Diferencijalna dijagnoza epilepsija Igor N. Petrović

1. Diferencijalna dijagnoza epilepsija Igor N. Petrović

2. Problemi u diferencijalnoj dijagnozi epilepsije -česti imitatori i retki maskirani originali- Tipična situacija u DDg paroksizmalnog događaja Lekar najčešće nije očevidac Neurološki nalaz je uglavnom uredan CT i NMR su često neiformativni U praksi se mnogo češće neepileptični događaj dijagnostikuje kao epileptični, nego što epilepsija ostane nedijagnostikovana ! • Naša “oružja” su: • Zaključivanja na osnovu ciljane anamneze – insistiranje na najsitnijim i važnim detaljima • Dobro poznavanje fenomenologije epileptičkih napada • Dobro poznavanje karakteristika drugih paroksizmalnih događaja

3. Epileptocentrični pristup DDg paroksizmalnih događaja Definicija epileptičkog napada: intermitentna, paroksizmalana, iznenadna, kratkotrajna izmena motorne aktivnosti, senzibiliteta, senzorijuma, ponašanja, emocija, svesti i/ili autonomnih funkcija koja je uzrokovana abnormalnom hipersinhronom elektro-hemijskom hiperaktivnošću grupe neurona Klasična podela neuroloških bolesti: • Akcenat na kliničkim karakteristikama pojedinih paroksizmalnih događaja • U predavanju neće biti prikazan nijedan EEG nalaz • Videćemo samo jedan nalaz MR mozga kod prepoznatljive neurološke bolesti • Genetske analize biće pomenute samo u sklopu sindromske klasifikacije • Doprinos brzoj i početnoj orjentaciji u svakodnevnoj, ambulantnoj kliničkoj praksi Vaskularna Degenerativna Očigledni primeri bolesti kojibar jednom kliničkom karakteristikom oponašaju epilepsiju: TIA, TGA, aura bez glavobolje, provocirane konvulzije, paroksizmalni nevoljni pokreti, tonički spazmi kod MS, sinkopa... Epileptična Genetska Migrenozna Kongenitalna Inflamatorna Infektivna Neoplastična Sistemske bolesti Fenomenologija, trajanje, senkvenca događaja, uduženost simptoma i znakova, kao i provokativni faktori se očigledno razlikuju kod epileptičnog napada i neepileptičnih paroksizmalnih događaja !!!

4. Primer ( pridruženi simptomi i znaci) Višečasovnokonfuznostanjeudruženo sa perseverativnimponašanjem Definicija epileptičkog napada: intermitentna, paroksizmalana, iznenadna, kratkotrajna izmena motorne aktivnosti, senzibiliteta, senzorijuma, ponašanja, emocija, svesti i/ili autonomnih funkcija koja je uzrokovana abnormalnom hipersinhronom elektro-hemijskom hiperaktivnošću grupe neurona Tranzitorna globalna amnezija Izolovani prolazni amnestički sindrom trajanaj od nekoliko minuta do nekoliko sati nakon npr. tuširanja Trajanje, senkvenca događaja, uduženost simptoma i znakova i provokativni faktori se razlikuju kod epileptičnog napada i neepileptičnih paroksizmalnih simptoma !!! Nekonvulzivni epileptički status Dugotrajni poremećaj stanja svesti, ponašanja, pamćenja, pažnje, govora, praćen vegetativnim simptomima i suptilnim motornim manifestacijama

5. Skraćeni spisak mogućih uzroka krize svesti i paroksizmalnih događaja

6. Praktični pristup DDgepileptičkih napada • Čestebolestikojemaloličenaepilepsiju • TIA • Migrena • Paničninapadi • Čestastanjaibolestikojedostaličeepilepsiju • - Sinkopa • PNEN • Komocionekonvulzije • Retkebolestiistanjakojedostaličenaepilepsiju • - Retkeforme TIA • Startlsindromi • Paroksizmalninevoljnipokreti • Ostalo

7. Sinkopa • Definicija: iznenadni, prolazni gubitak svesti praćen gubitkom posturalnog tonusa usled globalne moždane hipoperfuzije • Učestalost: najšeći uzrok poremećaja svesti u opštoj populaciji • 40% ljudi ima bar jednu sinkopu • 1% poseta urgentnim odeljenjima • Mogućnost pogrešne Dg: pored PNEN, konvulzivna sinkopa je najčešći uzrok pogrešno postavljene dijagnoze epilepsije

8. Klinička slika sinkope Stereotipna progresija simptoma i znakovavazovagalna (>20 s) vs kardiogena (<10 s) Emocionalni stres, bol, strah, povišena temperatura, nepomično stajanje, gubitak krvi 120 mmHg 120 mmHg ↓hipotenzija smušenost nema konfuznosti bradikardija bledilo nema ugriza jezika mučnina ukočen pogled preznojavanje zamrznuta mimika Sistolni arterijski pritisak zamagljenje vida midrijaza malaksalost suženje vidnog polja hipotonija gubitak kolornog vida (sivilo) pad na tlo glavobolja potpuni gubitak vida mioklonus zaglušenje 0 20 40 Vreme (s) Premonitorna faza - presinkopa Gubitak svesti Oporavak u horizontalnom položaju Wieling et al. Symptoms and signs of syncope: a review of the link between physiology and clinical clues. Brain 2009; 132 (10):2630-2642.

9. Klinička slika sinkope Ciljana anamneza o karakteristikama događaja

10. Klinička slika sinkope

11. Najčešći razlog dijagnostičke greške Konvulzivna sinkopa • - Multifokalni mioklonus (90%) – 6.6  3. sek (opseg 0.7 do 16 sek) • Drugi pokreti (79%) – okretanje glave, mljackanje • Otvorene oči 76% - (66% kratkotrajna vertikalna verzija naviše) • Prosečno trajanje 12.144 sek ( opseg 4.5 do 22 sek) • Lempert et al., Ann Neurol 1994 Fenomenologija, trajanje, senkvenca događaja, uduženost simptoma i znakova i provokativni faktori se razlikuju kod epileptičnog napada i neepileptičnih paroksizmalnih simptoma !!! Klonizmi Epilepsija Premonitorni znaci Bez svesti Oporavak Sinkopa Premonitorni znaci Bez svesti Oporavak 0 1 2 3 4 5 min

12. Klinički znaci potencijalno maligne sinkope • Ponavljanesinkope • Obično se javljaprifizičkojaktivnosti • Povezana je salupanjemsrca • premonitornisimptomi (nesvestica, zamagljenjevidaitd.) sunajčešćeodsutnizbogbrzogsmanjenjaminutnogvolumenaiizraženeredukcijemoždanogprotoka bez sinkope vazovagalna sinkopa nepoznat uzrok neurološki uzrok srčani uzrok Verovatnoća preživljavanja Praćenje (godine) Soteriades E.S. et al. Incidence and Prognosis of Syncope. N Engl J Med 2002;347:878-885 (Framingham Heart Study from 1971 to 1998).

13. Sažetak o sinkopi Neurogena sinkopa najčešće nije znak urgentne i ozbiljne neurološke bolesti Kardiogena sinkopa je potencijalni znak preteće naprasne srčane smrti Zbog nespecifične kliničke slike etiološki različitih uzroka sinkope, svaku sinkopu treba shvatitikao kardiogenu i tako postupati dok se ne dokaže suprotno • Fokus je na srcu i cirkulaciji • ne na mozgu! • Uzrok je na periferiji • mozak je žrtva a ne uzrok • uraditi EKG • uputiti pacijenta kardiologu

14. Praktični pristup DDgepileptičkih napada • Čestebolestikojemaloličenaepilepsiju • TIA • Migrena • Paničninapadi • Čestastanjaibolestikojedostaličeepilepsiju • - Sinkopa • PNEN • Komocionekonvulzije • Retkebolestiistanjakojedostaličenaepilepsiju • - Retkeforme TIA • Startlsindromi • Paroksizmalninevoljnipokreti • Ostalo

15. Psihogeni neepileptički napadi (PNEN) “Definicija PNEN” – paroksizmalni poremećaj ponašanja, motorike i senzorijuma koji nije praćen ekscesivnom i hipersinhronom aktivnošću grupe neurona Definicija epileptičkog napada: intermitentna, paroksizmalana, iznenadna, kratkotrajna izmena motorne aktivnosti, senzibiliteta, senzorijuma, ponašanja, emocija, svesti i/ili autonomnih funkcija koja je uzrokovana abnormalnom hipersinhronom elektro-hemijskom hiperaktivnošću grupe neurona PNEN- se prikazujutipičnimneurološkimsimptomimakoji • kliničkiličenaepileptičkenapade • nisupraćeniepileptiformnim EEG promenama • posledicasupsihološkogkonflikta Fenomenologija, trajanje, senkvenca događaja, uduženost simptoma i znakova i provokativni faktori se razlikuju kod epileptičnog napada i neepileptičnih paroksizmalnih simptoma !!!

16. Kada posumnjati na PNEN – semiologija događaja Pomenute semiološke i kliničke karakteristike PNEN su od velike koristi u početnoj kliničkoj orjentaciji, formulisanju plana ispitivanja i inicijalne terapije Nijedna od pomenutih karakteristika nije patognomonična za PNEN i sama po sebi ne isključuje epilepsiju PNEN mogu semiološki imitirati bilo koji tip epileptičnog napada

17. Rezime: najvažnije razlike između kliničke slike PNEN i epileptičkog napada • 1. očuvana svest uz mogućnost interakcije i razgovora • 2. modulacija kliničkog ispoljavanja (spontano, na sugestiju ili placebo) • 3. nefiziološke motorne manifestacije koji ne poštuju anatomsku prezentaciju mišića u moždanoj kori • Značaj grupisanje karakteristika • Pravilo “2” • Dva događaja nedeljno • Dva uzastopna normalna EEG nalaza • Nereaktivnost na 2 AEL • Pojednostavljeno kliničko (životno) pravilo („oči ne lažu“) • - ako bolesnik u napadu ima zatvorene oči • - specifičnost 92% • - senzitivnost 64% • ako bolesnik tokom napada pruža otpor na pokušaj da mu se kapci podignu i oči otvore • Radi se o psihogenom neepileptičkom napadu dok se drugačije ne dokaže PNEN Epileptični napad

18. Fenomenologija, trajanje, senkvenca događaja, uduženost simptoma i znakova i provokativni faktori se razlikuju kod epileptičnog napada i neepileptičnih paroksizmalnih simptoma !!! Klonizmi Epilepsija Premonitorni znaci Bez svesti Oporavak Sinkopa Premonitorni znaci Bez svesti Oporavak PNEN Najava Sa ili bez svesti Oporavak 0 1 2 3 4 5 min

19. Kako i koliko sigurno se može postaviti dijagnozu PNEN? • Ako uporedimo semiologiju epileptičnih napada apsolviranu u prethodnim predavanjima jasno je da je sličnost između PNEN i epileptičnih napada mala • Ogromna većina PNEN može da se razlikuje od epileptičkih napada na osnovu detaljne anamneze i iskustva i bez direktne opservacije napada (auto i heteroanamneza) • Manji broj PNEN zahteva video analizu semiologije napada (kamera, smartfon...čime god) • U retkim slučajevima neophodna je simultano beleženje događaja i EEG nalaza (video-EEG telemtrija)

20. Praktični pristup DDgepileptičkih napada • Čestebolestikojemaloličenaepilepsiju • TIA • Migrena • Paničninapadi • Čestastanjaibolestikojedostaličeepilepsiju • - Sinkopa • PNEN • Komocionekonvulzije • Retkebolestiistanjakojedostaličenaepilepsiju • - Retkeforme TIA • Startlsindromi • Paroksizmalninevoljnipokreti • Ostalo

21. Kliničke karakteristike komocionih konvulzija Neposrednemotornemanifestacijekomocionihpovredamozga • Učestalost: kod 30 % komocionihpovredamozga • Javljaju se unutarnekolikosekundi od povrede • Manifestuju se u vidutoničkihikloničkihgrčeva • Spontanoprestajuunutar4minuta • Potpunoporavak je brz, unutarnekolikominuta • Ne zahtevaantiepileptičkuterapiju • Povoljanprognostičkiznak: nijepređenpragreverzibilnosti

22. Praktični pristup DDgepileptičkih napada Česte bolesti koje malo liče na epilepsiju • TIA • Migrena • Panični napadi Česta stanja i bolesti koje dosta liče epilepsiju - Sinkopa • PNEN • Komocione konvulzije Retke bolesti i stanja koje dosta liče na epilepsiju - Retke forme TIA • Startl sindromi • Paroksizmalni nevoljni pokreti • Ostalo

23. TIA kao diferencijalna dijagnoza epileptičkih napada • Ima li uopštemestadilemi ? • AMU – fokalniilateralizovaniispadni (“negativni”) neurološkisimptomi Limb shaking TIA sindrom • Fisher 1962.god • Prolazni tremor rukeudružensakontralateralnomstenozom ACI • Trajanje od 10 do 60 sekundi • Ustojećempoložaju (hemodinamskimehanizamishemije) • Nema “marša”, ne zahvatanogui lice • Lošprognostičkiznak u pogledudefinitivnog AMU, hemoragičketransformacije, epileptičkihnapadaipreživljavanja Knoflach M et al. Prognostic Relevance of Limb Shaking inSymptomatic Carotid Artery Occlusion. CerebrovascDis 2011;32:35–40

24. Praktični pristup DDgepileptičkih napada Česte bolesti koje malo liče na epilepsiju • TIA • Migrena • Panični napadi Česta stanja i bolesti koje dosta liče epilepsiju - Sinkopa • PNEN • Komocione konvulzije Retke bolesti i stanja koje dosta liče na epilepsiju - Retke forme TIA • Startl sindromi • Paroksizmalni nevoljni pokreti • Ostalo

25. Startl , hiperekplexia, “jumping” sindromi Startlrefleks – fiziološkaodbrambenareakcijanaiznenadniineočekivani stimulus kojinaspotencijalno ugrožava Tipičan primer startl reakcije

26. Startl , hiperexplexia, “jumping” sindromi Startlrefleks – fiziološkaodbrambenareakcijanaiznenadniineočekivani stimulus kojinaspotencijalnougrožava - evolutivnirefleks – generalizovanimioklonusmoždanogstabla - neposrednoponavljanjestimulusailiočekivani stimulus dovode do reakcije (habituacija – fiziološkaadaptacija) Patološkistartlodgovor - prenaglašenastartlreakcijakojamožedovesti do padova. Izostanakhabituacije. Svakodnevneneprimerenereakcijenaiznenadnestimuluse. Tipičan primer startl reakcije Patološki startl Primarni Sekundarni Kulturološki sindromi Psihogeni Latah Jumping Frenchmen of mine Hiperekplexia Startl epilepsija Značajna latenca između stimulusa i odgovora Sindrom foramena magnum Lezije moždanog stabla Postanoksični

27. Startl , hiperekplexia, “jumping” sindromi • Hyperekplexia • Počinje u neonatalnomperiodu • Toničkakontrakcija: fleksijarukuitrupa,retrokolis, retrakcijaglave • Potencijalnoopasantokomhranjenja – aspiracija, iznenadnasmrt • Kododraslihtoničkakontrakcijaekstremitetaprilikomsedenjaičestipadoviipovrede • Kododraslih je neurološkinalaznormalan, osimneiscrpljovogrefleksaretrakcijeglave • AD1 subjediniceinhibitornogglicinskog (GLy1) receptora; ligand Cl kanala; odgovoranzahiperpolarizacijuisinaptičkuinhibiciju

28. Startl , hiperekplexia, “jumping” sindromi Patološkistartl – kulturalnisindromi Latah (Malezija), Jumping Frenchman of Mine (Kanada), Myriachit (Sibir) Prviopisneuropsihijatra George Bearda 1878 koji je kodkanadskihdrvoseča u oblasti Mine opisaoneobičnureakcijunaiznenadni stimulus (upozorenjeprilikompadaisečenogdebla) koja se sastojiiz: iznenadnogskoka, pada, eholalije, ehopraksije, koprolalije, trčanja, ponavljanihstereotipnihpokreta...1885 Gilles de la Tourette opisujesličneslučajeve u Francuskojiimenujeihkaokonvulzivnitik.....

29. Paroksizmalne diskinezije (PxDs)

30. Paroksizmalne diskinezije (PxDs) • Kardinalne karakteristike • Heterogena grupa retkih poremećaja koje se karakterišu ponavljanim epizodama nevoljnih pokreta kratkog (ali varijabilnog trajanja). • Između epizoda, neurološki nalaz je normalan • Ne dolazi do poremećaja svesti • Klinička klasifikacija (zasnovana na precipitirajućim faktorima) PxDs kineziogene (nagli pokret) PxDs nekineziogene (kafa,čaj) PxDs induk. naporom (vežbanje, hod, trčanje) Genetske Sporadične (idiopatske) Simptomatske PRRT2 (AD) proline-rich transmembrane protein 2 MR-1 (AD) Myofibrillogenesis regulator 1 SLC2A1 (AD) Glucosetransporter 1

31. PxDs kineziogene (PRRT2) (nagli pokret) PxDs nekineziogene MR-1 , KCNMA1 (kafa, čaj) PxDs induk. naporom SLC2A1 (vežbanje, hod, trčanje) • 10 god (1-40 god) • horeičko-distonične • unilateralno→generalizacija • trajanje < 1 minuta • više desetina ataka na dan • nespecifičnih senzacija u ekstremitetima (aura) – 50% • 25% sindrom infantilnih konvulzija i horeo-atetoze u detinjstvu • 1.6% epilepsija • karbamazepin (do 600 mg) • efikasnost 100% • 25% ne zahteva lečenje • 5 god (1-35 god) • horeičko-distonične • unilateralno→generalizacija • trajanje 5-120 minuta • 1-2 ataka nedeljno • 30 % migrena, • bez epilepsije • klonazepam, diazepam • efikasnost 90% • 30% ne zahteva lečenje • redukcija ataka nakon puberteta • 8.6 god (retko nakon 18 g) • horeičko-distonične • unilateralne Ds • trajanje 5-40 minuta • 1-2 ataka nedeljno • migrena, epilepsija • piramidni znaci • ataksija • ketogena dijeta

32. Klinička klasifikacija i fenotipska ekspresija gena PxDs PxDs kineziogene (nagli pokret) PxDs nekineziogene (kafa,čaj) PxDs induk. naporom (vežbanje, hod, trčanje) Genetske Sporadične (idiopatske) Simptomatske PRRT2 (AD) proline-rich transmembrane protein 2 MR-1 (AD) Myofibrillogenesis regulator 1 SLC2A1 (AD) Glucosetransporter 1 Alelske bolesti FHM, BFIK, ICCA, EA Sindrom GLUT1 deficijencije ~ 50 % ima mutaciju u PPRT2 genu ~ 70% ima mutaciju u MR-1 genu ~ 20% ima mutaciju u SLC2A1 genu

33. Klinička klasifikacija i fenotipska ekspresija gena PxDs PxDs kineziogene (nagli pokret) PxDs nekineziogene (kafa,čaj) PxDs induk. naporom (vežbanje, hod, trčanje) • Genetske • Sporadične (idiopatske) • Simptomatske PxDs • MU/TIA (limb shaking Sy) • Tumori mozga • Encefalitis • Multipla skleroza • IBGC • Meningovaskularni sifilis • Statičke lezije mozga različite etiologije PRRT2 (AD) proline-rich transmembrane protein 2 MR-1 (AD) Myofibrillogenesis regulator 1 SLC2A1 (AD)/DRD Glucosetransporter 1 Alelske bolesti FHM, BFIK, ICCA, EA MR-1 (AD) Myofibrillogenesis regulator 1 Sindrom GLUT1 deficijencije ~ 50 % ima mutaciju u PPRT2 genu ~ 70% ima mutaciju u MR-1 genu ~ 20% ima mutaciju u SLC2A1 genu

34. Paroksizmalne diskinezije (PxDs) PxDs kineziogene (PRRT2) (nagli pokret) PxDs nekineziogene MR-1 , KCNMA1 (kafa, čaj) PxDs induk. naporom SLC2A1 (vežbanje, hod, trčanje)

35. Praktični pristup DDgepileptičkih napada Česte bolesti koje malo liče na epilepsiju • TIA • Migrena • Panični napadi Česta stanja i bolesti koje dosta liče epilepsiju - Sinkopa • PNEN • Komocione konvulzije Retke bolesti i stanja koje dosta liče na epilepsiju - Retke forme TIA • Startl sindromi • Paroksizmalni nevoljni pokreti • Ostalo

36. Neklasifikovani parksizmalni nevoljni pokreti • Sandiferov sindrom • Paroksizmalni ponavljani pokreti vrata u formi tortikolisa koji se ispoljavaju gotovo isključivo tokom ili nakon obroka • Uzrok: hijatus hernija, gastrozoagusni refluks • Reakcija na bol

37. Neklasifikovani parksizmalni nevoljni pokreti • Sandiferov sindrom • Paroksizmalni ponavljani pokreti vrata u formi tortikolisa koji se ispoljavaju gotovo isključivo tokom ili nakon obroka • uzrok: hijatus hernija, gastrozoagusni refluks • Reakcija na bol • Kompenzatorni položaj koji smanjuje refluks i bol • Naučeni obrazac Neurol Sci. 2013 Mar;34(3):405-6 Movement Disorder 2010; 25 (11):1753-1763

38. Neklasifikovana stanja parksizmalnih nevoljnih pokreta “Sunflower” sindrom Ponavljani stereotipni pokreti rukom ispred očiju ponekad praćeni poremećajem stanja svesti ili padovima bez gubitka svesti Gastaut, H. (1951) L’ epilepsiephotogenique, Rev. Prat. (Paris), 1 : 105-109. • Deca sa fotosenzitivnom epilepsijom • Autondukcija napada (absansi, atonički napadi, mioklonički napadi) • Za razliku od uobičajenog izbegvanja fotostimulacije osoba sa fotosenzitivnom epilepsijom ove osobe “žude za suncem” • Opisani i retki adultni slučajevi