Behandling av psykose hos personer med utviklingshemning

1. Behandling av psykose hos personer medutviklingshemning trine lise bakken Psykiatrisk avdeling for personer med utviklingshemning / autisme PSYKOSER 2012

2. Hva er en psykose? Truet virkelighetsoppfatning – tolker verden feil (vrangforestillinger) Sansebedrag (hallusinasjoner) Disorganisert (kaotisk) tale og atferd Kognitive funksjoner (hukommelse, konsentrasjon, oppmerksomhet, utførelsesvansker) er også ”syke” Førsterangssymptomer: vrang, hall, disorg = ”galskap” Schizofreni: psykose med samtidige negative symptomer; mest alvorlige psykiske lidelse. Ofte vedvarende forløp Mani / depresjon med psykotiske symptomer Affektive psykose antatt svært høy forekomst ved ASD PSYKOSER 2012

3. Psykose - symptomer Schizofreni: varighet >6 mndr Alvorlig funksjonsfall knyttet til relasjoner, egenomsorg og oppgaveløsning Kjernesymptomer: Vrangforestillinger Hallusinasjoner (sansebedrag) Disorganisert atferd (NB) Disorganisering Negative symptomer PSYKOSER 2012

4. Schizofrene psykoser Psykoser i schizofrenispekteret Ikke-affektive psykoser (DC-LD) - schizofreni-liknende psykose Enighet om økt forekomst hos mennesker med utviklingshemning Ikke like stor enighet om økt forekomst hos mennesker med autisme Stort symptomoverlapp (særlig hos mennesker med kognitive problemer) til autismespekterforstyrrelser Hos mennesker med autisme: særlige differensialdiagnostiske vansker mellom grunnlidelsen, PF / TF, angstlidelser, tvangslidelser PSYKOSER 2012

5. Behandlingsstudier Foreløpig kun studier av medikamentell behandling ved psykose og ASD - solid forskning viser massiv overbehandling av atferdsvansker med neuroleptika Har ført til at slike medikamenter til en viss grad er miskreditert for bruk overfor utviklingshemmede Casestudier av behandling av psykose og stemningslidelse. Ingen kontrollerte studier på RCT-nivå Stort behov for forløpsstudier og intervensjonsstudier på feltet PSYKOSER 2012

6. Behandling - prinsipper Mange likhetstrekk i behandling av psykoser og stemningslidelser Veksling mellom akuttfaser, remisjonsfaser og symptomfrie faser Økt sjanse for ny episode ved gjennomgått episode, sjansen øker med økende antall episoder Kombinasjonsbehandling er anbefalt – svært vanskelig å behandle uten medikamenter For PU – ASD: behandling som hos neurotype, kompensere for funksjonsfall Totalt kompenserende miljøbehandling i akuttfase PSYKOSER 2012

7. Behandling - akutt Innleggelse i psykiatrisk avdeling? Angstdempende tiltak Medikamentell behandling vurderes fortløpende Samhandling • ingen krav – omsorg • Ikke instrukser, ev. forsiktig gradert håndledelse • ikke la pasienten være alene – sterk angst er vanlig • skjerming – avgrense inntrykk (psykose) • ta over oppgaver (kle på og mate om nødvendig) • ikke valg i akuttfasen • Medikamentell behandling vurderes fortløpende • PASIENTEN ”MISTER” IKKE INNLÆRTE FERDIGHETER NÅR MILJØTERAPEUTEN TAR OVER OPPGAVENE I AKUTTFASEN PSYKOSER 2012

8. Miljøbehandling - akuttfase Rasjonale: omsorg, ikke atferdsregulering eller opprettholde av ferdigheter Ta over oppgaver ved behov (psykose og alvorlig depresjon) Angstreduserende tiltak: ikke la klienten være alene Dagsplan endres: aktiviteter reduseres eller settes til side Krav fjernes / reduseres til et minimum Verbale instrukser fjernes / reduseres til et minimum Personalet tar over oppgaver: påkledning, smøring av brødskiver, tannpuss etc Grensesetting reduseres til et minimum – grensesetting kun ved aggresjon Ved mer alvorlig depresjon (fatigue): kaffe på sengen, personale være til stede uten krav Adm. medikamenter Veiledning / debriefing til personalgruppen PSYKOSER 2012

9. Behandling - langtidsperspektiv Utredning – prosess Sårbarhet, varseltegn, kriseplan Sykemelding Miljøbehandling Psykoterapi (samtaler) Medikamenter Gjenopprette aktiviteter etter langvarig sykdom - tegnøkonomi Ivareta av behandlere (spesielt miljø) Nettverksbygging PSYKOSER 2012

10. Miljøbehandling – alle faser Postatmosfære preget av lavt nivå av sinne og aggresjon, høyt nivå av praktisk støtte og orden & organisasjon (programklarhet). Personale med lav Expressed Emotion Angstlindrende tiltak (være til stede, støtte, trøste) Unngå grensesetting & realitetsorientering Skjerme for inntrykk Skjerme ved utfordrende atferd PSYKOSER 2012

11. Medikamenter Neuroleptika først og fremst for psykotiske lidelser, men også for stemningslidelse (bipolar), ex. Zyprexa, Seroquel. I små doser også anvendelig for ikke-psykotisk angst og uro (sløvende bi-effekt) - anvendelig for tourette syndrom Nåværende eller tidligere psykose er ikke god nok grunn til å gi slike medikamenter. Det avgjørende er om det virker på psykosen, ikke om personen har en psykotisk lidelse. På sitt beste gir slike medikamenter personen et nytt liv. På gruppenivå er den personlige vinningen ved å bruke antipsykotika større enn bivirkningene. Tyrer et al 2008: neuroleptika ikke bedre enn placebo ved utfordrende atferd. Anti-depressiva – først og fremt ved dep, men SSRI også ved angstlidelser (OCD; PTSD) Både neuroleptika, entepileptika og antidep (i perioder) ved alv stemningslidelse (bipolar, schizoaffektiv). PSYKOSER 2012

12. Faser Kjennetegn (symptomer) Spesielle tiltak Symptomfri fase Godt humør God søvn Klar i kommunikasjonen Rolig Personer m. alv. psykisk lidelse er sårbare for: Kritikk, bebreidelser, sinne og følelsesmessig overinvolvering Lavsymptom- fase Varierende humør Mindre / urolig søvn Noe uklar Økt tempo Tiltak i bolig: Følge døgnrytme nøye Tilrettelegge for et ”passe” aktivitetsnivå Manisk fase Svært lite søvn Hyppige angstanfall Total forvirring Massiv uro Utfordrende atferd (slår pers. Etc.) Medikamentell behandling vurderes fortløpende Mer strukturert hverdag Ingen krav, personalet tar over oppgaver Ikke skole eller dagsenter Ev. korte turer Depressiv fase Meget lavt aktivitetsnivå Ligger mye i sengen Spiser lite Trist Irritabel Medikament beh vurderes Ingen krav til egenaktivitet Personalet tar over Personalet må forholde seg rolig, ikke støyende personalaktivitet PSYKOSER 2012

13. ”Per” Sterkt avvikende atferd fra tidlig ungdomsalder Endret atferd fra å være fornøyd, noe passiv  Stor uro, aggressiv, sterkt utagerende. Han gikk ned mange kilo og endret motorikk og også til tider stemmen. Boligpersonalet ble skremt av denne endringen. I perioder mange sykemeldinger i bolig, svært mange skademeldinger Han ble innlagt psykiatrisk sykehus på 2000-tallet, 2 lange innleggelser. Han ble skrevet ut uten diagnose eller plan for oppfølging. PSYKOSER 2012

14. Per - behandling Grundig utredning . Intervjuer med familien og nærpersoner i bolig, PAC, MINI etc, observasjoner  Moderat utviklingshemning, barneautisme, schizofreni Rammebetingelser: ny bolig, bemanning etc TPH uten døgn – hver 14. dag til DPS; ”sprøytekafe” med sjokoladekake Medikamenter  depotmed Faseplan, varseltegn, tett samarbeid m DPS og familien Innleggelse i akuttpsykiatri uten dramatikk ved tilbakefall PSYKOSER 2012

15. Samtalebehandling Meget godt tilbud til pasienter med autisme som kan tenkes å ha utbytte av samtaler Må ta utgangspunkt i pasientens kommunikasjonsstil Lav selvfølelse ved psykose / depresjon Elementer fra kognitiv terapi (NB: ikke følg manualen slavisk) Validering – begynne hver samtale med noe pasienten behersker, eks høre musikk han liker, snakke om togtabeller, lierkroa, eller sørafrikansk hoppefrosk PSYKOSER 2012

16. Flerfamiliegruppe Tilbud til pasienter i PPU Bygger på manual utarbeidet opprinnelig til pasienter med schizofreni – praktisk tilnærming til det å leve med psykose Psykoedukasjon er det sentrale elementet i metoden Varer i to år To gruppeledere (må ha flefamiliegruppe-terapeututdanning) leder gruppen. Klinisk erfaring i PPU viser at dette tilbudet passer meget godt for personer med autisme Gruppene i PPU er tilpasset – eksempel servering hver gang PSYKOSER 2012

17. Lav EE (Expressed Emotion) • Aksepterer at personen ikke makter å være sosial hele tiden • Relaterer problemer til tilstanden, og ikke vond vilje eller latskap • Varme og støttende • Rolige og tålmodige • Tydelige i sin kommunikasjon • Ikke-kritiske, ikke-fiendtlige, ikke emosjonelt overinvolverende • AKTUELT PU : Færre instrukser og krav, mindre ”mas”, • Ikke gjennomføre aktiviteter når klienten signaliserer uvilje, • Ta over der klienten ikke får til oppgaven. • Overse avvik som ikke er til bryderi for noen (at personen vandrer omkring, tar på ting etc) • Omsorgsfull, men balanser nærhet - avstand PSYKOSER 2012

18. Samhandling ved psykose Forstå hva personer ønsker å formidle – eller kompensere for manglende ønsker eller ”retning” i tenkning og handling hos personen Ta over oppgaver – oppgaveavlastning Henvendelser i oppmerksomhetsfeltet Fysisk plassering – økt personlig område Grensesetting og krav - instrukser legges til side i akuttfasen Realitetsorientering er uheldig, hovedregel er ikke R – er behandleroppgave eller andre med særlig god relasjon Sosial samhandling er asymmetrisk PSYKOSER 2012