinig-ung mit H2O2 grundsätzlich als behandlungsadäquat bewertet und nur in dem zugrunde liegenden Lebenssachverhalt als fehlerhaft eingestuft wurde. Dies zeigt, dass es derzeit noch keinen evidenzbasierten Wundbehand-lungsstandard gibt. Aufgrund der Individualität der zu behandelnden Wunden wird die Herausarbeitung eines positiven Behandlungsstandards schwierig sein. Rechtliche Aspekte der modernen Wundversorgung im Überblick Von Prof. Dr. Volker Großkopf und Michael Schanz

18. Lokaltherapie Als Verbandsstoffe werden z. B. angeboten: wirkstofffreie Fettgazen, Schaumstoffe (z.B. aus Polyurethan), Calciumalginatwatten bzw. -kompressen, Hydrogele, Hydrokolloide und hydroaktive Verbände. Ein genereller Vorteil von Wundauflagen, die ein sogenanntes "feuchtes Wundmilieu" (feuchte Wundbehandlung) ermöglichen, ist belegt. Es besteht zudem "Evidenz", dass die Schmerzhaftigkeit venöser Ulzera unter hydrokolloidalen und Schaumstoff-Wundverbänden geringer ausgeprägt ist. Eine optimierte kausale Therapie und eine die Wundheilung nicht störende (z.B. durch Traumatisierung des Wundbettes) Wundauflage reichen in der Regel aus, um die Wundheilung anzuregen und das Ulkus zum Abheilen zu bringen. Eine prinzipielle Überlegenheit einer bestimmten Wundauflage gegenüber anderen wurde bislang nicht gefunden. Ulcus cruris Leitlinie

19. Ulcus cruris Leitlinie Lokaltherapie • Zur Reinigung des Ulkus beim Verbandswechsel können Trinkwasser oder sterile physiologische Kochsalzlösung verwendet werden, sofern überhaupt eine Reinigung mit Flüssigkeit für notwendig gehalten wird und diese nicht mechanisch z.B. mit einer sterilen Kompresse durchgeführt werden soll. • Es liegt zwar bislang keine Studie zur Verwendung von Trinkwasser bei venösen Ulzerationen vor, eine kontrollierte Studie zur Verwendung von Trinkwasser vs. steriler Kochsalzlösung bei traumatischen Wunden zeigte jedoch eine geringere Infektionsrate bei der Verwendung von Trinkwasser, so dass deren Einsatz analog auch für die Reinigung von venösen Ulzera empfohlen werden kann.

20. PC hilft Dosierungsschema eingeben Unterstützung durch die Arzthelferin sinnvoll Keine Verordnungen nebenbei ausfüllen Keine Verordnung für den Urlaubszeitraum > 3 Monate Therapiegerechte Packungsgröße; N1, N2 und N3 N3 Verordnung ist die Regelmenge für die chronische Erkrankung, danach Arzt-Patienten-Kontakt notwendig (siehe DMP) Mengenkontrolle Kostenkontrolle

21. Was sind Medizinprodukte? Weder durch die EU-Richtlinien noch durch die nationale Gesetzgebung ist eine derartige Klassifizierung von Medizinprodukten vorgenommen worden.

22. Wundverbände unterliegen nicht der Apotheken- oder gar der Verschreibungspflicht. Sie sind trotzdem zu Lasten der GKV verordnungsfähig. Der Patient hat einen Anspruch auf die Versorgung mit Verbandmitteln. Erstattungsprobleme gibt es bei Antiseptika (z.B. Octenisept®, Serasept® …). Antiseptika zählen zu den apothekenpflichtigen Arzneimitteln und diese können seit dem 1.1.2004 nicht mehr zu Lasten der GKV verordnet werden, wenn der Patient das 12. LJ. vollendet hat. Erstattungspflicht durch die GKV • Wundverbände unterliegen nicht der Apotheken- oder gar der Verschreibungspflicht. Sie sind trotzdem zu Lasten der GKV verordnungsfähig. Der Patient hat einen Anspruch auf die Versorgung mit Verbandmitteln. • Erstattungsprobleme gibt es bei Antiseptika (z.B. Octenisept®, Serasept® …). Antiseptika zählen zu den apothekenpflichtigen Arzneimitteln und diese können seit dem 1.1.2004 nicht mehr zu Lasten der GKV verordnet werden, wenn der Patient das 12. LJ. vollendet hat. Leistungsanspruch nach § 31 SGB V Akute oder chronische Wundversorgung / PEG-Versorgung / PEG-Set

23. Wundspüllösung zu Lasten der GKV ist nur mit isotonischen Kochsalzlösung oder einer Ringerlösung möglich (Arzneimittel-Richtlinien „arzneistofffreie Injektions-/Infusions-, Träger- und Elektrolytlösungen). Für Prontosan®, Lavanid® und andere „konservierte“ Wundspülungen besteht keine Verordnungsfähigkeit. Erstattungspflicht durch die GKV

24. Verantwortung und Haftung: In die Richtgrößenprüfung gehen die Verordnungskosten von Arzneimittelnund von Verbandsmaterialien ein. Verunsicherung: Wegen der sehr teuren Verbandmaterialien haben Ärzte häufig Angst, moderne Wundverbände zu verordnen. Intransparent: Der Computer nennt keine Preise für Verbandmittel, da die Arzneimittelpreisverordnung für Verbandmittel nicht gilt. Getrenntes Budget: Arzneikosten und häusliche Krankenpflege Verbandsmaterialien und Wirtschaftlichkeitsprüfung

25. Keine Polypragmasie (!). Für das Ausprobieren vieler Behandlungsmöglichkeiten gibt es keine Evaluation. Die Behandlung chronischer Wunden braucht Zeit, um über Erfolg und Misserfolg entscheiden zu können. Wichtig ist eine Dokumentation (am besten mittels Photo), die den Therapieverlauf zeigt. Lokale Antibiotika haben sich nicht bewährt, sie wirken oft allergen und können die Granulation behindern. Salben verhindern grundsätzlich den Sekretabfluss und Farbstofflösungen färben die Wunde, so dass die Beurteilung erschwert wird. Farbstoffe können zudem zelltoxisch wirken. Was ist zu raten?

26. Einen vollständigen Überblick über die moderne Produktpalette zu geben ist unmöglich, so sagen selbst die Experten. Es gibt viele Firmen, die sehr ähnliche Produkte besitzen und diese zu den unterschiedlichsten Preisen anbieten. Lieber mit einem kleinen Sortiment arbeiten, als sich in „Materialschlachten zu verrennen“. Produktpalettemoderne Verbandmittel

27. Beispiel HydrokolloideVeröffentlicht in KVH aktuell

28. Verbandsmaterial nicht geeignet: Wunde sondert viel Sekret ab und der Verband löst sich nach 1-2 Tagen ab, dann sollte auf eine andere Wundauflage gewechselt werden. Häufiger Verbandswechsel: Hydrokolloidverbände zweimal am Tag oder gar mehrmals am Tag zu wechseln, dies entspricht nicht den Vorgaben, die der Verband erfüllen soll. Durch den Hydrokolloidverband soll die Wunde Ruhe zur Heilung haben. 4-7 Tage kann der Verband deshalb auf der Wunde verbleiben. Was ist unwirtschaftlich? ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich

29. Der Begriff Hydrokolloide (von griechisch hydro „Wasser“ und kolla „Leim“) umfasst eine große Gruppe von Polysacchariden und Proteinen, die in Wasser als Kolloide in Lösung gehen und ein hohes Vermögen zur Gelbildung zeigen. Definition Hydrokolloiden Wunsch für die Zusammenarbeit:Übersichtliche Therapievorschläge?Therapievorschläge, die auch Kosten einsparen?Vorschläge in Abstimmung mit dem Arzt?Unterstützung bei der Dokumentation

30. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! Kassenärztliche Vereinigung Hessen Abteilung Pharmakotherapie