Il laboratorio nella diagnosi del tromboembolismo venoso. Cristina Legnani

1. Il laboratorio nella diagnosi del tromboembolismo venoso. Cristina Legnani

2. Possibili sorgenti di D-Dimero • Trombi venosi • Trombi arteriosi • Fibrina extravascolare (liquido ascitico) • Ferite chirurgiche • Estese lesioni cutanee, estesi ematomi • Lesioni aterotrombotiche Un aumento dei D-Dimeri non è necessariamente legato alla presenza di trombi venosi

3. D-dimer in suspected PEFrom Bounameaux et al.Lancet 1991

4. D-Dimero e tromboembolia venosa • Data l’elevata sensibilità e bassa specificità, il D-Dimero viene usato per il suo alto valore predittivo negativo • E’ utile per escludere la presenza di trombosi quando il livello è al di sotto di un cut-off determinato specificatamente • Valori fortemente elevati non consentono di ritenere probabile la presenza di trombosi; semplicemente non consentono di escluderla e indicano di proseguire gli accertamenti

5. D-Dimero e tromboembolia venosa Scelta del cut-off • Ottimale se calcolato in uno studio pilota (curva ROC) • Buono se derivato dalla letteratura • Evitare l’uso del range di normalità

6. Effetto dell’impiego di diversi cut-off Esempio per un metodo dove il cut-off usato era: A) Calcolato con curva ROC validata contro flebografia (155 µg/L) B) Il limite superiore del range normale proposto dalla Ditta produttrice (< 375 µg/L)

7. D-Dimero e tromboembolia venosa Caratteristiche ottimali di un metodo per il dosaggio del D-Dimero • Alta sensibilità • Alto valore predittivo negativo • Specificità non troppo bassa • Veloce (< 30 min) • Possibilità di esecuzione 24 h/giorno • Possibilità di esecuzione di test singoli

8. D-Dimero: ELISA vs metodi di agglutinazione ELISA classici • Alta sensibilità e VPN • Non adatti ad eseguire test singoli • Non sufficientemente veloci Agglutinazione su vetrino • Bassa sensibilità e VPN • Adatti ad eseguire test singoli • Veloci

9. VIDAS D-dimer e tromboembolia venosa • Alta sensibilità e VPN • Adatto all’esecuzione di test singoli • Non usa il tubo primario • Richiede un apparecchio dedicato • Veloce ma non abbastanza (40 min)

10. D-Dimero e tromboembolia venosa: Metodi recentemente proposti Metodi che si basano su un sistema fotometrico o turbidimetrico • Rapidi (5-10 min) • Usano tubo primario • Automatizzabili, non richiedono un apparecchio dedicato • Hanno sufficiente sensibilità e VPN?

11. D-Dimero e tromboembolia venosa

12. D-Dimero e tromboembolia venosa:ulteriori evoluzioni e prospettive future Introdotti metodi che impiegano sangue in-toto e possono essere eseguiti al letto del paziente • SimpliRed (Agen, met. qualitativo) • Simplify D-Dimer (Agen, met. qualitativo) • Cardiac D-Dimer (Roche, met. quantitativo)

13. Metodi che impiegano sangue in toto e tromboembolia venosa • Evidenziata una certa variabilità inter-osservatore; sensibilità peggiore se test eseguito da personale non addestrato

14. Diagnosi di TVP/EP in pazienti sintomatici ambulatoriali Basata su tre strumenti diagnostici • Probabilità clinica pre-test • Indagini strumentali (es. ultrasonografia per compressione (CUS) o scintigrafia polmonare/TAC spirale) • D-Dimeri Variamente combinati (strategie diverse)

15. Posizione del D-Dimero nelle diverse strategie diagnostiche per TVP/EP • Come test di secondo livello (dopo l’esecuzione di una indagine strumentale) • Da solo come test di primo filtro • Come test di primo filtro ma combinato con la valutazione della probabilità clinica

16. Strategy basedon first CUS, then DD Complications at 3 m = 0.4% (0-0.95)(Bernardi, BMJ 1998)

17. Strategy based onDD first, then other investigations only if DD altered Complications at 3 m = 2.6% (0.2-4.9%)(Perrier et al., Lancet 1999)

18. Strategy based on DD integrated with clinical probability Complication at 3 m. = 0.6% PE (Wells, Ann Intern Med 2001) = 0.2% DVT (Kearon, Ann Intern Med 2001)

19. I D-Dimeri nelle diverse strategie Scelta del metodo per il dosaggio dei D-Dimeri in funzione della posizione occupata nelle diverse strategie • Necessario un metodo con il massimo di sensibilità e VPN se usato come primo test (evitare falsi negativi) • Sufficiente un metodo con sensibilità e VPN buoni se non usato come primo test o se combinato con probabilità clinica

20. Condizioni che riducono il valore diagnostico dei D-Dimeri nelle strategie diagnostiche per TEV • Aumento dei livelli dovuto ad altre cause: - Età avanzata- Presenza di alcune condizioni fisiologiche/ patologiche (gravidanza, tumore, post-chirurgia, trauma, infezioni, in generale nei pazienti ricoverati) • Riduzione dei livelli per:- Sintomi insorti da parecchi giorni- Anticoagulazione già iniziata- Trombosi poco estese

21. Performance of D-dimer for diagnosis of PE according to age (Perrier et al,1997)

22. D-Dimer levels and duration of symptoms Open bars = patients with DVT Hatched bars = patients without DVT (D’Angelo et al, 1996)

23. D-Dimer levels and use of anticoagulants (Speiser et al, 1990)

24. Raccomandazioni • Utilizzare strategie diagnostiche validate che comprendano, oltre al D-Dimero, anche indagini strumentali non invasive e valutazione della probabilità clinica pre-test (solo per pazienti ambulatoriali) • Utilizzare metodi di dosaggio sensibili e per i quali siano disponibili cut-off specificatamente determinati in studi clinici su pazienti ambulatoriali con sospetta TEV • Non sottovalutare un risultato negativo se:- tempo trascorso dalla comparsa sintomi > 7-10 gg- trattamento anticoagulante già stato iniziato- probabilità clinica alta