SOINS INFIRMIERS AUX PATIENTS INTUBES/VENTILES

1. SOINS INFIRMIERS AUX PATIENTS INTUBES/VENTILES MARIE VAVASSEUR IDE SAMUEL BOUEDO IDE Novembre 2009

2. Scope Filtre antibactérien Tuyau du respirateur

3. PLAN • Compétences • Capacités • L’intubation • Définition • Objectifs • Indications • Matériel • Déroulement • Effets indésirables

4. Les soins et surveillances du patient intubé/ventilé • Surveillances • Aspiration trachéale • Soins d’hygiène • Installation du patient • Sevrage de la ventilation

5. Extubation • Soins relationnels du patient et de la famille

6. COMPETENCES • Maîtriser l’utilisation et la surveillance des différents appareils de ventilation et de surveillance hémodynamique.

7. CAPACITES • Décrire le principe de l’intubation • Décrire le fonctionnement et la surveillance d’un respirateur • Décrire la surveillance d’une personne intubée ou trachéotomisée et ventilée

9. L’ intubation

10. Définition • L’intubation trachéale est un acte médical qui consiste à introduire une sonde à travers l’orifice glottique situé à l’entrée de la trachée par voie orale ou nasale. • L’intubation se fait le plus souvent par voie orotrachéale. • Le rôle infirmier se situe avant, pendant et après le soin.

11. Objectifs • Maintenir la perméabilité des voies aériennes supérieures. • Assurer une ventilation artificielle en cas de défaillance respiratoire.

12. Indications • En urgence : • Détresse respiratoire, œdème pulmonaire grave. • Coma (défaillance des commandes du système nerveux central, Glasgow<8). • Traumatisme thoracique sévère. • Dans un cadre programmé: • Bloc opératoire (intervention chirurgicale sous anesthésie générale). • Par le SAMU ou pompier en extra hospitalilier

13. L’IDE a un rôle très important : • Préparer le matériel et le patient • Pendant l’acte car elle servira le médecin • Surveiller le patient après l’intubation et effectuer les soins d’hygiène.

14. Matériel • Il est régulièrement contrôlé pour qu’il soit en état de fonctionnement. • Le chariot d’urgence doit être à proximité.

16. Pour l’intubation: • Un laryngoscope • Une lame (courbe ou droite) • Une pince de Magill (permet de pousser la sonde d’intubation mais aussi de récupérer des objets dans les voies aériennes) • Une paire de ciseaux • Une sonde d’intubation • Une seringue de 10 mL • Un cordon de fixation • De la Xylocaïne à 5% en nébulisateur pour une anesthésie locale • Du gel lubrifiant • Un guide pour la sonde d’intubation • Canule de guedel

17. Autre matériel: • Canule de trachéotomie (si intubation impossible). • Matériel pour aspiration de mucosités (à proximité du médecin) source de vide murale et manomètre. • bocal d’aspiration, raccords et valve stop vide. • Flacon d’eau stérile avec décontaminant. • sondes d’aspirations. • Des gants. • Des lunettes de protection. • Stéthoscope. • BAVU (ballon auto remplisseur à valves unidirectionnelles) + masque ou ballon souple. • Respirateur préréglé par le médecin.

18. Déroulement 1er cas:Patient déjà à jeun Bloc programmé (anesthésie générale) ou patient de réanimation qui s’aggrave. • Informations et explications. • Vérifier la liberté des voies aériennes supérieures : retrait des prothèses dentaires. • S’assurer de la présence d’une voie veineuse perméable • Préparation de l ’induction (selon PM) : hypnotique et curare. • Préparation du matériel (cf. matériel)

19. Monitorage du patient : scope, pression artérielle, saturomètre. • Vérifier l’intégrité du ballonnet de la sonde d’intubation, et lubrification. • Position du patient : en Décubitus dorsal, tête en hyper extension en l’absence de contre-indication. • Le médecin pré-oxygène le patient à l’aide du BAVU (ballon auto remplisseur à valves unidirectionnelles) relié à l’oxygène ouvert à 15l. • Injection des hypnotiques (étomidate) puis curares (célocurine)

20. Acte du médecin : • Introduction du laryngoscope en refoulant la langue à gauche afin de visualiser les cordes vocales. • Introduction par la suite de la sonde d’intubation dans la trachée puis retrait du laryngoscope. • Le ballonnet est gonflé une fois les cordes vocales franchies avec un manomètre(endotest): de 30 cm H2O. • Insertion de la canule de guédel • Si nécessaire, aspiration des sécrétions trachéo-bronchiques • Le patient est ensuite relié au respirateur • Une auscultation symétriquevérifie l’absence d’intubation sélective • Fixationde la sonde • Demande d’une radio thoraxde contrôle.

22. 2ème cas: Patient non à jeun. • Vidange gastrique si possible. • Précautions à prendre pour éviter le syndrome de Mendelson (inhalation) • Même déroulement avec au préalable une vidange de l’estomac si possible • Si impossible, manœuvre de Sellik (compression cartilage cricoïde )

24. Toujours vérifier le matériel nécessaire à une intubation à sa prise de poste

25. Effets indésirables • Immédiats : • Dents cassées • Inhalation de liquide gastrique • Intubation œsophagienne • Intubation sélective (ventilation d’un seul poumon) • Collapsus de reventilation : se produit en post-intubation immédiate : • Effet vasodilatateur des sédatifs • la ventilation mécanique en pression positive (PEP) fait chuter brutalement la tension artérielle par la baisse du débit cardiaque.

26. Tardifs : • Infections broncho-pulmonaires • Formation de bouchons muqueux qui bouchent la sonde d’intubation • Infections locales (sinusites) • Lésions (escarres) au niveau des ailes du nez ou aux commissures des lèvres • Lésions laryngées ou trachéales • Fistule trachéo-œsophagienne • Lésions des cordes vocales avec sténose

27. Les soins et surveillances du patient intubé/ventilé

28. A. Surveillances • Surveillance du monitorage But : déceler les complications avant qu’elles n’apparaissent. Le respirateur: • Fonctionnalité, étanchéité du circuit. • Alarmes correctement réglées en fonction de la PM. Ne jamais les annuler. • Noter les paramètres ventilatoires (volume, pression, FR, FiO2, PEP) en fonction du mode ventilatoire(VC, VAC, VS AI….).

29. Interprétation des alarmes • Pressions hautes : • obstacle sur le circuit : • morsure de la sonde d’intubation • obstruction par les sécrétions • coudure d’un tuyau • déplacement de la sonde  ventilation sélective • pneumothorax iatrogène • Pressions basses ou bas volumes : • Débranchement du patient • Fuite sur le circuit (piège à eau mal connecté, ballonnet insuffisamment gonflé)

30. Haut volume ou haute fréquence : • Malade désadapté du respirateur • Sédation insuffisante • Problème métabolique • Besoins ventilatoires non satisfaits

31. Le scope : FC, aspect courbes, saturation, ETCO2, PA, FR

32. La clinique • Coloration : cyanose (hypoxie), pâleur, sueurs (hypercapnie)… • Douleur • Neurologie : conscience, agitation, confusion… • Patient attaché selon le degré de sédation • Adaptation au respirateur : • fréquence respiratoire • amplitude, symétrie des mouvements respiratoires • toux • encombrement bronchique

33. Imagerie • Radiologies thoraciques quotidiennes • Position de la sonde d’intubation • Recherche de foyer pulmonaire • Biologie • Gaz du sang (PO2, PCO2, Ph….) • Globules blanc (infection)

34. Acte de soins visant à éliminer les sécrétions des voies aériennes chez le patient intubé ou trachéotomisé afin d’en assurer la liberté. • Il existe différents types d’aspirations : aspiration buccale, nasale et endotrachéale. • 2. Objectifs • Evacuer les secrétions et en noter l’aspect et la quantité • Maintenir la liberté des voies aériennes • Prévenir la surinfection pulmonaire • 3. Indications • La fréquence est fonction de la survenue de quelques signes : • Bruits dans le tuyau du respirateur • Augmentation de la pression • Signes d’hypercapnie • Toux chez le patient • Suivre le protocole de service B. Aspiration trachéale 1. Définition

35. 4. Matériel • Source d’aspiration • Manomètre à haute pression (-600 mmHg) • Bocal pour recueillir les sécrétions • Pince stop vide • Sondes d’aspiration • Compresses stériles • Gants à usage unique • Pipettes de sérum physiologique • Eprouvette pour rincer • Poubelle avec sac jaune

36. 5. Déroulement • Prévenir le patient • Traitement hygiénique des mains + gants • Mettre le patient en 100% FiO2 si nécessaire • Brancher la sonde et surveiller que tout fonctionne • Prendre la sonde d’aspiration avec des compresses • Introduire la sonde d’aspiration par l’orifice du raccord annelé prévu à cet effet • Aspirer en remontant et en tenant bien la sonde d’intubation • Jeter la sonde à la poubelle • Rincer avec l’éprouvette • Si besoin, recommencer avec une autre sonde. • Si les sécrétions sont épaisses, effectuer un lavage avec du sérum physiologique pour les fluidifier

37. 6.Surveillance • Surveillance de la respiration du patient • Fréquence respiratoire • SaO2 • Noter dans les transmissions l’aspect et la quantité • 7. Complications • Micro-lésions sur la trachée • Hypoxie • Bronchospasme • Risque infectieux • 8.Changement du matériel • Changement de la poche d’aspiration toutes les 48h et le noter • Elimination dans un carton spécifique dans les déchets contaminés • Eprouvette changée tous les jours (responsabilité de l’IDE)

38. C.Soins d’hygiène (« les petits soins ») But : Eviter l’infection et essayer de procurer un confort au patient. A effectuer une fois par équipe au minimum : • Soins de bouche (protocole de service) • Nécessité d’effectuer une aspiration avant le soin • Utilisation d’Hextril® ou de Bétadine® ORL • Soins de nez • Changer le sparadrap qui tient la sonde naso-gastrique • Soins d’yeux : • Nettoyer les yeux avec du sérum physiologique • Application des collyres ou vitamine A prescrits pour éviter le dessèchement de la cornée (surtout si le patient est curarisé)

39. Soins de cordon • Sert à maintenir la sonde d’intubation en plus du ballonnet • Après soins d’yeux et soins de bouche • Doit être effectué chaque matin (voire plus si besoin) • Prévenir le patient • Préparer le matériel : • Ciseaux • Cordon (70-80 cm) • Sparadrap • Filtre antibactérien ou système clos aspiratif • Matériel pour aspiration trachéale et buccale • Compresses stériles • Manomètre de pression (30 mmhg) • Poubelle

40. Déroulement du soin : • Vérification du ballonnet : - Ballonnet trop gonflé : risque d’escarre de trachée - Ballonnet sous gonflé : risque d’inhalation ou d’extubation • Vérification du repère gradué au niveau des dents • Aspirations trachéales • Placer le nouveau cordon a proximité • Retirer l’ancien cordon • Placer le nouveau cordon en respectant le repère • Changer de côté la sonde d’intubation pour éviter l’escarre à la commissure des lèvres • Prévenir le médecin si le repère ne correspond plus à celui noté sur la pancarte de soin • Changer le filtre antibactérien tous les jours et le raccord si besoin • Effectuer une aspiration trachéale si besoin • Transmission écrite du soin

41. D.Installation du patient : • Saufabsence de contre-indication (orthopédique et Hémodynamique): • Proclive : • Au moins 30 degrés, demi assis. • But: • Favoriser le drainage postural des sécrétions bronchiques • optimiser aspiration • Décubitus dorsal : • Prévention des risques d’escarres • Occiput • Points d’appui corporels classiques: sacrum, talons. 41

42. Prévention des attitudes vicieuses : • Système anti-équin • Mains en pronation • Mobilisation passive des articulations (kiné) • Contention sur PM chez les patients en phase de réveil. • Vigilance lors des mobilisations (risque d’extubation). • Cas particuliers: • Décubitus latéraux si atélectasies. • Position ventrale lors des SDRA sévères.

43. E. Sevrage de la ventilation But : Redonner une autonomie respiratoire au patient et l’extuber. Définition : consiste à essayer de séparer le patient de son respirateur et de réaliser une extubation dans les meilleures conditions. Durée: variable en fonction du patient Conditions requises: • Patient suffisamment conscient et coopèrent (patient capable de • lever la tête, serrer les mains,… ) • le patient doit déclenche le Trigger (respiration spontanée). • Pathologie en voie de régression

44. Techniques : 1er temps : avec le respirateur : changement du mode ventilatoire en VSAI (ventilation spontanée avec aide inspiratoire) 2nd temps : à l’air ambiant : VS aérosol • Après plusieurs heures voire jours de VSAI • Matériel: tubulure à O2, pièce en T, source à O2 avec barboteur • Expliquer au patient le déroulement de la séance de VS • Mettre le patient en position ½ assise • Débrancher le patient et mettre le respirateur en mode veille • Effectuer une aspiration trachéale • Connecter la sonde d’intubation du patient à la pièce en T reliée à l’O2

45. Surveillance : • FR et amplitude, coloration, SaO2, état neurologique • Gaz du sang • Encombrement • Transmission écrite Durée de la séance de VS : variable selon les patients et les protocoles de service En cas d’échec : rebrancher le patient En cas de réussite : effectuer l’extubation avec médecin Si échecs multiples, possibilité d’avoir recours à une trachéotomie.

46. Extubation

47. Acte réalisé par le médecin avec l’IDE Technique : • Patient à jeun depuis au moins 1h • Patient ½ assis, calme, bien oxygéné et estomac vide • Lavage des mains et mettre les gants avec +/- lunettes de protection

48. Aspirations trachéale et bucco-pharyngées • Dégonfler le ballonnet • Couper le cordon de fixation de la sonde • Introduire la sonde d’aspiration dans la sonde d’intubation • Aspirer et ôter la sonde d’intubation en même temps ; le geste doit être assez rapide • Mettre une sonde ou des lunettes à O2 • Le faire tousser et cracher, kiné très important Surveillance post intubation : idem sevrage

49. Complications immédiates : • Œdèmes laryngés • Troubles de la déglutition • Dysphonie • Complications cessent en 24 à 48 heures Le matériel d’intubation doit être à disposition dans la chambre au moins les 24 premières heures

50. Soins relationnels du patient et de la famille