270 likes | 537 Views
Kasuistikk 20.09.13. Mann i 60- årene Utbredt karsykdom og multiple hjerneslag. Bakgrunn: Klipset hø. a . cerebri media aneurysme 1990 Hypertensjon; atacand plus , storrøyker, dyslipidimi Tilbake i jobb etter flere år ufør Aktuelt: Lette ve. utfall + dysartri
E N D
Kasuistikk 20.09.13 Mann i 60- årene Utbredt karsykdom og multiple hjerneslag
Bakgrunn: • Klipset hø. a. cerebri media aneurysme 1990 • Hypertensjon; atacandplus, storrøyker, dyslipidimi • Tilbake i jobb etter flere år ufør • Aktuelt: • Lette ve. utfall + dysartri • Ekko cor: moderat ve ventrikkel hypertrofi • Dopplerhalskar: moderat atherosklerose • Følte seg restituert ved utreise • Persantinret, albyl-e, simvastatin, selozok, atacandplus
SAH alvorlighet • Spontan subaraknoidal blødning skyldes oftest ruptur av sakkulærtaneurysme (70%). • Mellom 20 og 40 % dør før de når sykehuset. Mortaliteten de første 3 månedene er ca 50%. • Reblødning og vasospasme med cerebral ischemi er de vanligste årsakene til død og alvorlig forverring etter innleggelse.
November 2010 • Utredning funksjonsdyspnø • Funn av okkludert RCA • Forsøk rekanalisering x 2 uten å lykkes
Oktober 2011 • Bakgrunn: • I fullt arbeid • Aktuelt: • Afasi + hø. paralyse • Funn: • BT: 193/99, GCS 13, NIHSS 21 • CT; 5x2,5x3 cm (18 ml) ve hemisfære med gjennombrudd til ventrikler og masseeffekt • CT angio uten aneurysmer • GCS 9; Intubert -> nevrokir. avd.
Intracerebral hjerneblødning • Intracerebrale hjerneblødninger utgjør 10-20% av alle slag • Nesten halvparten dør i løpet av den første måneden etter blødningen, mange i løpet to døgn. • Etter seks måneder er det bare ca 20% som ikke har behov for hjelp. • Mulige årsaker • Hyppigste • Hypertensjon (ca 50%) • Amyloidangiopati (særlig ved lobære blødninger)(ca 30 %) • Marevan (18-27%)
Intracerebral hjerneblødning Supratentorielle hematomer • Kirurgi kan vurderes ved blødning >30ml med overflatisk beliggenhet, særlig ved gradvis klinisk forverrelse • Ved dype blødninger anbefales generelt ikke kirurgi. I selekterte tilfeller med gradvis forverrelse og truende herniering kan livreddende avlastende kirurgi vurderes inidividuelt, og drøftes med nevrokirurg.
Rikshospitalet 10.-17 okt. • EVD + ICP • Pessimistiske, men usikre utsikter ved overflytning lokalsykehus med GCS 6. • Usikkert om vil være selvhjulpen på lengre sikt
Lokalsykehus 17. okt.-16. nov. • Langvarig, komplisert forløp med bl.a. agranulocytose og infeksjoner • Funn av AAA 5,5 cm pga økt amylase • Status utreise: • Satt oppe i stol, fulgte med og kunne snakke i korte setninger
Rehab. 16. nov. 2011 – 11. jan. 2012 • Ved utreise: • Oppegående uten hjelpemidler • Mindre ukritisk • Tilrettelegging under måltid • Inntakte naturlige funksjoner • Kommunikasjonsvansker spes. språkproduksjon • Svekket kognitiv funksjon • Sluttet å røyke • Hjem med samboer etter hennes ønske • Fysio., ergo., logoped • Totalt 3 måneders innleggelse
2012 • Stentgraft for AAA • Komplikasjon med blødning og blodoverføring, samt infeksjon • Søvn apnø
2013 • April • tilfeldig funn malignitetssuspekt lesjon hø nyre; 10-13-19 med mer over 2 år • Juli • TIA med forbigående økt afasi og parese hø arm • Doppler/angio; uttalte atherosklerotske forandringer ICA x 2, ikke signifikante stenoser • BT 150-170/80-90 • Overtalt til oppstart albyl-e 75 mg • Nylig startet ezetrol hos FL (tidl sep. lipitor og simvastatin). • Påfølgende fine BT ved ktr hos fastlege
8. Aug. 2013 • Luftambulanse; akutte brekninger + hø hemiparese • Funn: • BT 246/111, GCS 13 • Blikkdev. mot hø anga svakt navn og fødselsdato, løftet armer og trakk i bein på tiltale • Brekninger og oppkast • pga klips er MR ikke mulig, får CT caput :
Cerebellare blødninger og kirurgi • Kirurgisk evakuering anbefales så fort som mulig ved store (>3 ml) cerebellare blødninger, eller ved cerebellære blødninger med fallende bevissthet eller annen nevrologisk forverring eller hydrocefalusutvikling. • For sykehus uten nevrokirurg anbefales tidlig vurdering av overføring til senter med nevrokirurgi for videre overvåkning og eventuell kirurgisk behandling.
8. Aug. 2013 • Ve cerebellær blødning inn i aqueduct og 4. ventrikkel; 1,7x3,7x4 cm (12 ml) • Angio uten aneurysme • Konferering rikshospitalet, til intensiv og intubert • Luftambulanse til nevrokirurg
Rikshospitalet 8.-15. aug. • EVD + ICP til 13. aug. • Forsinket oppvåkning • Vedvarende intubert • Valproat 9.-13. aug, men sep etter EEG • AER + SEP normale • Tracheostomi 13. aug • E. coli i trachealsekret + enterokokker i urin • Sannsynlig hemolyse på cefotaxim, abio sep.
Lokalsykehus 15.-23. aug. 2013 • Overflyttes til intensiv avd. • 18. aug. tazocin oppstart i.v. • 23. aug. e-coli i ekspektorat og urin, ESBL mistanke
Lokalsykehus 23. aug- • Isolat på INT • Tilsyn i.f.t. hypertensjon: polyfarmasi • Dekanylert 30. aug. • Til slagavd. 3. sep. • Samme kveld febrilia og på nytt tazocin • Konf. Infeksjonsmedisiner OUS: • Dråpesmitte og isolering på rom pga aktiv infeksjon med hoste • 1 uke meropenem 1 g x 3 i.v. • 16. sep. trappet ned til kontaktsmitte og eget toalett etter ny konfsmittevernlege ettersom ikke lenger aktiv infeksjon. • Livslang ESBL bærer
Lokalsykehus 23. aug- • Stadig klinisk fremgang under rehabilitering • Går i prekestol, tar instruks og følger med blikk, men minimalt verbalt. • Kontinent og spiser stadig bedre • Venter på rehab. • Sykehjem i påvente • PEG?