Progetto Autismo Età Evolutiva Regione Marche

1. Progetto Autismo Età Evolutiva Regione Marche Nadia Scialdone U.O.di Neuropsichiatria InfantileASUR Z.T 3 Fano Andria, 6 maggio 2011

2. “Il linguaggio non è lo strumento, è l’essenza dell’uomo. Parlare significa parlare a qualcuno perciò il parlare non appartiene alla sfera dell’io bensì alla sfera del noi” (Gadamer 1967)

3. DISTURBO AUTISTICO Profili funzionali molto diversi che coinvolgono - Intelligenza - Socializzazione - Livello di coscienza - Linguaggio ecc ma uno degli elementi che maggiormente incide sulla prognosi oltre al ritardo mentale è il deficit di comunicazione verbale sia nei suoi aspetti pragmatici che nei suoi aspetti più formali di sviluppo linguistico L’esperienza clinica relativa alla valutazione di oltre 600 soggetti autistici presso il Centro Autismo Età Evolutiva della Regione Marche e la presa in carico abilitativo-riabilitativa di circa 180 soggetti negli ultimi 8 anni.

4. DISTURBO AUTISTICO Ipotesi: prognosi legata allo sviluppo comunicativo e linguistico valutazione funzionale con particolare attenzione alla comunicazione e al linguistico uso di strumenti di assessment ABA (VB maps) presa in carico precoce utilizzo di strumenti comportamentali ABA/VB strumenti più specificamente logopedici

5. DISTURBO AUTISTICO • Ipotesi: prognosi legata allo sviluppo comunicativo e linguistico • interventi sia individuali che di piccolo gruppo • sia a casa che a scuola che in ambienti sociali • con riferimento teorico • ABA/VB • ma contemporaneamente • neuropsicologia • “logopedia” • tradotti in interventi intensivi contemporanei.

6. Aiuto alla crescita Aiuto allo sviluppo di tutte le funzioni e di tutte le aree di sviluppo in situazioni di distipicità dello sviluppo deve comprendere l’abilitazione specifica delle funzioni compromesse attraverso strumenti specifici e non generici richiede la comprensione specifica dei deficit

7. AutismoDiagnosi DSM – IV TR Richiede numerosi deficit qualitativi, con esordio prima dei 3 anni di età, nelle tre aree principali che specificano la condizione

8. Quali strumenti? Batteria neuropsicologica Leiter-R WIPPSI/WISC-III/WAIS RAVEN TORRE LONDRA ADOS/ADI/CARS Assessment funzionale ABLLS VB-Mapp PEP-3 Valutazione Logopedica

9. VB-MAPPThe Verbal Behavior Milestones Assessmentand Placement ProgrammDi Mark. L. Sundberg • Il VB MAPP è un assessment sviluppato da Mark L. Sundberg per determinare le abilità presenti (baseline), guidare lo sviluppo di un programma, monitorare i progressi. • L’assessment si concentra su: comportamento verbale, comportamento sociale, gioco, routine di classe, abilità precoci (imitazione). Il VB MAPP è costituito da 4 componenti •Skills Assessment: contiene 165 abilità (pietre miliari) del comportamento verbale, analizza 16 operanti verbali e altre abilità correlate in 3 livelli di sviluppo differenti (11-18, 18-30, 30-48 mesi). •Skills Task Analysis: le 16 aree principali sono riunite in una checklist che ne permette il monitoraggio. • Barriers Assessment: esamina 22 barriere all’apprendimento e allo sviluppo del linguaggio, e di altre abilità, che comunemente si riscontrano nei bambini con autismo. •Transition Assessment: esamina 18 aree per valutare su come e dove inserire il programma educativo per un bambino: ambiente, materiali, persone.).

10. VB-MAPPThe Verbal Behavior Milestones Assessmentand Placement ProgrammDi Mark. L. Sundberg • Offre una lista di abilità, denominate anche pietre miliari, in tutte le aree di sviluppo più importanti, soprattutto quelle legate agli operanti verbali. • Le pietre miliari sono state verificate in bambini con sviluppo tipico. • Presenta un riferimento tra età e abilità. • Offre una griglia su cui monitorare le abilità presenti e i progressi. • Offre una griglia su cui monitorare le possibili barriere che ostacolano l’acquisizione di alcune abilità. • Non sono analizzate alcune aree: motricità grossa e fine, autonomie.

11. cosa fa: analizza le abilità necessarie per comunicare appropriatamente e per poter imparare dalle esperienze dell’ambiente naturalistico.Che scopo ha: identificare le abilità critiche (del linguaggio e non solo) che mancano al bambino per poter imparare senza la necessità di un insegnamento specifico.Perché usarlo: unicità della capacità di valutare diversi aspetti delle abilità, prendendo in considerazione allo stesso tempo altre variabili tra cuia. motivazioni della bambinab. capacità d’attenzione in una varietà di stimoli ambientali (verbali e non)c. abilità a generalizzare nuove conoscenze e ad usarle spontaneamente Teaching Language to Children with Autism or Other Developmental Disabilities Mark L. Sundberg e James W. Partington ABLLS The Assessment of Basic Language Learning Skills

12. ABLLS • La valutazione ABLLS deve essere • completata da un team di professionisti che può • comprendere educatore, psicologo, logopedista, • psicomotricista, genitore, e in ogni modo coloro che sono responsabili per lo sviluppo del piano educativo. • • Le informazioni per completare ottenute • da coloro che conoscono meglio il bambino • b) attraverso l’osservazione • c) attraverso la presentazione di situazioni specifiche che ci consentano di determinare le sue abilità. Abilità conoscitive di base • • Collaborazione e efficacia del rinforzatore • • Abilità Visuospaziali • • Linguaggio Recettivo • • Imitazione Motoria • • Imitazione Vocale • • Linguaggio Richiestivo • • Linguaggio Espressivo (Tact) • •Linguaggio Intraverbale • • Vocalizzazioni Spontanee • • Grammatica e Sintassi • • Gioco • • Interazioni Sociali • • Istruzioni di Gruppo • • Routines • • Capacità nel Generalizzare le Conoscenze + Abilità accademiche Autonomie Abilità motorie

13. Metodo Linguistico-Cognitivo: fasi di intervento Osservazione del bambino • Prove strutturate -Comprensione lessicale: TPL -TFL -TVL - Peabody -Comprensione sintattica: TPL -TVL -Comprensione morfosintattica: Rustioni - Bishop - Trog -Comprensione narrativa: Sequenze temporali semplici - B.U. - C.V. -Produzione fonetico-fonologica: prove di Prassie orali – Ripetizione di sillabe - Fanzago - Rossi - PFLI -Produzione lessicale: TPL -TFL- Differenziazione semantica - Brizzolara

14. AREE DI ASSESSMENT FUNZIONALE Attenzione Imitazione Autonomia personale Tali aree sono estremamente compromesse nel bambino con disturbo autistico e costituiscono la base per l’apprendimento di abilità più complesse di estrema importanza come il linguaggio Comunicazione Abilità sociali Gioco Comportamenti problema

15. E’ autismo? E’ diagnosi precoce?

16. Quale intervento? Individualizzato: assessment, creazione di un curriculum, aggiornamento periodico del curriculum, implementazione di procedure comportamentali adattate alle esigenze del bambino Precoce: rende possibile la sistematizzazione e la riorganizzazione delle esperienze percettive del bambino poichè le strutture encefaliche non hanno assunto una definita specializzazione funzionale e le funzioni mentali sono in fase di attiva maturazione e differenziazione (Guaralnick, 1998; Dawson et al., 2001). Intensivo: per miglioramenti significativi. Esame. Difficoltà strutturali nell’interazione con il mondo, cioè per relazioni spontanee scarse e scarsamente efficaci e parzialmente impedite da compromissioni neurologiche. Gli interventi intensivi risultano necessari per ridurre queste limitazioni. Integrato…..

17. ……INTEGRATO Gli interventi sul bambino hanno alla base lo studio delle funzioni neuropsicologiche fondamentali Lo studio delle funzioni si modella su “ciò che accade” nella riabilitazione Il modello riabilitativo comportamentale ABA e il modello riabilitativo neuropsicologico siintegrano nella presa in carico globale

18. ……INTEGRATO Combinazione di più tecniche nei vari ambienti di vita del bambino: discrete trials, task analysis, activity-based trials, incidental teaching, errorless teaching, ecc. Il grande “contenitore” è l’ABA (Applied Behavior Analysis) ciò che dà struttura e sistematizzazione all’intervento e che permette di controllarne i risultati

19. Dove? Specificità del Disturbo Autistico CENTRO AUTISMO FAMIGLIA AMBIENTE SCUOLA SERVIZI RI-ABILITATIVI

20. Formulazione della diagnosi Stesura del programma d’intervento Rivalutazioni periodiche del processo terapeutico CENTRO AUTISMO NPI ZT3 FANO Supervisioni mensili Formazione degli operatori

21. Analisi Applicata del Comportamento(Applied Behavior Analysis)definizione Quale metodologia? Processo attraverso cui si applicano sistematicamente interventi i cui principi si basano sulla “teoria dell’apprendimento”, per migliorare comportamenti socialmente significativi e dimostrare che gli interventi utilizzati sono responsabili del cambiamento del comportamento selezionato . (Bear, Wolf and Risley, 1968)

22. TECNICHE DI INSEGNAMENTO Prompting Shaping Chaining Rinforzamento differenziale Fading

23. Apprendimento senza errori • L’acquisizione di abilità può avvenire anche senza incorrere in errori. Ciò determina alcuni vantaggi: • Maggiore rapidità nell’acquisizione dell’abilità stessa • Nel caso in cui si verifichi un errore una prima volta, esso tenderà a ricomparire più volte anche nel corso dell’estinzione • La mancanza di rinforzi a cui si va incontro quando vengono estinti gli errori,spesso determina effetti indesiderati sul versante emozionale (es. rabbia).

24. Contingenza a tre termini ANTECEDENTE COMPORTAMENTO CONSEGUENZA ...sempre presente

25. SFUMANDO I PROMPT FISICO L’insegnante guida fisicamente il soggetto IMITATIVO Dimostrazione del comportamento corretto TARDATO Aumento del tempo di latenza tra lo stimolo discriminativo e la risposta dello studente GESTUALE Indicare la risposta corretta AMBIENTALE Modifica dell’ambiente per suscitare la risposta corretta DI TRACCIA Una risposta corretta che precede un’altra risposta lascia una traccia DI POSIZIONE Lo stimolo viene messo in una posizione che faciliti l’emissione della risposta corretta

26. Principi fondamentali del comportamento Gli antecedenti e le conseguenze del comportamento vengono definiti in modo diverso a seconda di come influenzano il comportamento

27. DA DOVE INIZIARE? APPRENDIMENTO STRUTTURATO APPRENDIMENTO NATURALE ED INCIDENTALE • Organizzazione • del tempo • Tipologia degli esercizi APPROCCIO LOGOPEDICO • E’ incentrato su motivazione e attenzione • Si basa sull’utilizzo di occasioni incidentali in cui può essere proposto al bambino un insegnamento

28. NETNatural Environment Training • Il rinforzatore è intrinseco all’attività stessa: R+

29. INSEGNAMENTO INCIDENTALE L’ambiente naturale viene predisposto per “allettare” il bambino a desiderare materiali ed attività. L’insegnante è pronto a promuovere attenzione, richieste e istruzioni quando il bambino inizia ad interagire con i materiali. Il rinforzo alla risposta del bambino è l’attività stessa o l’interazione con l’insegnante.

30. Establishing Operation Variabile che trasforma momentaneamente in rinforzatore un oggetto o un evento altrimenti neutro. Es. La fame può rendere momentaneamente del cibo un efficace rinforzo. Manipolare le EO: dobbiamo ricercare costantemente condizioni all’interno dell’ambiente che aumentano l’efficacia dei rinforzi. In questo modo creiamo opportunità di insegnamento.

31. Insegnamento strutturato • Iniziamo a porre piccole richieste inframezzate da attività ludiche più divertenti. • Compiti più semplici vengono alternati ad attività più complesse, aumentando gradatamente il ritmo del lavoro (fluidità). • Iniziamo un fading del numero di richieste che poniamo al bambino, anche se l’attività ludica continuerà a costituire sempre una parte cospicua del lavoro.

32. Discrete Trial Teaching • Ogni sessione di lavoro comprende Prove Discrete ripetute con inizio ben distinto, un comportamento ed una conseguenza. Istruzione dell’insegnante Comportamento Conseguenza Il bambino batte le mani “Batti le mani” L’insegnante dà al bambino il suo giocattolo preferito

33. L’ABA INCLUDE IL VB(Francesca degli Espinosa, 2008) Applicazione dei principi e delle procedure comportamentali Applicazione dell’analisi del comportamento verbale di Skinner MAND IMITAZIONE NON VERBALE RECETTIVO ACCOPPIAMENTO TACT IMITAZIONE VOCALE INTRAVERBALE • STRATEGIE DI RINFORZO • PROCEDURE FADING/PROMPT • TASK ANALYSIS • DTT • CHAINING • PRESA DATI E ANALISI • ASSESSMENT FUNZIONALE • PIANO DI INTERVENTO COMPORTAMENTALE

34. CHI EMETTE COMPORTAMENTO VERBALE? VB“Comportamento operante rinforzato attraverso la mediazione di un’altra persona/e, indipendente dal modo o forma” Ludovica, 28 anni, è casa da sola, si versa un gran bicchiere di acqua, lo beve tutto d’un fiato e dice: “Proprio quello che ci voleva!” Sara, 15 mesi, indica alla sorellina il biberon vuoto sul tavolo. La sorellina sorridendo lo riempie di acqua e lo consegna a Sara che felice tira grandi sorsate.

35. Development and standardisation of theEarly Behavioural Intervention Curriculum(F.degli Espinosa et al, 2007; Remington et al 2008)

36. COS’E’ IL VB? VERBALE = VOCALE?(G.Miselli, 2009) Verbal Behavior (Skinner, 1957)

37. NECESSARIO PER INSEGNARE • Possesso di tecniche e procedure comportamentali • Comprensione teorica e pratica di come “catturare” e “manipolare” le OM

38. PRIMI PASSI DELL’ INTERVENTO Valutazione dei rinforzi Pairing Lavoro sul mand

39. CURRICULUM INIZIALE • LA COLLABORAZIONE • VERSUS • COMPORTAMENTI PROBLEMA: • Accettazione dei rinforzatori • Pairing • Richiesta • -Scambio con ritardo di consegna • La riconsegna del rinforzatore • Le transizioni • L’accettazione dei NO • Aspettare • Rinforzo continuo rinforzo intermittente

40. CURRICULUM INIZIALEE INTEGRAZIONE LOGOPEDICA • LA COLLABORAZIONE • MAND PURO • ECOICO (gioco vocale) • INTRAVERBALE • ACCOPPIAMENTO • INDICAZIONE • TACT • USO FUNZIONALE • IMITAZIONE CON E SENZA L’OGGETTO

41. PROCEDURE DI TRASFERIMENTI NEL CURRICULUM INIZIALE(N.Scialdone, 2010) Procedure di trasferimento Procedure di trasferimento 4 DALL’IMITARE SENZA /CON L’OGGETTO AL REPERTORIO DELL’ASCOLTATORE 2 • DALL’ACCOPPIAMENTO AL TACT • 1 • DALL’ECOICO • AL MAND • IL NAMING • (vede, sente,dice) • 3 • DAL MAND • AL TACT

42. Insegnamento efficace: • Rappresenta la miglior opportunità per la gestione del comportamento Aumenta le opportunità di socializzazione Previene l’insorgenza di comportamenti problema

43. Le procedure, i programmi e la loro integrazione

44. I VIDEO per capire

45. Profilo del bambino con autismo nel curriculum intermedio(Francesca degli Espinosa, 2007) • ASSENTI comportamenti problema severi • Trasferisce automaticamente nuovi vocaboli in richiesta • Il linguaggio parlato e’ intellegibile nella maggior parte dei casi • Non necessita più delle prove di massa, acquisisce per processo di eliminazione o deduzione (transfer da risposte precedenti)

46. CURRICULUM INTERMEDIOE INTEGRAZIONE LOGOPEDICA I pronomi (metodologia N. Scialdone, 2008) L’imitazione a specchio nella struttura SV (N. Scialdone, 2008) La morfologia libera 2d/3d agire/vedere La frase nucleare e i modificatori La causazione Il tact L’intraverbale Il sociale Il gioco con regole LE RICHIESTE: Richieste per oggetto mancante Richieste per interrompere un’attività Si/No Richieste di attenzione Richieste con aggettivi Richieste con frasi

47. I VIDEOper capire

48. CURRICULUM AVANZATO Le richieste avanzate I commenti La ragnatela intraverbale La logica La soluzione dei problemi La conversazione in base all’ascoltatore

49. I VIDEOper capire

50. Grazie per l’attenzione. Autismo.asurzt3@sanita.marche.it aidan_s@libero.it