TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES PERSISTENTES

1. TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES PERSISTENTES Dr. Roque Durán del Rivero Fuente: Munro Alistair, en Tratado de Psiquiatría Gelder M. et all, Editorial Ars Medica, 1ª Edición, 2003 Barcelona, Esp. p.p. 773-803

2. INTRODUCCION El trastorno delirante o de ideas delirantes (DSM-IV 297.1 y CIE-10 F22 es una enfermedad psicòtica con algunas similitudes superficiales con la esquizofrenia de la que, de cualquier forma, difiere bastante.

3. Sin embargo, aunque muchos aspectos normales de la personalidad se hallan preservados, la vida del individuo se ve progresivamente afectada por la intensidad y la intrusividad de las creencias delirantes. Puede haber alucinaciones, pero no suelen ser prominentes. Se trata de un trastorno crónico, que en muchos casos durará toda la vida, con la injustificada reputación de ser intratable.

4. Trastorno delirante es el nombre que se aplica hoy día a la enfermedad antes conocida como “paranoia” y ambos términos son virtualmente sinónimos.

5. Emil Kraepelin (1856-1926) describió claramente la paranoia y la incluyó en un continuo de enfermedades con rasgos delirantes que también incluía la parafrenia y la esquizofrenia paranoide. La esquizofrenia paranoide continúa siendo un diagnóstico ampliamente utilizado, pero pertenece oficialmente al grupo de las esquizofrenias más que a otros trastornos mentales.

6. Existe el denominado “trastorno delirante compartido” del DSM-IV y el “trastorno delirante inducido” de la CIE-10, si bien a menudo se hace referencia a su nombre antiguo de folie à deux. En él, el paciente primario tiene un trastorno delirante bona fide y un paciente secundario empieza a aceptar las creencias anormales como ciertas.

7. IDEAS DELIRANTES: ASPECTOS CLINICOS Una idea delirante puede definirse de forma muy poco exacta como una idea errónea que es mantenida por el paciente de manera inquebrantable y que no puede ser corregida. Como veremos, no es una definición satisfactoria, aunque puede ser un punto de partida útil para la identificación clínica de un proceso delirante.

8. Mullen caracteriza las ideas delirantes de la forma siguiente: • Son mantenidas con absoluta convicción. • El individuo experimenta la creencia delirante como evidente y le confiere una gran significación personal. • La idea delirante no puede ser modificada por la argumentación lógica o por la experiencia contraria. • El contenido de las ideas delirantes es poco probable y a menudo fantástico. • La creencia falsa no es compartida por otras personas de un nivel socioeconómico similar.

9. Trastornos de ideas delirantes persistentes según la CIE-10 Trastorno de ideas delirantes (F22.0) • La presencia de una idea delirante o de un grupo de ideas delirantes relacionadas entre sí, distintas a las indicadas como típicamente esquizofrénicas, las ideas delirantes más frecuentes son las de persecución, de grandiosidad, hipocondríacas, de celos o erotomaníacas. • Las ideas delirantes de A deben estar presentes durante por lo menos 3 meses. • No se deben satisfacer los criterios generales para esquizofrenia. • No pueden estar presentes alucinaciones persistentes de ningún tipo (aunque se permite la presencia de forma transitoria u ocasional de voces alucinatorias que no son en tercera persona ni comentan la propia actividad). • Pueden presentarse síntomas depresivos de una manera intermitente e incluso un episodio depresivo completo siempre y cuando las ideas delirantes no coincidan con las alteraciones del estado de ánimo. • Criterio de exclusión más frecuentemente usado: No hay evidencia de lesión cerebral primaria o secundaria, ni de trastorno psicótico debido a consumo de sustancias psicoactivas.

10. Subtipos: Persecutorio Autorreferencial Litigante De grandiosidad Hipocondríaco (somático) Celotípico Erotomaníaco Falsa Identificación Delirante (Delirio de Sosías)

11. EVOLUCION: A muchos pacientes con trastorno delirante la enfermedad les aísla profundamente y les coloca como extraños ante el resto de la sociedad, lo que a menudo genera suspicacia, abatimiento, ansiedad y agitación. Parece que se establece un círculo vicioso en el que la idea delirante induce malestar e hiperactivación fisiológica, lo que a su vez refuerza la consolidación de la idea delirante y disminuye progresivamente el contacto con la realidad.

12. Conclusiones respecto a la etiología: Las investigaciones sistemáticas sobre la paranoia tienen menos de medio siglo, y las investigaciones modernas sobre el trastorno delirante están empezando a aparecer, por lo que es prematuro proponer hipótesis etiológicas específicas. De cualquier forma, la evidencia obtenida sugiere un trastorno cerebral localizado y relativamente circunscrito asociado con la posible influencia de actividad neurotransmisora anormal, probablemente implicando una hiperactividad dopaminérgica.

13. Con respecto a la base original del trastorno delirante, parece que influencias como la lesión cerebral, el abuso de alcohol y efectos patológicos de drogas pueden evocar la expresión de la enfermedad. Los factores hereditarios y la asociación con factores de personalidad hereditarios pueden intervenir en parte, pero las teorías de mal desarrollo psicológico sugieren que se trata, como máximo, de una influencia secundaria. Es urgente estudiar series de casos amplias, utilizando métodos de investigación neurofisiológicos y neuropsicológicos modernos.

14. La enfermedad parece afectar a varones y mujeres por igual, pero no está claro si ello ocurre en todos los subtipos. A pesar de las aseveraciones clásicas de que la enfermedad se limita a la edad media de la vida y a la vejez, la edad de inicio se sitúa entre la adolescencia tardía y la edad extrema, con un inicio más precoz en los varones.

15. Aunque la mayoría de los individuos se muestran reservados con sus creencias anormales o las expresan a través de quejas físicas o procesos legales, algunos realmente las utilizan, quizá dentro del contexto de una secta religiosa extremista o porque se convierten en agitadores excesivamente insistentes en alguna situación social. El comportamiento desinhibido y abiertamente agresivo suele ser más frecuente en varones, que los conduce a mantener enfrentamientos con la autoridad.

16. TRASTORNO DELIRANTE: SUBTIPO PERSECUTORIO Manifestaciones clínicas Por definición, la enfermedad es un trastorno psicótico crónico con un sistema delirante bien sistematizado y con un control relativo de la personalidad de base. Las amenazas de persecución pueden ser percibidas simplemente como procedentes de “ellos”, pero pueden oscilar desde esta descripción hasta las tramas más elaboradas, implicando a adversarios conocidos y desconocidos. Las creencias son extremadamente estables y su elaboración suele aumentar con el paso del tiempo.

17. Existe un nivel de vigilancia aumentado y se producen falsas interpretaciones de situaciones ambientales neutrales, por lo que es natural encontrar suspicacia, ansiedad extrema e irritabilidad. Los elementos de grandiosidad son frecuentes, con la aceptación del individuo de que es el centro de una atención malintencionada y focalizada que sería inexplicable para una persona normal. Cuando la enfermedad progresa se observa la tendencia a implicar un mayor número de gente en el sistema persecutorio, como pueden ser los padres, médicos, instancias policiales, personajes de gobierno y otros.

18. Como en los otros subtipos de trastorno delirante, muchos individuos son capaces de ocultar sus ideas delirantes por lo menos durante algún tiempo, y debido al temor de se agredidos son propensos a aislarse más y más. Si viven solos pueden ser considerados excéntricos, pero si se mantienen en contacto con la sociedad la suspicacia y la irritabilidad llegan a convertirse en evidentes, por lo que las interacciones con la familia, las agencias sociales o las autoridades dan lugar a confrontaciones crecientes.

19. A pesar de la reputación violenta de la paranoia, sólo una pequeña proporción de estos individuos recurren al ataque, pero la sensación de peligro puede ser tan profunda que el individuo se siente indefenso dentro de sus creencias, y actuará como piensa genuinamente bajo una amenaza grave. La desinhibición puede ser a veces provocada por el consumo de alcohol u otras drogas, que hace que estas situaciones sean aún más inestables.

20. VARIEDAD LITIGANTE DE SUBTIPO PERSECUTORIO (paranoia querulante) Algunos individuos con trastorno delirante muestran un sentimiento profundo y persistente de haber sido engañados, y solicitan interminable y repetidamente una compensación, a veces personalmente, pero a menudo por vía judicial. Algunos casos pueden haber sufrido inicialmente una injusticia genuina y haber sido recompensados de forma insatisfactoria, pero la caza subsiguiente de “justicia” nunca llega a su fin y es reforzadora porque no es posible una resolución.

21. Este grupo puede no ser amplio, pero genera una publicidad mediática considerable. Estos casos suelen aparecer publicados en la bibliografía legal, gubernamental y, a veces en psiquiatría forense, pero raramente en psiquiatría general. El individuo presenta un funcionamiento adecuado, aparte de sus creencias delirantes, por lo que el comportamiento querulante puede considerarse una mera excentricidad durante mucho tiempo.

22. Como en muchos casos de trastorno delirante, la queja inmediata y el comportamiento pueden parecer coherentes y no irracionales, pero con el tiempo su cualidad persistente, inacabable y extraordinariamente demandante hace surgir la sospecha de psicopatología subyacente grave.

23. Incluso entonces, a menos que la persona empiece a ser percibida como una amenaza, poco se puede hacer y puede permitirse el acoso grave a la burocracia y al sistema legal durante períodos sorprendentemente largos. En algunas comunidades nacionales (p. ej., los países escandinavos y Alemania) existen formas legales de detener el uso poco razonable de la ley por las declaraciones de un individuo litigante querulante.

24. Diagnóstico de subtipo persecutorio Todas las características del trastorno delirante que se han descrito están presentes. En este subtipo son especialmente prominentes el recelo, la irritabilidad, la suspicacia y el comportamiento amenazante, y puede haber violencia tanto impulsiva como planificada.

25. Ganarse la confianza del paciente es extremadamente difícil, pero si se consigue, los aspectos más normales de la personalidad del individuo pueden emerger, y se puede percibir cuán atemorizado e hipervigilante está de forma crónica.

26. Evolución y pronóstico El trastorno delirante es un trastorno muy crónico, y es presumible que casos de subtipo persecutorio son más probables que otros de presentarse de por vida y mostrar una psicopatología creciente con el paso del tiempo. Es un porcentaje de casos, existe siempre un riesgo de comportamiento antisocial y violencia. Partiendo del hecho que la cooperación con el tratamiento suele ser escasa, las cifras globales de pronóstico han de ser negativas, aunque no tenemos datos fiables que confirmen esto.

27. Complicaciones forenses Si alguien con un trastorno psicótico generalizado como la esquizofrenia llega a estar lo suficientemente desorganizado, su funcionamiento en la comunidad se vuelve imposible. En cambio, muchos pacientes con trastorno delirante mantiene un control suficiente de realidad para continuar desenvolviéndose en sociedad, a veces de forma indefinida. De cualquier modo, esto no implica que su enfermedad esté inactiva.

28. La capacidad intelectual, la capacidad de razonamiento y el pensamiento formal se mantienen relativamente intactos, pero el proceso delirante empeora. Ellos mantienen la capacidad de meditar sobre sus creencias por lo que los procesos de pensamientos normal interfieren, al igual que los comportamientos normales y anormales. La cólera puede expresarse explosivamente, pero algunos individuos pueden llevar a cabo acciones violentas de forma calculada, creyendo que se está produciendo una venganza justa.

29. En 1843 el sistema legal inglés dedujo las Reglas de McNaghten siguiendo al experimento de McNaghten, un asesino delirante, e intentaron definir la relación de las ideas delirante con el crimen. Más tarde las reglas resultaron ser inadecuadas, partiendo de que se ponía el énfasis sobre el error cognoscitivo y se ignoraban en gran parte las reglas de la emoción, volición y capacidad para el control conductual.

30. Actualmente la principal consideración en los casos de crimen motivado por la idea delirante es si el acusado apreciaba o no la legitimidad o la arbitrariedad de su acción en aquel momento. En el trastorno delirante el paciente suele tener conciencia de que según las normas de la sociedad su actuación es legal y moralmente equivocada, pero la conciencia reside en la parte normal no delirante de su funcionamiento mental. Dentro de los confines del sistema delirante la persona cree sin vacilación que era necesario comportarse como lo hizo.

31. En estos casos, el juez y el jurado se encuentra ante un dilema, que empeora por la arrogancia del individuo (que es al menos en parte, grandiosidad), autojustificación y expresión ambivalente de arrepentimiento. La capacidad de reconocer la ilegitimidad del acto en términos generales e incluso mostrar remordimientos por ello, puede ser considerada como un indicador de premeditación o de hipocresía.

32. A causa de que sólo unos pocos psiquiatras, incluso del campo forense, están familiarizados con los detalles de sus características, la psiquiatría a tenido un éxito limitado a la hora de educar a la abogacía sobre las sutilizas de la enfermedad o el enigma de que las ideas delirantes pueden inducir comportamiento anormal en un individuo que superficialmente parece racional y que durante períodos significativos de tiempo, está realmente sano, aunque la enfermedad esté siempre presente.

33. CELOTIPIAS • El pensamiento y el comportamiento celotípicos son irracionales en expresión e intensidad. • El individuo celotípico está convencido de la culpabilidad de su pareja pero la evidencia es dudosa para los demás. • No está presente una enfermedad psiquiátrica identificable que puede asociarse perfectamente con la celotipia anormal. • En una proporción de casos, la persona celotípica tiene características habituales de celotipia, suspicacia y es excesivamente posesiva. • La celotipia persiste excesivamente y se autorrefuerza. • La celotipia patológica suele estar centrada en una persona específica.

34. Manifestaciones clínicas La creencia de la persona en la infidelidad del otro es absoluta y no acepta que le contradigan. Se asocia con bastante frecuencia irritabilidad, abatimiento y, en algunos casos, agresividad. Una gran parte del tiempo se gasta examinando pruebas espúreas e “indicios” que son malinterpretados; por ejemplo, una mancha inocente se puede considerar semen. Se somete a la víctima a un interrogatorio interminable y está bajo vigilancia constante.

35. Evolución y pronóstico La celotipia delirante típicamente tiende a cronificarse y a menudo es de por vida. Sin tratamiento el pronóstico es pobre y el peligro para la víctima siempre está presente. La mayoría de pacientes rechazan aceptar tratamiento psiquiátrico y, desafortunadamente, pueden recibirlo solamente después de ser encarcelados por un crimen violento.

36. TRASTORNO DELIRANTE: SUBTIPO EROTOMANIACO En la erotomanía el individuo tiene sentimientos eróticos potentes hacia otra persona y tiene la creencia persistente, infundada, de que esta otra persona está profundamente enamorada de él o ella. La creencia suele ser delirante, aunque se han descrito un pequeño número de casos no delirantes. Por lo general el amante imaginario no existe, pero más a menudo se trata de una persona real que desconoce la situación.

37. Manifestaciones Clínicas El paciente suspira por otra persona y tiene la creencia inquebrantable de que estos sentimientos son recíprocos. A menudo la persona es socialmente inalcanzable, puede ser de un estatus más alto o una celebridad. Rara vez ha existido un contacto íntimo y el objeto de este amor suele ser inconsciente de la situación, pero a pesar de esto el paciente cree que el otro inició la relación imaginada, a menudo con señales ocultas o indirectas.

38. Complicaciones forense Los varones que exteriorizan irracionalmente sus ideas delirantes erotomaníacas suelen ser diagnosticados con esquizofrenia pero algunos demuestran tener un trastorno delirante. A menudo el comportamiento secreto está en la línea del acoso, aunque sin violencia, la intrusividad e incorregibilidad persistente del individuo puede alarmar a la víctima, que se siente intimidada por la situación u por las acusaciones de hipocresía del otro.

39. Los comportamientos gravemente agresivos pueden conducir a atacar, raptar e incluso asesinar, al objeto de la idea delirante o tal vez a un conocido del último que es considerado como un rival. Una manifestación que recientemente ha sido objeto de publicidad es el acecho de la víctima, ignorando la víctima en un número considerable de casos quien la está acechando.

40. Aunque las mujeres son generalmente menos proclives a realizar actos agresivos en sus ideas delirantes, a veces pueden demostrar sus creencias falsas de forma devastadoras. Por ejemplo, una mujer con ideas delirantes puede proclamar públicamente que un médico, asesor o profesor ha demostrado fuertes sentimientos eróticos hacia ella esta creencia puede ser el resultado de una memoria delirante.

41. Folie à deux: un fenómeno que puede acompañar a los trastornos delirantes Este fenómeno está recogido como trastorno psiquiátrico en el DSM-IV (trastorno psicótico compartido, 297.3) y en la CIE-10 (trastorno de ideas delirantes inducidas, F24) pero existe una dificultad conceptual en considerarlo propiamente una enfermedad psicótica, tal como se discutirá en breve. Folie à deux es un término arcaico utilizado para describir una situación en la cual los síntomas mentales, por lo general ideas delirantes, pero no invariablemente, se transmiten de un individuo enfermo psiquiátricamente (el “paciente primario”) a otro individuo (el “paciente secundario”) que los acepta como ciertos.

42. Etiología La folie à deux puede surgir de una combinación de: • Impresionabilidad innata y dependencia marcada del paciente primario. • Características de personalidad como sugestibilidad, mala evaluación de la realidad, etc, en el paciente secundario. • En algunos casos, poca inteligencia en el paciente secundario. • La intensidad de las creencias anormales expresada por el paciente primario. • La duración de tiempo durante el cuál se imponen las creencias anormales. • El grado de aislamiento social.

43. TRATAMIENTO Incluso ahora la mayoría de textos postulan que la respuesta al tratamiento es pobre y las referencias a planteamientos terapéuticos o específicos son vagas. De hechos, el mayor problema no es la respuesta al tratamiento, sino persuadir al paciente de que acepte que necesita ayuda psiquiátrica debido a que sus ideas delirantes luchan en contra de ello.

44. Aproximación terapéutica Actualmente parece que todos los subtipos del trastorno delirante albergan un potencial de respuesta al tratamiento. Si el tratamiento no produce mejoría, en primer lugar hay que considerar la posibilidad de que el paciente no esté tomando la medicación antes de abandonar el enfoque actual.

45. Actualmente, la estimación más optimista de los resultados del tratamiento, teniendo en cuenta que la bibliografía es escasa, es que, si el diagnóstico es correcto, el paciente cumple con el tratamiento y éste es adecuado, la recuperación (definida como “vuelta a la función completa con una remisión parcial o total de los síntomas”) tiene lugar en aproximadamente el 50% de todos los pacientes, sin importar qué neuroléptico haya sido utilizado. Más de un 30% de los pacientes mostrarán una mejoría sustancial pero menos completa.

46. Identificación y tratamiento de la depresión postpsicótica El 10% o más de los pacientes con trastorno delirante en quienes la enfermedad responde a los neurolépticos experimentan niveles importantes de trastorno del humor durante la recuperación, a veces muy grave, con riesgo de suicidio. Esta depresión postpsicótica también se ha descrito en la recuperación de pacientes esquizofrénicos o, en pocos casos, en la manía.