1 / 37

Tuberkulosebehandling ved nyresvikt og dialyse. En kasuistikk.

Tuberkulosebehandling ved nyresvikt og dialyse. En kasuistikk. Anne Reigstad 26.04.13. Hva er tuberkulose?. Infeksjonssykdom (bakterie): Mycobacterium tuberculosiskomplekset M. tuberculosis M. bovis M. africanum Syrefaste stavbakterier Kan angripe alle organ. Lunge vanligst

flavio
Download Presentation

Tuberkulosebehandling ved nyresvikt og dialyse. En kasuistikk.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Tuberkulosebehandling ved nyresvikt og dialyse.En kasuistikk. Anne Reigstad 26.04.13

  2. Hva er tuberkulose? • Infeksjonssykdom (bakterie): • Mycobacteriumtuberculosiskomplekset • M. tuberculosis • M. bovis • M. africanum • Syrefaste stavbakterier • Kan angripe alle organ. • Lunge vanligst • Lymfeknuter

  3. Luftsmitte

  4. Tuberkulose i Norge 1978-2012 • Insidens: 6:100000 • Norskfødte insidens ca 1:100000. • Utenlandsfødte insidens ca 60:100000. Tuberkulose.

  5. WHO insidens av tuberkulose Tunisia Libya Middelaldrende kvinne

  6. Sykehistorie og funn: • Hypothyreose  Leothyroxin. • Struma økende i størrelse. • Hyperkolesterolemi. • Hypertensjon. • Ubehandlet nyresykdom fra 2010. • Kreatinin 702.

  7. Funn og konklusjon: • Nyrebiopsi: • Tubulointerstitiell nefritt med subakutt og kronisk preg. Ikke påvist granulomer. • Dialysekrevende nyresvikt. • Hemodialyse lite egnet pga • Tumor colli jugulariskateter problematisk. • Lyktes ikke å anlegge femoraliskateter. • Peritonealdialyse • Fra mai 2012. • Nyretransplantasjon aktuelt. MEN HVA MED TUMOR COLLI?

  8. CT collum april

  9. Utredning mtp tuberkulose • Mantoux test: 2 mm dvs negativ. • Quantiferon TB: Negativ. • Rtg thorax: • Ingen tbc suspekte infiltrater. • Ekspektorat tbc dyrkning: Negativ. • Urin tbc dyrkning: Negativ. • Finnålsaspirasjon tumor colli: • Tbc direkte mikro: Negativ. • Tbc dyrkning: Positiv. • Biopsi lymfeknute collum: • Tbc PCR: Positiv. • Tbc dyrkning: Positiv.

  10. Konklusjon • SKROFULOSE= lymfeknutetuberkulose på halsen. • Ikke smitteførende. • Ingen resistensproblematikk.

  11. Behandling av aktiv tuberkulose INTENSIVFASEN 2 måneder: • Isoniazid + rifampicin + pyrazinamid=RIFATER • Etambutolved mistanke om resistens FORTSETTELSESFASEN 4 måneder: • Isoniazid + rifampicin = RIFINAH TOTALT 6 MÅNEDER.

  12. DOT: Direkte Observert Terapi • Gir tbc medisinene til pasienten. • Ser at pasienten svelger tbc medisinen. • Signerer på at pasienten har tatt medisinen

  13. Isoniazid • Hjørnesten i tbc behandling fra 1952. • Bactericid • Raskt fall i antall bakterier i de første dagene av behandlingen.

  14. Isoniazid - Bivirkninger: • Uremikere og særlig dialysepasienter har økt risiko for bivirkninger. • PolynevropatiPyridoxin (vit B6) 40 mg x 1. • Transaminasestigning (første ukene). • Hepatitt. • Hypersensitivitetssreaksjoner: • Høy feber • Utslett. • Særlig i starten. • Nevropsykiatriske: • Angst, uro, søvnløshet, depresjon, hallusinasjoner, svimmelhet, rykninger, encephalopati.

  15. Isoniazid • Normaldosering: • 5 mg/kg/d, maks 300 mg. • Nyresvikt: • Uendret dosering. • Hemodialyse: • Dialyseres noe. • Uendret dosering? • Peritonealdialyse: • Ingen klare data. • Sannsynligvis uendret dose.

  16. Rifampicin • 1968 • Kraftigere steriliserende effekt. • God evne til å drepe de aller siste bakteriene. • Gir lav residivfrekvens innen 2 år etter avsluttet behandling.

  17. Rifampicin • Bivirkninger: • Nyresviktpasienter har ikke høyere risiko for bivirkninger • Farger alle kroppsvæsker orange. • Transaminaseøkning (vanligvis forbigående). • Kvalme, oppkast, oppblåsthet, magesmerter. • +++ • OBS INTERAKSJONER

  18. Rifampicin • Normaldosering: • 10 mg/kg/d, maks 600 mg. • Nyresvikt • Uendret dose. • Hemodialyse • Dialyseres ikke. • Uendret dose. • Peritonealdialyse • Uklart om dialyseres. • Uendret dose.

  19. Pyrazinamid • 1952 • God steriliserende effekt på mikrober i surt miljø. • Forkorter behandlingstiden fra 9 til 6 måneder.

  20. Pyrazinamid • Bivirkninger: • Leddsmerter • Arthritis urica. • Doseavhengige leverbivirkninger (sjelden ved standarddosering).

  21. Pyrazinamid • Normaldosering: 25 mg/kg/d, maks 2 g. • Nyresvikt • Reduser hyppighet ved cl cr <30 ml/min. • 3/uke: 25-35 mg/kg. • Hemodialyse • 45 % påvises i dialysatet  Gi etter dialyse. • Reduser hyppighet. • 3/uke: 25-35 mg/kg. • Peritonealdialyse. • Uklart om dialyseres. • Dosering som ved nyresvikt cl cr <30.

  22. Ethambutol/Myambutol • 1966 • Bakteriostatisk. • Hovedfunksjon: • Forhindre resistensutvikling mot annet medikament som gis samtidig.

  23. Ethambutol/Myambutol • Bivirkninger: • Optikusnevritt  • Øyelegekontroll med visus + fargetest månedlig. • +++ • Ved nyresvikt bør det kun gis hvis man kan måle serumkonsentrasjoner • Universtitetslaboratoriet, klinisk farmakologi, Karolinska sykehus

  24. Ethambutol/Myambutol • Normaldosering: 15 mg/kg/d • Nyresvikt • Reduser hyppighet. • Cl cr 10-50 ml/min:Hver 36. time. • Cl cr < 10 ml/min: 3/uke: 15-25 mg/kg. (hver 48. time?) • Hemodialyse • Dialyseres  gi etter dialyse. • Reduser hyppighet. • 3/uke: 15-25 mg/kg. • Peritonealdialyse. • Uklart om dialyseres. • Dosering som ved nyresvikt cl cr <10.

  25. Middelaldrende kvinne. Behandling tuberkulose. • Standarddosering: • Isoniazid + Rifampicin =Rifinah 300, 2 x 1. • Redusert dose: • Myambutol 15 mg/ kg: 900 mg x 1 3/uke. • Pyrazinamid 15 (!) mg/kg: 1000 mg x 1 3/uke. • Pyridoxin 40 mg x 1. • Total behandlingstid: • (6) 9 mndr, med Myambutol de 2 første.

  26. Etter 1-3 ukers behandling: • Hudkløe Atarax. • Parestesier dvs polynevropati  Bivirkning av Isoniazid. Ingen bedring av Pyridoxin 160 mg x 1 40 mg x 1. • Rykninger i armene. • Hodepine med akutt forverring 3-4 timer etter inntak av tuberkulosemedisiner. • Smerter bak øyne. • Ubehagelig med skarpt lys. • BT 200/100, P 80.

  27. Årsak • Bivirkning av Myambutol? • Øyelege: Ingen tegn til opticus nevritt. • Bivirkning av tuberkulostatika? • Alle tuberkulostatika kan gi hodepine. • Tuberkulose intracraniellt? • CT caput: Uten tegn til granulomer. • Hypertensjon? OBS INTERAKSJONERRifampicingir: • Nedsatt konsentrasjon av metoprolol. • Nedsatt konsentrasjon av amlodipin.

  28. Tiltak • Hypertensjon • MetoprololSandoz fra 50 mg x 2  100 mg + 50 mg  150 mg + 100 mg. • Amlodipin fra 5 mg x 1  10 mg x 1  til x 2. • Legger til Triatec og øker gradvis til 5 mg x 2. • Rtgthorax • Stuvning med Kerley B linjer og pleuravæske. PD natt + PD dag.

  29. Hva betyr døgnkontinuerlig PD for eliminasjon tuberkulostatika? • Isoniazid: Påvirkes lite? • Rifampicin: Påvirkes ikke. • Pyrazinamid: Dialyseres…antagelig. • Etambutol: • Toppkonsentrasjon PEAK etter 2-4 timer: • «Friske» tbc pas: ca 10 umol/l. • PD natt: 8,2 umol/l. • PD kontinuerlig: 3,4 - 4,3 - 5,1 umol/l. • Er pasienten adekvat behandlet? • OBS! Immunosuppressiv behandling etter nyretransplantasjon. Through verdier

  30. Før behandling 10 mndrs behandling

  31. Oppsummering • Nyresvikt evt med dialyse er ingen kontraindikasjon for behandling med Pyrazinamid ved tbc. • Pasienter med aktiv tuberkulose med behov for dialyse, velg HEMODIALYSE. • Hos nyresviktpasienter er bivirkninger fra tuberkulosebehandlingen mye hyppigere. • I forhold til «gamle» og «nye» medikamenter pasienten står på, sjekk ALLTID interaksjoner i forhold til tuberkulostatika, særlig rifampicin.

  32. Kilder • «Guidelines for prevention and mangement of Mycobakterium tuberculosis infection and disease in adult patients with chronic kidney disease». THORAX 2010;65:559-570. • «Side-effects of antituberculosis drug treatment in patients with chronic renal failure» Eur Respir J 2002;20;440-443 • www.fhi.no  E-bøker  Tuberkuloseveilederen. • Felleskatalogen. • Lexicomp med Martindale. • WHO:«Treatment of tuberculosis guidelines» 4. edition

  33. R

  34. Prinsipper for behandling av tuberkulose ved nyresvikt • Gi førstelinje tuberkulostatika med standarddosering, men lengre intervall for pyrazinamid og ethambutol. Varighet «som vanlig».(Grad A) • Ved hemodialyse: • Gi pyrazinamid og ethambutol etter dialyse (hindrer prematur fjerning, men fare for bivirkninger). ELLER • Gi pyrazinamid og ethambutol 4-6 timer før dialyse (mindre toksisitet, fare for utilstrekkelig effekt). (Grad D)

  35. Serum etambutol Etambutol utskilles renalt. Ved nedsatt nyrefunksjon skal preparatet unngås med mindre man har anledning til å måle serumkonsentrasjonen. Prøvene sendes til Klinisk farmakologi Karolinska universitetslaboratoriet tlf 0046858585868. Rekvisisjon finner man på: http://www.karolinska.se/Karolinska-Universitetslaboratoriet/Sidor-om-PTA/Analysindex-alla-enheter/Farmakologi/Lakemedelsanalyser-och-Farmakogenetik/Remisser/ UP to date: Through 0-prøve <1ug/ml (4,9 umol/l). The proposed therapeutic range two hours post-dose is (peak)2 to 6 mcg/mL ( 9,8 -29,4 umol/l). Klinisk farmakologi Karolinska universitetslaboratoriet: Pasienter som doseres 15 mg/kg ses toppkonsentrasjoner på ca 10 umol/l. Pasienter som doseres 25 mg/kg ses toppkonsentrasjoner på 15-24 umol/l. Konverteringstabell Mg/l x 4,9 =umol/l Ug/ml x 4,9 = umol/l

  36. Bakgrunn: • Pasienter med kronisk nyresykdom har økt risiko for tuberkulose…særlig pasienter fra land hvor tuberkulose er vanlig. • Pasienter med latent tuberkulose som utvikler kronisk nyresykdom har økt risiko for å utvikle aktiv sykdom. • Få retningslinjer for utredning og behandling av tuberkulose ved kronisk nyresykdom • Ingen randomiserte kontrollerte studier i forhold resultat av behandling ved kronisk nyresykdom. • Uenighet i forhold til dosering.

More Related